Неотложная помощь в гинекологии

1. «Неотложная помощь в гинекологии»

Подготовила: Сухенко М.М.
преподаватель высшей квалификационной категории,
преподаватель акушерства и гинекологии

2.

Заболевания ЖПО, при которых наблюдается клиника
«острого живота» в зависимости от причины и патогенеза могут
быть разделены на следующие основные группы:
• острые кровотечения из внутренних половых органов:
внематочная беременность, апоплексия яичника.
• внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых
органах: перекрут ножки опухоли.
• маточные кровотечения: на фоне неполного выкидыша, при
подслизистой фибромиоме матки, шеечной беременности,
злокачественных новообразованиях шейки и тела матки.
• острые воспалительные заболевания внутренних половых
органов: аднексит, параметрит, метроэндометрит.
• хирургические заболевания с симптомокомплексом «острого
живота».
• травмы женских половых органов
• разрыв гнойного образования: пиосальпинкса, пиовара.

3. Внематочная беременность

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка
имплантируется (внедряется) и развивается не в полости матки, а
вне ее, называется внематочной (эктопической).
В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают:
• трубную,
• яичниковую,
• брюшную беременность,
• другие формы внематочной беременности:
шеечная,
перешеечная,
в рудиментарном роге матке,
межсвязочная,
брыжеечная,
комбинированная,
неуточненная.

4.

5.

Самой частой формой является трубная беременность, которая
подразделяется на:
• ампуллярную,
• истмическую,
• интерстициальную

6. Трубная беременность

А. Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной
беременности. Поскольку ампула маточной трубы — самая широкая ее часть,
плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных
размеров. Беременность обычно прерывается на 12-й неделе. Обычно
происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание происходит по типу
трубного аборта. Трубный аборт может стать причиной других видов
внематочной беременности — брюшной, яичниковой или фимбриальной.
Б. Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев
трубной беременности. Беременность заканчивается разрывом маточной
трубы. Поскольку перешеек маточной трубы — самая узкая ее часть, разрыв
происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную
полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки,
плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может
продолжать развиваться.
В. Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев
трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия
интерстициальная беременность может развиваться до 4 мес. Прерывание
сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к
смерти. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.

7. Яичниковая беременность наступает, если сперматозоид попал в яичник и оплодотворил еще не вышедшую оттуда яйцеклетку, либо

оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к поверхности яичника.
Вероятность такой беременности менее 1 %. Она может
продолжаться довольно долго и закончиться разрывом яичника со
всеми
вытекающими
отсюда
последствиями.
Шеечная беременность обусловлена прикреплением плодного яйца
в шейке матки или области перешейка. Так как ткани в этом месте
содержат большое количество кровеносных сосудов и узлов,
шеечная беременность чревата большой кровопотерей. Исход
зависит
от
срока
обнаружения.
Иногда, чтобы спасти жизнь женщине, приходится удалять матку.
.

8. Брюшная беременность может появиться в двух случаях: первичный выход в брюшную полость яйцеклетки после оплодотворения, или же

вторичное попадание туда плодного яйца после трубного
аборта.
Если брюшная внематочная беременность прогрессирует, то
внутренние органы, находящиеся «по соседству» с ней
травмируются,
ткани
разрушаются.
Однако известны реальные случаи, когда женщинам удавалось
выносить жизнеспособного ребенка, появившегося на свет путем
очень сложных и опасных операций оперативного родоразрешения.

9. Причины внематочной беременности:

• воспалительные заболевания внутренних половых органов,
• образование спаек, что приводит к сращению маточной трубы
с соседними органами, ее смещению и перегибам,
• ЗППП (хламидийная инфекция, микоплазмы, уреаплазмы и
другие патогенные микробы),
• нарушение гормональной функции яичников,
• врожденными изменениями формы маточных труб (слишком
длинные и извитые),
• искусственные аборты в анамнезе,
• эндометриоз маточных труб,
• хирургические вмешательства на маточных трубах,
• ВМС,
• беременности, полученные путем ЭКО…

10.

Течение болезни и клинические проявления
В течение болезни выделяют две стадии:
• прогрессирующую внематочную беременность,
• прервавшуюся внематочную беременность:
по типу разрыва трубы,
по типу трубного аборта

11. Клиника:

После имплантации плодного яйца в организме женщины
начинаются изменения, характерные для нормальной маточной
беременности.
Но маточная труба не может создать плоду благоприятных
условий для роста и развития, поэтому в пределах 4-7 недель
происходит прерывание внематочной беременности.
Прерывание трубной беременности обычно происходит, как
разрыв трубы или по типу трубного аборта.

12.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно
распознается на основание следующих данных.
• Острое начало на фоне полного благополучия, которому у
некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных
месячных от одного дня до нескольких недель.
• Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота
справа или слева.
• Живот при пальпации болезненный, симптом Щеткина –
Блюмберга положителен (слабоположителен).
• Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и
потерей сознания, иногда жидким стулом.
• Общее состояние женщины прогрессивно ухудшается вплоть до
развития тяжелого шока, по причине внутреннего кровотечения.
• АД падает, пульс слабый частый, бледность кожных покровов
и слизистых оболочек.

