Аускультация сердца

1. Аускультация сердца

Выполнила гр.2610

2. Точки аускультации

Первая точка — верхушка сердца, на уровне V
межреберья (точка выслушивания митрального клапана и
левого атриовентрикулярного отверстия)
вторая точка — II межреберье у правого края грудины
(точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
третья точка — II межреберье у левого края грудины
(точка выслушивания клапана легочной артерии и ее
устья;
четвертая точка — основание мечевидного отростка
(точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого
атриовентрикулярного отверстия).
пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому
краю грудины (дополнительная точка выслушивания
митрального клапана, соответствующая его
анатомической проекции);
шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у
левого края грудины (дополнительная точка
выслушивания аортального клапана).

3. Нормы

Виды тонов сердца
Характеристика тонов:
1. Постоянные тоны – I и II тоны.
- Ясные;
2. Непостоянные тоны – III, IV тоны. - Ритмичные;
В первой точке аускультации со 2 – 3
го мес. жизни I тон сильнее II;
Продолжительность систолы между I
и II короче, нежели
продолжительность между II тоном и
последующим I тоном;
I тон более продолжительный, чем II,
и ниже по тональности;
Во второй и третьей точке
аускультации в течении 1 –го года
жизни I тон сильнее II.
На 3-ем году жизни II тон
преобладает над I на протяжении
всей жизни.
Со 2 – го года жизни до 12 лет
отмечается усиление II тона над
легочной артерией.

4.

Брадикардия –
урежение частоты сердечных сокращений
У новорожденного брадикардией считается ритм меньше 100 в минуту в
течение десяти секунд.
У детей дошкольного возраста — менее 70-80.
С шести лет и старше — меньше 60 ударов в минуту.

5. Причины синусовой брадикардии:

• Физиологические: у спортсменов, у здоровых
недоношенных детей (транзиторно)
• Патология ССС: ревматизм, ВСД по
ваготоническому типу
• Патология эндокринной системы: гипотиреоз
• Инфекционные заболевания (вирусный гепатит,
грипп, брюшной тиф, менингит)
• Прием ЛС (дигоксин, обзидан)

6. Тахикардия- увеличение частоты сердечных сокращений

Тахикардияувеличение частоты сердечных
сокращений

7. Причины

• Патологии ССС (артериальная гипертензия, острая и
хроническая сердечная недостаточность, миокардиты,
кардиомиопатии, кардиосклероз, инфекционный
эндокардит и др.)
• Неврогенные факторы (психозы, неврозы,
нейроциркуляторная дистония)
• Эндокринные нарушения (тиреотоксикоз,
феохромацитома)
• Инфекцилнно-воспалительные заболевания
(пневмонии, ангины, туберкулез, сепсис и др.)
• Приём некоторых медикаментов (адреналин, атропин,
эуфиллин)
• Анемии
• Физическая нагрузка

8.

Аритмия –
это нарушение работы сердца, выражающееся в изменении частоты и
последовательности сокращений его отделов.
Причины:
Сердечные (кардиальные):
Врожденные или приобретенные пороки сердца;
Миокардиты, васкулиты, ревматизм и прочие заболевания сердца;
Травмы, опухоли, инфекции;
Во время проведения ангиографии или зондирования;
Связано с неправильным развитием сердца и проводящей системы.
Экстракардиальные (внесердечные)
Недоношенные дети;
Связаны с нарушениями нервной и эндокринной системы.
Смешанные аритмии
Высокая температура окружающей среды;
Серьезные физические нагрузки или эмоциональные волнения

9.

Аускультативная картина аритмий сердца на примере
экстрасистолии и желудочковой тахикардии.
Экстрасистолия:
Пароксизмальная тахикардия:

10.

Причины пороков сердца
Тип порока
Причины
Митральный
стеноз
Антифосфолипидный синором, СКВ, ревматоидный артрит,
осложнение карциноидного синдрома, мукополисахаридоз, амилоидоз;
Инфекционный эндокардит
Митральная
недостаточность
Аортальный
стеноз
Миксоматозная дегенерация
Синдром Марфана, синдром Элерса – Данло
Инфекционный эндокардит
СКВ, склеродермия
Дегенеративный кальциноз митрального кольца
Дилатация митрального кольца (при дилатации левого желудочка)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Паравальвулярная фистула
Амилоидоз
Дегенеративный кальциноз
Атеросклероз
Болезнь Педжета, почечная недостаточность
Инфекционный эндокардит

11.

