Вирусные и протозойные диарейные инфекции

1. БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ВИРУСНЫЕ И ПРОТОЗОЙНЫЕ
ДИАРЕЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Минск, 2017

2.

3. 9 групп вирусов

ротавирусы,
калицивирусы,
астровирусы,
коронавирусы,
аденовирусы,
энтеровирусы,
• цитомегаловирусы,
• Норфолк и родственные ему вирусы (Гавайи,
Сноу Монтейн, Монтгомери Каунти, Таунтон,
Амулри, Саппоро, Отофуке),
• прочие мелкие круглые вирусы (Дичлинг,
Кокл, Уоллэн).

4.

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Большая часть спорадических случаев
заболевания и эпидемических вспышек
регистрируется в холодное время года
(декабрь-февраль).

6. ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИИ

• В настоящее время наибольшее внимание
уделяют диарее, вызванной :
• ротавирусами
• вирусом Норфолк (Norwalk)
• аденовирусами, астровирусами и т.д.

7.

• Ротавирусы являются самой частой
причиной острой инфекционной диареи у
детей раннего возраста, но могут вызывать
развитие заболевания и у взрослых.

8.

Структура ротавируса
Сердцевина (белок + РНК)
3 белковых оболочки
5 групп вирусов АВСДЕ
Ротавирус у фекалиях (электронная
микроскопия)
В 1973 р. австралийские ученые
R.F. Bishop, E.P. Devidson
(в срезах биоптатов
двенадцатипалой кишки
обнаружили ротавирус)

9.

в зависимости от
“пускового” механизма и патогенеза развития диареи
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Осмотический
тип диареи:
дисахаридная
недостаточность;
бродильный процесс;
дегидратация за счёт
нарушения всасывания
воды и электролитов
Ротавирусы пенетрируют и
розмножаются в энтероцитах.
Инфецированные клетки
десквамируются и удаляются
Секреторный
тип диареи:
гиперсекреция воды и
электролитов з а счёт
продукции патогенами
энтеротоскина
Инвазивный
тип диареи:
восспалительный
процесс в любом
отделе ЖКТ и
эндотоксикоз
Эшерихии фиксируются на
слизистой и секретируют
токсин, который проникает в
энтероцит, стимулируя
секрецию
Инвазивные бактерии
(сальмонеллы, шигеллы,
кампилобактер) пенетрируют
в клетки, вызывая
деструкцию слизистой

10.

Патогенез ротавирусной инфекции (РВИ)
вторичная дисахаридазная недостаточность,
главным образом лактазная, которая приводит
к накоплению нерасщепленных углеводов и
повышению осмотического давления в
просвете кишечника. Как результат этого
возникает нарушение реабсорбции воды и
электролитов с развитием диарейного
синдрома;
снижение количества секреторного
иммуноглобулина А и ингибитора трипсина,
которые обеспечивают защиту кишечника от
ротавируса, других патогенных и условнопатогенных возбудителей;
уменьшение количества щелочной фосфатазы,
которая обеспечивает пристеночное
пищеварение и улучшает обменные процессы
в стенке кишечника;
развитие эндогенной интоксикации за счет
всасывания недорасщепленных продуктов из
просвета кишечника, которые имеют
токсическое действие.

11.

• Попадая в просвет тонкой кишки,
микроорганизмы вызывают клеточную
инфильтрацию собственной пластинки и
повреждение эпителиоцитов, приводя к развитию
ротавирусного энтерита.
• Инфекция передается фекально-оральным
путем, через сырую воду, зараженные продукты
питания.
• Заболеваемость значительно возрастает в
зимнее время года.

12.

• Инкубационный период составляет 24-72 ч.
Основными клинические симптомы диарея, рвота, лихорадка. Стул до 4-15 раз
в сутки, водянистый
• Нередко встречаются сопутствующие
поражения верхних дыхательных путей,
причем в ряде случаев они предшествуют
появлению желудочно-кишечных
расстройств

13.

• Диагноз подтверждается при обнаружении
вируса в кале методом электронной
микроскопии, проведении реакции
связывания комплемента, латексной
агглютинации и радиоиммунных тестов.
• Лечение ротавирусного энтерита
симптоматическое и сводится к коррекции
водно-электролитных нарушений.

14.