13.

При
влагалищном
исследовании:
• «симптом
плавающей
матки»
матка
незначительно
увеличена,
мягковатая, более подвижная,
чем обычно,
• «крик Дугласа» - резкая
болезненность
при
пальпации
заднего
влагалищного свода,
• при попытке смещения
шейки
матки
кпереди
возникает резкая боль.

14.

Трубная беременность, прерывающаяся по типу трубного
выкидыша, имеет нечеткую картину.
Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без
острых клинических проявлений.

15.

Наиболее информативными и современными методами
диагностики внематочной беременности являются следующие:
• Жалобы пациентки,
• Данные анамнеза,
• Определение в крови или в моче гормона беременности
хориального гонадотропина (ХГ) ,
• Ультразвуковое исследование (лучше трансвагинально),
• Лапароскопия,
• Кульдоскопия,
• Пункция брюшной полости через задний свод влагалища,
• Гистологическое исследование эндометрия (наличие децидуальной
ткани без ворсин хориона),
• ОАК.

16.

Удаленная маточная труба при трубной
беременности

17.

Удаленная маточная труба при тубной
беременности с эмбрионом

18.

Удаленная маточная труба при тубной
беременности с эмбрионом

19.

Трубная беременность слева

20.

Заблуждения о внематочной беременности
Применение гормональных контрацептивов повышает риск
развития
внематочной
беременности!
Все гормональные контрацептивы снижают риск возникновения
внематочной беременности, предотвращая овуляцию и/или
зачатие. Среди пользователей гормональных контрацептивов
вероятность наступления внематочной беременности самая
низкая:
0,005
на
1000
женщин.
Бывает внематочная беременность после удаления матки
Действительно, это самый редкий вариант внематочной
беременности. Имплантация эмбриона в маточной трубе
происходит незадолго до операции, либо в любые сроки после
операции в том случае, если брюшная полость имеет сообщение
с
культей
шейки
матки
или
влагалищем.

21.

Бывает самопроизвольное выздоровление при внематочной
беременности
Крайне редко внематочная беременность прекращает развиваться, а
плодное яйцо постепенно рассасывается, или происходит трубный
аборт – то есть плодное яйцо «выбрасывается» в полость матки. В
таких случаях хирургическое лечение, как правило, не требуется.
Но т.к. в случае внематочной беременности невозможно
спрогнозировать вариант ее течения, в связи с высоким риском
развития внутрибрюшного кровотечения, а также высокой угрозы
для жизни, всегда необходимо хирургическое лечение в экстренном
порядке.
Наличие менструаций 100% свидетельствует об отсутствии
внематочной
беременности
Достаточно часто у больных с внематочной беременностью в дни
менструаций появляются кровянистые выделения из половых путей.
Это не менструация, как таковая, а реакция эндометрия на наличие
беременности в маточной трубе. Этот факт, как правило,
дезинформирует больных и приводит к тому, что визит к гинекологу
бывает
отсрочен.

22.

Тест на беременность может помочь установить диагноз
внематочной беременности по яркости цвета индикатора
Дело в том, что тест на беременность регистрирует наличие в
организме женщины хорионического гонадотропина, то есть
гормона, который вырабатывается только во время беременности.
Он появляется как при маточной, так и при внематочной
беременности, правда, при внематочной беременности его
концентрации
и
прирост
достоверно
ниже.
Отрицательный тест на беременность также не исключает наличие
внематочной беременности, поскольку содержание хорионического
гонадотропина может быть очень низким и не регистрироваться
примитивными
домашними
тестами!!

23. Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (АЯ) – это кровоизлияние в паренхиму
яичника, что сопровождается кровотечением в брюшную
полость.
Кровотечение может возникнуть из разорвавшихся сосудов
яичника, из разрыва яичниковой гематомы или кисты яичника.
Причины апоплексии четко не установлены. Разрыв яичника
возникает вследствие:
• застойной гиперемии,
• варикозного расширения или склерозирования сосудов,
• склеротических изменений в строме.
• изменения сосудов и ткани яичника являются результатом
предшествующего ВЗ придатков или аппендицита.
• немаловажная
роль
принадлежит
нарушениям
нейровегетативной и эндокринной систем.

24.

Предовуляторный фолликул

25.

Провоцирующими
факторами могут быть:
• травма живота,
• бурный половой акт,
• поднятие тяжести,
• неосторожные оперативные
вмешательства и медицинские
осмотры;
• механическое
сдавление
сосудов опухолями таза ,
• верховая езда и т.п.