Аортальная
недостаточность
Стеноз
трехстворчатого
клапана
Инфекционный эндокардит
Травма
СКВ, ревматоидный и псориатический артрит, анкилозирующий
спондилит, болезнь Бехчета, синдром Рейтера, НЯК, синдром
Такаясу
Аневризмы аорты
Проявление карциноидного синдрома
Инфекционный эндокардит
Карциноидный синдром
Дисфункция папиллярных мышц
Недостаточность Травма
трехстворчатового Синдром Марфана
клапана
Ревматоидный артрит
Радиационное и лекарственное (анорексигенные средства)
поражения

12. Недостаточность митрального клапана

Аускультация
• ослабление I тона, часто выслушивается
у верхушки III тон, акцент и
расщепление II тона над легочной
артерией.
• систолический шум на верхушке
мягкий, дующий или грубый с
музыкальным оттенком в зависимости
от выраженности клапанного дефекта,
проводится в подмышечную впадину
или на основание сердца. Шум
наиболее громкий при средней степени
митральной недостаточности, менее
интенсивный — при незначительной
или очень выраженной.
• В положении на левом
боку на фазе выдоха шум
выслушивается лучше

13.

1.
2.
3.
4.
Клиническая картина
В стадии компенсации больные не предъявляют жалоб и
способны выполнять значительную физическую нагрузку.
При снижении сократительной функции левого желудочка
и развитии легочной гипертонии появляются одышка и
сердцебиение при физической нагрузке. По мере
нарастания легочной гипертонии возможны приступы
сердечной астмы. У части больных в этой стадии
появляется кашель, сухой или с отделением небольшого
количества слизистой мокроты (иногда с примесью
крови).
При развитии правожелудочковой недостаточности
появляются боли и тяжесть в области правого подреберья,
отеки ног.
Пальпация: Смещение верхушечного толчка влево, толчок
разлитой, усиленный.
5. Перкуссия: увеличение границы относительной
тупости сердца влево ( ЛЖ) и вверх (ЛП).

14.

Стеноз митрального клапана
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- диастолический шум на
верхушке сердца ( лучше
выслушивается в положении на
левом боку)
- громкий хлопающий I тон на
верхушке сердца
- усиление II тона над легочной
артерией

15.

КЛИНИКА
- одышка, усиливающаяся
при нагрузке
- усиленная пульсация
правого желудочка
- Приступы удушья
(особенно по ночам) в
горизонтальном положени

16. Недостаточность аортального клапана

17.

Изменения гемодинамики:
Неполное смыкание створок аортального
клапана во время диастолы приводит к
регургитации части крови из аорты в левый
желудочек. В это же время в левый желудочек
поступает кровь из левого предсердия, что
приводит к увеличению диастолического
наполнения кровью левого желудочка и
развитием компенсаторной дилатации. При
значительном расширении ЛЖ развивается
относительная недостаточность митрального
клапана(“митрализация”аортального порока).
Во время систолы дилатированный ЛЖ
выбрасывает в аорту увеличенную массу
крови. В результате развивается
выраженная гипертрофия ЛЖ.
Систолическое АД повышается из-за
значительного увеличения ударного объема
левого желудочка, а диастолическое АД падает
в результате быстрого регургитации крови в
ЛЖ.