Т О П И Ч Е С К И Й
Д И А Г Н О З
„ Г А С Т Р И Т ” - поражение желудка, что сопровождается болью и
ощущением тяжести в эпигастрии, тошнотой и повторной рвотой на
фоне умеренной лихорадки и симптомов интоксикации
„ Э Н Т Е Р И Т ” - поражение тонкого отдела кишечника, что
сопровождается постоянными или периодическими болями в животе
Стул жидкий, массивный, водянистый, нередко пенистый с
непереваренными комочками пищи, желтого или желто- зеленого
цвета с кислым запахом и небольшим количеством прозрачной
слизи
„ Э Н Т Е Р О К О Л И Т ” - одновременное поражение тонкой и
толстой кишки
Стул массивный, жидкий с примесями мутной
слизи, зелени и крови (стул типа „болотной тины”)

15. Диарея, вызванная вирусом Норфолк

• Вирус Норфолк назван так по имени города в
США (штат Огайо), в одной из школ которого в
1968 г. у учащихся была зарегистрирована
вспышка острой инфекционной диареи.
• Энтеропатогенных бактерий при этом выявить не
удалось,и было высказано предположение о
возможной связи развития заболевания с
вирусом.
• В 1972 г. вирус был идентифицирован и отнесен
к группе парвовирусоподобных или маленьких
круглых вирусов (small round viruses).

16. Клинические проявления диареи, вызванной вирусом Норфолк, отличаются от таковых при диарее, обусловленной ротавирусной

инфекцией
• Если при ротавирусном энтерите ведущим
клиническим симптомом оказываются
поносы, то при Норфолк-вирусной
инфекции на передний план выступают
тошнота и рвота (более 90% случаев)
• диарея развивается лишь у 40%
пациентов. Частота стула не превышает 48 раз в сутки.

17.

• Течение заболевания благоприятное, через
48-72 ч наступает выздоровление.
• Лечения обычно не требуется.

18. ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

• энтеровирусная инфекция развивается поразному и проявляется разными
симптомами: у кого-то она может протекать
почти незаметно или вызывать только
симптомы похожие на обычную простуду
(летний грипп), а у кого-то она может
развиваться очень тяжело.

19. ЭНТЕРОВИРУСНАЯ инфекция

энтеровирусная инфекция - острые заболевания желудочно-кишечного тракта,
вызываемые энтеровирусами.
известно более 60 видов возбудителей энтеровирусной инфекции.
4 группы в зависимости от серотипа. Наиболее часто энтеровирусная инфекция
провоцируется деятельностью вирусов Коксаки и ECHO.
основные пути заражения: воздушно-капельный, водный, пищевой, контактнобытовой.
Вирусы отличаются крайне высокой устойчивостью к действию агрессивных
факторов внешней среды. Они могут долгое время сохраняться во влажной
почве и воде, попадая затем в организм человека через городской водопровод
или зараженные продукты питания.
В начале 2008 года в Китае была зафиксирована масштабная энтеровирусная
инфекция у детей. Ее вызвал вирус EV71, который не проявлял себя в течение
последних нескольких десятилетий. Он проникает в организм через слизистую
оболочку пищеварительного тракта или верхние дыхательные пути, а затем
разносится по остальным органам через кровеносную систему, поражая, в числе
прочего, легкие и мозг. Энтеровирусная инфекция была выявлена более чем у
15000 детей, 20 из них погибли. Этот факт лишний раз напоминает нам о том, что
при диагнозе энтеровирусная инфекция лечение должно проводиться
незамедлительно и носить комплексный характер.

20. КЛИНИКА

Первыми и единственными симптомами энтеровирусной инфекции могут быть:
температура от 38,5 до 40 С, которая сохраняется в теченПервыми и
единственными симптомами энтеровирусной инфекции могут быть:
температура от 38,5 до 40 С, которая сохраняется в течение нескольких дней
сильная слабость и озноб;
боли в мышцах и суставах;
чуть позже (но не обязательно) могут появиться:
боли в горле (ангина).
тошнота и рвота;
боли в животе;
понос.
сильная слабость и озноб;
боли в мышцах и суставах;
чуть позже (но не обязательно) могут появиться:
боли в горле (герп-ангина).
тошнота и рвота;
боли в животе;
понос.

21. Сыпь при энтеровирусной инфекции

22. Герп-ангина

23. Другие агенты вирусных диарей

• Так называемые оппортунистические
вирусные инфекции (цитомегаловирус,
вирус простого герпеса и др.) способны
выступать этиологическим фактором
инфекционной диареи лишь у
иммунокомпрометированных лиц

24.

ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Амебиаз
(шифр по МКБ10 - A06.0-9)
протозойное антропонозное
заболевание, проявляющееся язвенным
поражением толстой кишки, а также
развитием абсцессов печени и других
органов.

25.

Амебиаз
Болезнь, вызываемая патогенными штаммами Entamoeba
histolytica, имеет широкое распространение в мире, преимущественно в странах тропического и субтропического
климата.
Около 480 млн. людей в мире являются носителями Е.histolytica, у 48 млн. из них развивается колит и внекишечные
абсцессы и у 40 тыс. - 100 тыс. заболевших наступает
летальный исход.
Миграция, ухудшение экономического положения ряда
развивающихся стран, низкий уровень санитарии способствуют распространению амебиаза и соответственно повышению уровня заболеваемости.

26.

Амебиаз
В связи с увеличивающимся притоком мигрантов из южных
регионов стран ближнего и дальнего зарубежья,
увеличением въездного туризма, а также значительным
увеличением зарубежного туризма, в том числе в страны
жаркого климата, увеличивается вероятность
возникновения амебиаза среди граждан Беларуси.

27. Факторы риска

90% инфицированных лиц имеет неинвазивный амебиаз
Лечение глюкокортикостероидами
Преклонный возраст
Беременность
ВИЧ-инфекция
Голодание
Алкоголизм

28.

Амебиаз
ЭТИОЛОГИЯ
возбудитель - Entamoeba histolytica
род
Entamoeba
семейство Entamoebidae
класс Rhizopoda
тип Protozoa

29.

Амебиаз
Этиология
Возбудитель Entamoeba histolytica
может существовать в трех формах:
1. Большая вегетативная форма
(тканевая форма, эритрофаг, гематофаг) имеет в диаметре 20-30
мкм, а при активном движении вытягивается и достигает длины до
60-80 мкм.
Эта форма способна фагоцитировать эритроциты. Число их доходит
до 20 и более в одной амебе.
Встречается только у больных
людей.
Entamoeba histolytica (большая
вегетативная форма)

30. Entamoeba histolytica Trophozoites

31.

32.

Амебиаз
Этиология
2. Просветная форма (мелкая
вегетативная форма, свободная,
нетканевая, предцистная) имеет в
диаметре 15-20 мкм. Эритроцитов не
фагоцитирует, обнаруживается у
носителей амеб.
3. Стадия цисты представляет
собой образование диаметром 7-18
мкм, имеет от 1 до 4 ядер, устойчива
во внешней среде. Зрелая циста,
способная вызывать инфицирование, имеет 4 ядра.
Entamoeba histolytica (циста)

33. Entamoeba histolytica Cysts

Uninucleate cyst
Binucleate cyst

34.

Entamoeba histolytica

35.

36.

Амебиаз
Заражение происходит при попадании зрелых цист в пищеварительный тракт человека.
После эксцистирования в нижнем отделе тонкой или верхнем
отделе толстой кишки образуются просветные формы амеб,
которые размножаются в проксимальном отделе толстой
кишки.
Дальнейшее превращение просветной формы происходит
двумя путями:
1. носительство амеб,
2. просветная форма превращается в патогенную тканевую
форму.

37.

38.

Амебиаз
Патогенез
Проникновение в ткани и расплавление их связаны с наличием
у амебы особых веществ — цитолизинов и протеолитических
ферментов.
Большое значение в патогенезе амебиаза принадлежит дисбактериозу кишечника. Имеет значение характер питания и
состояние макроорганизма.
Размножение амеб в ткани стенки кишечника, ведет к формированию абсцессов в подслизистой оболочке и прорыву их в
просвет кишки с образованием язв слизистой оболочки.
Поражения отмечаются на всем протяжении толстой кишки, но
преимущественно локализуются в области слепой и
восходящей.

39.

Патогенез амебиаза

40.

Амебиаз
Патогенез
Гематогенным путем дизентерийная амеба из кишечника
может проникнуть в печень и другие органы и вызвать там
образование абсцессов.
Размеры абсцессов варьируют в широких пределах и могут
достигать в диаметре 20 см и более.
Микроабсцессы печени нередко трактуются как проявления
так называемого амебного гепатита. В таких случаях говорят
о внекишечных осложнениях амебиаза.

41.

42.