26. Клиника:

• Заболевание чаще развивается внезапно, среди полного
здоровья.
• Появляются резкие боли внизу живота или в одной из
подвздошных областей, отдающие в ногу или в задний проход, в
крестец или ногу.
• Если кровотечение в брюшную полость массивное, то
развиваются симптомы вторичной анемии: кожа и слизистые
оболочки становятся бледными, пульс частый, АД падает.
• Возможен шок с потерей сознания.
• Температура тела нормальная.

27. Виды апоплексии яичника

В зависимости от выраженности тех или иных
симптомов, апоплексию яичников разделяют на
следующие формы:
• Болевая (псевдоаппендикулярная). Наиболее
ярким признаком является сильная боль,
сопровождающаяся тошнотой, из-за чего часто
эту форму апоплексии яичника принимают за
приступ аппендицита;

28.

• Геморрагическая (анемическая). Ведущими симптомами
апоплексии яичника в этой форме являются признаки
внутреннего
кровотечения:
бледность,
слабость,
головокружение, вплоть до обмороков;
• Смешанная, сочетающая в себе симптомы апоплексии яичника
обеих предыдущих форм.

29.

Диагностика:
• Тщательно собранный анамнез
• Жалобы
• Учитывают начало заболевания,
• Пальпация живота болезненна, симптомы раздражения
брюшины. Боль при пальпации сильнее выражена в нижней части
живота. Нередко приступ болей сопровождается тошнотой и рвотой.
• При перкуссии живота может определяться свободная жидкость
в брюшной полости (кровь).
• При осмотре НПО признаков беременности не обнаруживается:
• Бимануальное исследование.
Матка не увеличена, придатки – с одной стороны – в норме, на
стороне заболевания яичник болезненный, увеличенный, нередко
кистозноизмененный.
Смещение шейки и всей матки вызывает резкую боль.
•При сильном кровотечении отмечается нависание и болезненность
влагалищных сводов.

30.

Дополнительные методы исследования:
УЗИ,
лапароскопия,
кульдоскопия,
пункция через задний свод влагалища,
ОАК, группа крови, резус-фактор.

31. Перекрут ножки опухоли    

Перекрут ножки опухоли
Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение,
развивающегося в результате заворота или перегиба
анатомических структур, образующих подвижную ножку
овариального образования.

32. Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника (до 20% всех опухолей яичников). Но может перекрутиться и ножка любой

опухоли половых
органов, например, субсерозного фиброматозного узла матки.
Причины перекрута опухолей не всегда ясны. Они чаще возникают
у многорожавших женщин с дряблой брюшной стенкой, большим
объемом брюшной полости.
Способствующими факторами могут быть:
• травма живота,
• резкие движения,
• танцы (внезапная остановка вращательного движения туловища),
• гимнастические упражнения,
• физическое напряжение,
• беременность и послеродовый период,
• бурная перистальтика кишечника.

33.

Клиника:
Если перекрут происходит медленно, то вначале
ток крови по тонкостенным венозным сосудам, что
венозному застою.
Опухоль увеличивается в размерах, в ней
кровоизлияния, может даже наступить разрыв
кровотечением в брюшную полость. Цвет опухоли
темно-вишневым, а затем коричневым.
нарушается
приводит к
возникают
опухоли с
становится
При более значительном перекручивании ножки опухоли кровь
перестает поступать и по артериальным сосудам. Опухоль лишается
питания и в ней начинаются процессы омертвления.
Это может привести к гнилостному разложению опухоли,
перитониту и смерти больной (если своевременно не будет оказана
необходимая помощь).

34.

Перекрут опухоли левого яичника

35.

При полном перекруте ножки опухоли определяются симптомы
«острого живота».
• Заболевание начинается внезапно, возникают резкие боли внизу
живота. Возможна иррадиация болей в ногу и поясницу.
• Напряжение передней брюшной стенки, положительный
симптом Щеткина – Блюмберга.
• Появляется тошнота, рвота, парез кишечника, задержка стула,
газы отходят плохо, реже - понос.
• Больная беспокойна, на лице – холодный липкий пот, отмечается
бледность кожных покровов и слизистых.
• Температура тела в начале заболевания может быть нормальной,
затем становится субфебрильной, до повышенной.
• Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и
приведенными к животу нижними конечностями.
• Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается
некроз опухолевого узла,
• Спустя 4-6 часов может развиться перитонит.

36.

Больные с перекрутом подлежат срочной госпитализации и
оперативному вмешательству.
Диагностика:
Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного
анамнеза и жалоб. Учитывают начало заболевания, данные
объективного обследования, а также влагалищного обследования.
Промедление в тактике может привести к некрозу опухоли,
инфицированию, возникновению спечного процесса, сращению ее с
соседними органами, ограниченному перитониту. В некоторых
случаях промедление способствует развитию разлитого перитонита.
(что в дальнейшем осложнит объем операции).
Дополнительные методы исследования:
• УЗИ,
• лапароскопия,
• кульдоскопия,
• ОАК, группа крови, резус-фактор.

37.

Следите за своим здоровьем и будьте здоровы!