18. Аускультация

Ослабление или исчезновение II тона над аортой из-за неполного смыкания
створок клапана, в отдельных случаях (при сифилитическом поражении аорты)
характеризуется усилением (“звенящим)”IIтоном.
Ослабление I тона на верхушке сердца из-за замедленного сокращения резко
дилатированного ЛЖ.
Появление патологического III тона на верхушке из-за колебания стенок ЛЖ при
одновременном поступлении крови из аорты и ЛП.
Диастолический шум регургитации над аортой во II межреберье справа от
грудины, проводящийся в точку Боткина и к верхушке сердца. Шум начинаясь сразу
послеIIтона, шум постепенно ослабевает к концу диастолы.
Функциональный диастолический шум Флинта, который нередко выслушивается
на верхушке сердца в результате сдавления передней створки митрального клапана
волной регургитирующей в аорте крови, что приводит к относительному
митральному стенозу.
При аускультации крупных артерий (бедренной и др.) без сдавления их стетоскопом
выслушивается двойной тон Траубе, при сдавлении артерии выслушивается двойной
систоло-дистолический шум Виноградова-Дюрозье.
•Пульс при аортальной недостаточности скорый, высокий,
большой и быстрый (скачущий).
•Артериальное давление характеризуется повышением
систолического и снижением диастолического АД.

19. Клиника

• усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”),
височных, плечевых, лучевых и др.
• симптом Мюссе– ритмичное покачивание головы вперед и
назад в соответствии с фазами сердечного цикла,
• симптом Мюллера – пульсация мягкого неба и небных
миндалин,
• симптом Ландольфи – пульсация зрачков (систолическое
сужение и диастолическое расширение),
• симптом Квинке–“псевдокапиллярный пульс” – переменное
покраснение и побледнение ногтевого ложа у основания корня
при интенсивном надавливании на его верхушку или изменение
интенсивности окраски пятна на лбу при трении кожи. Симптом
Квинке связан с пульсацией мелких артериол, которые в норме
не пульсируют.

20.

21.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Сужение устья аорты (Stenosis ostii aortae)
Характер шума- грубый,
интенсивный систолический
шум.
Точки аускультации - точка
Боткина или второе межреберье
справа от грудины.
Шум проводится в яремную и
надключичную ямки, сонные
артерии, лучше справа, чем
слева, отчетливее
выслушивается в
горизонтальном положении
больного на фазе выдоха.
Ослабление II тона
во 2 –ой точке
аускультации.

22. Компенсаторное удлинение систолы левого желудочка. увеличение давления в полости левого желудочка

Клиника
• Усталость после физических упражнений или
напряжения;
• Обморок при физической нагрузке или
напряжении;
• Боль, сжатие, давление, или стеснение в груди, как
правило, возникающее от напряжения;
• Ощущение быстрого или нерегулярного
сердцебиения;
• Одышка;
• Головокружение от напряжения.
Аномальный сердечный ритм (аритмию);
• Внезапную смерть, не имеющую симптомов.
• Отставание в физическом и нервно-психическом
развитии.
Гемодинамика
Компенсаторное удлинение систолы
левого желудочка.
увеличение давления в полости
левого желудочка
Развитие выраженной
гипертрофии левого желудочка
Ослабление сократительной способности
левого желудочка, увеличение его
полости. Увеличивается КДД.
Повышенное давление из ЛП ретроградно
передается на легочные вены. Развивается ЛГ.
Дистрофия миокарда. Развитие
застойных явлений по большому
кругу кровообращения.

23. ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО (ТРИКУСПИДАЛЬНОГО) КЛАПАНА

Причинами развития органической
трехстворчатой недостаточности являются:
1) ревматизм;
2) затяжной септический эндокардит;
3) травматическое повреждение клапана,
представляющее казуистику;
4) врожденный порок в изолированном
виде не встречается (трехстворчатая
недостаточность
комбинируется
с
дистопией клапана в полость правого
желудочка, иногда имеется дефект
межпредсердной перегородки — болезнь
Эбштейна).

24. Аускультация сердца при недостаточности трехстворчатого клапана

• Систолический шум, наиболее четко
выслушиваемого
у основания
мечевидного отростка
• Иногда
этот
шум
лучше
выслушивается в пятом межреберье
• Систолический шум усиливается на
высоте вдоха (симптом Риверо —
Корвалло)
• Систолический шум обычно слабо
интенсивен.
• Первый тон обычно ослаблен.

25.

Патогенез и изменения гемодинамики. Неполное смыкание створок
трехстворчатого клапана вызывает во время систолы правого желудочка
обратный ток крови из его полости в правое предсердие Тяжесть
трехстворчатой недостаточности определяется величиной обратного тока
крови (регургитацией). Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых
вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие, вызывая его
дилатацию. В период систолы предсердий увеличенная масса крови
поступает в правый желудочек, который расширяется еще больше.