Цикл
развития
Entamoeba
histolytica

43. Эпидемиология

Источник инфекции - человек
Механизм передачи – фекальнооральный
Факторы передачи – вода питьевая,
сырые овощи и фрукты, предметы
обихода.
Путь передачи – водный, алиментарный, контактно-бытовой
Заразная стадия развития возбудителя
– цисты. Вегетативные формы во
внешней среде неустойчивы, эпидемиологического значения не имеют.

44.

Клиника амебиаза
Кишечный амебиаз
- острый кишечный амебиаз
- молниеносный амебный колит
- затяжной кишечный амебиаз
Внекишечный амебиаз
- абсцесс печени
- плевролегочный амебиаз
- амебный перикардит
- церебральный амебиаз
- кожный

45.

Clinical Spectrum of Amoebiasis

46.

Клиника амебиаза
Клинические варианты течения кишечного
амебиаза
1. Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) обычно проявляется в виде одной диареи.
Реже развивается синдром амебной дизентерии: острое
начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий
стул с кровью и слизью.
Высокая лихорадка и другие системные проявления, как
правило не наблюдаются.
У детей младшего возраста обычно отмечается лихорадка,
рвота, дегидратация.

47.

Amoebic colitis
Entamoeba histolytica rectitis,
with spread to the perianal skin.
Entamoeba histolytica colitis.
Notice the typical skipping
lesions.

48.

49.

Клиника амебиаза
Клинические варианты течения кишечного
амебиаза
2. Молниеносный амебный колит (фульминантный колит).
Тяжело протекающая некротизирующая форма кишечного
амебиаза, характеризующаяся токсическим синдромом,
тотальными глубокими повреждениями слизистой кишечника,
кровотечениями, перфорацией, перитонитом.
Чаще отмечается у беременных женщин и женщин в
послеродовом периоде. Может развиться после назначения
кортикостероидов.
Показатель летальности достигает 70%.

50.

Клиника амебиаза
Клинические варианты течения кишечного
амебиаза
3. Затяжной кишечный амебиаз (первично хронический
амебиаз, постдизентерийный колит).
Характерно нарушение моторики кишечника, разжиженный
стул, запоры (в 50% случаев) или поносы чередующиеся с
запорами, боли в нижней половине живота, тошнота,
слабость, плохой аппетит.
В ряде случаев хронический кишечный амебиаз является
следствием перенесенной амебной дизентерии.

51.

ОСТРЫЙ
КИШЕЧНЫЙ
АМЕБИАЗ

52.

53.

54.

ВНЕКИШЕЧНЫЙ
АМЕБИАЗ

55.

Внекишечный амебиаз
Патологические изменения могут развиться
практически во всех органах, однако чаще
всего поражается печень.
1. Абсцесс печени
Единичные или множественные абсцессы образуются чаще
в правой доле печени.
Абсцесс состоит из трех зон:
• центральной - зона некроза, содержащая жидкие некротические массы с примесью крови, обычно стерильную (бактериальная инфекция присоединяется в 2-3% случаев);
• средней, состоящей из стромы,
• наружной зоны, содержащей трофозоиты амеб и фибрин.

56.

Внекишечный амебиаз
Для клиники амебного абсцесса печени характерно:
• лихорадка с ознобом и обильным потоотделением
в ночное время;
• увеличение размеров печени и боль в области
проекции печени,
• умеренный лейкоцитоз.
• При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что является
плохим прогностическим признаком.
• При вовлечении в процесс диафрагмы выявляется высокое стояние
ее купола, ограничение подвижности.
В 10-20% случаев отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с
возможным последующим прорывом его с перитонитом и поражением
органов грудной клетки.

57.

Больной с амебным абсцессом печени
Пальпация увеличенной
печени вызывает резкую
болевую реакцию.

58.

59.

60.

61.

Амебный абсцесс печени
Хирургическое лечение
Показания к аспирации (или чрескожному дренированию)
абсцесса печени:
• размеры > 5 см;
• локализации в левой доле или высоко в правой доле
печени;
• сильная боль в животе и напряжение передней брюшной стенки;
• угроза разрыва абсцесса;
• отсутствие эффекта от химиотерапии в течение 48 ч.

62.

ДРЕНИРОВАНИЕ
АБСЦЕССА
ПЕЧЕНИ

63.

64.

65.

66.

Внекишечный амебиаз
2. Плевролегочный амебиаз
Является следствием прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже за счет гематогенного распространения амеб.
Проявляется развитием эмпиемы плевры, абсцессами в легких
и печеночно-бронхиальной фистулой. Характерна боль в грудной клетке, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, лейкоцитоз.
3. Амебный перикардит
Обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой
доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде
сердца и летальному исходу.