26.

27.

Открытый артериальный проток
Систолодиастолический
шум (шум мельничного
колеса, «машинный
шум»)

28. Открытый артериальный проток

• Артериальная кровь из аорты
повторно проходит через малый
круг кровообращения
• Увеличенная преднагрузка на
левый желудочек, которому
приходится, помимо крови,
необходимой для системного
кровообращения, перекачивать
дополнительный объем,
сбрасываемый через ОАП
• Развитие прогрессирующей
необратимой вторичной
легочной гипертензии создает
увеличенную постнагрузку на
правый желудочек

29. Открытый артериальный проток

Факторы риска
Преждевременные роды
Недоношенность
Семейный анамнез
Наличие других ВПС
Инфекционные и соматические
заболевания беременной
• Курение во время беременности
Клиника
• У детей раннего возраста при
крике (либо натуживании)
может появиться цианоз,
отчетливее выраженный на
нижней половине туловища,
особенно на нижних
конечностях
• Одышка (возникает при
физической нагрузке)
• Повышенная слабость,
утомляемость
• Бледность кожи
• Частые пневмонии

30. При аускультации определяется грубый пансистолический (занимающий всю систолу) шум с эпицентром в 3-4 межреберье по левому краю

ДМЖП
ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
ГРУБЫЙ ПАНСИСТОЛИЧЕСКИЙ
(ЗАНИМАЮЩИЙ ВСЮ СИСТОЛУ) ШУМ С
ЭПИЦЕНТРОМ В 3-4 МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО
ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.

31.

• Осмотр. Наблюдается бледность кожных покровов,
отставание в физическом развитии, нередко асимметрия
грудной клетки за счет выбухания левой ее половины
(сердечный горб).
• Пальпация. Нередко пальпируется приподнимающий
толчок в верхушечной области; в 3-4 межреберье слева от
грудины пальпируется систолическое дрожание.
• Аускультация. Определяются грубый систолический шум с
эпицентром в 3-4 межреберье по левому краю грудины.
При наличии легочной гипертензии – акцент II тона над
легочной артерией, а так же у ряда больных определяется
диастолический шум, связанный с относительной
недостаточностью клапана легочной артерии,
пансистолический шум трикуспидальной недостаточности.

32. Тетрада Фалло

Тетрада Фалло состоит из
четырех компонентов:
стеноз легочной артерии
большой ДМЖП
смещение аорты к ПЖ
(декстропозиция менее 50%)
гипертрофия ПЖ
Клиническая картина:
- одышка
- синюшность губ и кончиков
пальцев
- больные садятся на «корточки»
(увеличивается сопротивление в
БКК)

33.

Аускультативно:
• по левому краю грудины во втором межреберье
выслушивается грубый систолический шум,
обусловленный током крови через стеноз.
• II тон на легочной артерии ослаблен, I тон усилен.

34. ЭКГ при Тетраде Фалло

отклонение ЭОС вправо,
гипертрофия миокарда ПЖ (!).
Отношение зубцов R/S более 1
в грудных отведениях.
У 16–20% больных НБПНПГ.
Признаки перегрузки правого
предсердия.
Высокий зубец Р во II, III, в V1.
В 12% случаев - признаки
комбинированной гипертрофии
желудочков сердца

35.

Коарктация аортыврожденное сужение или
полный перерыв аорты в области
перешейки ее дуги, иногда в
грудной или брюшной части.
Аускультативно:
- систолический шум на
основании сердца или сзади в
межлопаточной области слева
(проекция перешейка аорты)
- II тон усилен в местах
проекции легочной артерии и
аорты

36.

Существуют 3 варианта:
1. Изолированная коарктация
2. Сочетанная с ОАП (постдуктальная,
предуктальная)
3. В сочетании с другими ВПС
Важный признак- разный по силе пульс на
верхних и нижних конечностях,
артериальное давление на руках
повышено, а на ногах- понижено.
Гемодинамика:
При коарктации аорты имеется
систолическая перегрузка
левого желудочка.