67.

Внекишечный амебиаз
4. Церебральный амебиаз
Форма гематогенного происхождения. Абсцессы могут быть единичные и множественные; находятся в любом участке мозга, но
чаще в левом полушарии. Обычно острое начало и молниеносное течение с летальным исходом.
5. Кожный амебиаз
Встречается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы
обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы. У гомосексуалистов возможны
в области половых органов.

68.

Осложнения кишечного амебиаза
1. ПЕРФОРАЦИЯ КИШЕЧНИКА, чаще в области слепой кишки, реже в
ректосигмоидальном участке, которая может вести к перитониту и абсцессу
брюшной полости.
2. АМЕБНЫЙ АППЕНДИЦИТ
3. МАССИВНОЕ КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ за счет эрозии крупной
артерии язвой.
4. АМЕБОМА - опухолевидное разрастание в стенке толстого кишечника,
преимущественно в восходящей, слепой и прямой кишках. Состоит из
фибробластов, коллагена и клеточных элементов. Содержит относительно
небольшое число амеб.
5. АМЕБНАЯ СТРИКТУРА КИШЕЧНИКА - образуется грануляционной тканью.
Стриктуры обычно единичные и расположены в области слепой или
сигмовидной кишки, содержат трофозоиты амеб; часто бессимптомны;
иногда способствуют развитию запоров и частичной кишечной
непроходимости.

69.

Осложнения амебиаза

70.

71.

72. Амебиаз у ВИЧ-инфицированных

• В Копенгагене (Дания) при обследовании 470
пациентов, обратившихся в
специализированную клинику для больных
СПИДом, амебы вида «гистолитика» были
обнаружены в фекалиях в 15% случаев, «коли»
— в 26%, «гартмани» — в 14%, «бетшли» — в
9%. Среди этих людей было 136 больных ВИЧинфекцией и СПИДом.
• В Австралии у больных ВИЧ-инфекцией и
СПИДом обнаруживали амебы в 3,6 раза чаще,
чем у других пациентов.

73. Лабораторная и инструментальная диагностика амебиаза

Кишечный амебиаз
– Микроскопическое исследование фекалий (выявление трофозоитов и
цист). Выявление только цист не является подтверждением
инвазивного амебиаза.
– Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Исследуемый материал –
фекалии.
– Колоноскопия, ректороманоскопия с биопсией пораженных участков
кишки (выявление амеб или опухоли толстой кишки)
Внекишечный амебиаз
– Рентгенография, ультрасонография, компьютерная томография.
– Пункция абсцесса и исследование аспирата на наличие паразита
– Иммунологические тесты с целью выявления специфических антител
(применяется для диагностики кишечного и внекишечного амебиаза)

74.

ЛЕЧЕНИЕ АМЕБИАЗА
Препарат
РЕЖИМ ДОЗИРОВАИЯ
Кишечный амебиаз
Внекишечный амебиаз
Нитроимидазолы
Метронидазол
Орнидазол
Секнидазол
30 мг/кг/сут реr os в 3 приема в
течение 8-10 дней
30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней
30 мг/кг каждые 24 ч в течение 5-10 дней
30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней
30 мг/кг каждые 24 ч в течение 5-10 дней
Альтернативные
Эметин.
Дегидроэметин
1 мг/кг/сут (эметин - не более 60
мг/сут, Дегидроэметин - не более 90
мг/сут)
1 мг/кг/сут (эметин -не более 60 мг/сут,
дегидроэметин - не более 90 мг/сут)
0,6 г/сут (основания) в течение 2 дней,
далее 0.3 г/сут в течение 2-3 нед
Хлорохин
Просветные амебициды (неинвазивный амебиаз, носительство)
Этофамид
Паромомицин
Дилоксанидаза
фуроат
20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 5-7 дней
25-30 мг/кг/сут в теч. 7-10 дн.
0,5 г каждые 6-8 ч в течение 10 дней

75. Терапия диареи, вызванной простейшими

• Entamoeba histolytica, Giardia lamblia –
метронидазол
• Cryptosporidium spp. – паромомицин
(мономицин)
• Cyclospora spp., Isospora spp. – котримоксазол
• Microsporidium spp. – терапия не разработана

76.

Спасибо за внимание