Аускультация сердца: тоны и шумы

1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии Аускультация сердца: тоны и шумы

V семестр
Лекция № 5

2.

• Тоны сердца, или сердечные тоны, это звуковые явления, возникающие
во время деятельности сердца.
• У здорового человека
выслушиваются 2 тона:
I тон, возникающий во время систолы, систолический,
II тон, возникающий во время
диастолы, - диастолический.

3. Механизм возникновения I тона и его основные компоненты

1 – фаза асинхронного
сокращения желудочков;
2 – фаза изоволюметрического
сокращения желудочков;
М – мышечный компонент;
К – клапанный компонент
(основной);
С – сосудистый компонент;
I, II, III и IV – тоны сердца.
Четвертый компонент –
предсердный – связан с
сокращением предсердий, с
него и начинается I тон, т.к.
систола предсердий
предшествует систоле
желудочков.

4. Механизм возникновения I тона и его основные компоненты

Б – мышечный и клапанный компоненты, В – сосудистый
компонент:
2 – фаза изоволюметрического сокращения желудочков; 3 – колебания
атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 – колебания начальных отделов
магистральных сосудов; 6 – сокращение желудочков (мышечный
компонент).

5. Механизм возникновения II тона и его основные компоненты

1 – протодиастолический
период;
А – аортальный компонент;
Р – пульмональный компонент;
К – колебания полулунных
клапанов;
С – колебания сосудистой
стенки;
I, II, III и IV – тоны сердца

6. Механизм возникновения II тона и его основные компоненты

А – аортальный компонент;
Р – пульмональный компонент;
I, II, III и IV – тоны сердца

7. Основные правила аускультации сердца

1.
2.
3.
При аускультации сердца необходимо
соблюдать тишину, помещение должно быть
теплым.
Аускультация
сердца
проводится
в
горизонтальном и вертикальном положении
больного, а при необходимости и после
физической нагрузки.
Аускультация сердца проводится как при
спокойном поверхностном дыхании, так и
при задержке дыхания после максимального
выдоха.

8. Порядок аускультации клапанов сердца

1.
2.
3.
4.
5.
В
области
верхушки
сердца
лучше
выслушиваются звуковые явления, связанные
с деятельностью митрального клапана.
Во II межреберье справа от грудины – звуки,
проводящиеся с аортального клапана.
Во II межреберье слева от грудины – звуки,
проводящиеся с клапана легочной артерии.
У основания мечевидного отростка, а также
слева и справа от него лучше определяются
звуковые
явления,
связанные
с
деятельностью трехстворчатого клапана.
Точка Боткина-Эрба – в месте прикрепления
III-IV
ребра
к
грудине
слева
–
дополнительная точка выслушивания звуков,
проводящихся с аортального клапана.

9. 1 – верхушка сердца; 2 и 3 - II межреберье; 4 – основание мечевидного отростка; 5 – точка Боткина-Эрба; А – аортальный клапан;

1 – верхушка сердца; 2 и 3 - II
основание мечевидного отростка; 5
Эрба; А – аортальный клапан; М –
трехстворчатый; Р – клапан легочной
межреберье; 4 –
– точка Боткинамитральный; Т –
артерии

10. Внимание !

Звуковые явления,
связанные с
деятельностью
митрального клапана,
лучше выслушивать в
положении больного на
левом боку, а
аортального клапана – в
вертикальном и
несколько наклоненном
вперед положении с
поднятыми вверх руками.

11. Изменения тонов сердца

1. Изменение громкости (звучности)
основных тонов (I и II).
2. Расщепление (раздвоение) основных
тонов.
3. Появление дополнительных тонов
сердца - III и IV тонов, тона открытия
митрального клапана,
дополнительного систолического
тона (щелчка) и так называемого
перикард-тона.

12. Причины ослабления I тона

1. Негерметичное смыкание АВ- клапанов.
2. Резкое замедление сокращения
желудочка и подъема внутри
желудочкового давления при
уменьшении сократительной способности
миокарда.
3. Значительное замедление сокращения
гипертрофированного желудочка
(например, при стенозе устья аорты).
4. Необычное положение створок АВклапанов непосредственно перед
началом фазы изоволюметрического
сокращения (например, при АВблокаде).

13. Основные причины ослабления I тона

А - негерметичное смыкание АВ-клапанов; Б –
замедление изоволюметрического сокращения желудочков
при снижении сократительной способности миокарда; В замедление сокращения гипертрофированного желудочка;
1 – кривые подъема внутрижелудочкового давления в норме; 2 – при СН и
гипертрофии миокарда; 3 – длительность фазы изоволюметрического
сокращения в норме; 4 – при СН и гипертрофии миокарда.

14. Причины усиления I тона

1. Увеличение скорости (но не силы)
изоволюметрического сокращения
желудочков (например, при
тахикардии, тиреотоксикозе и др.).

15.

• Усиление первого
тиреотоксикозе:
тона
при
тахикардии
и
1 – уплотнение митрального клапана и увеличение
частоты его колебаний; 2 – увеличение скорости
подъема давления в ЛЖ; кривые подъема давления
в ЛЖ в норме (3) и при митральном стенозе (4); 5 и
6 – соответствующая продолжительность фазы
изоволюметрического сокращения ЛЖ.

16. Причины усиления I тона

2. Уплотнение структур сердца,
участвующих в колебательных
движениях и образовании I тона
(например, при митральном
стенозе).

17.

• Усиление
стенозе:
первого
тона
при
митральном
1 – уплотнение митрального клапана и увеличение
частоты его колебаний; 2 – увеличение скорости
подъема давления в ЛЖ; кривые подъема давления
в ЛЖ в норме (3) и при митральном стенозе (4); 5
и 6 – соответствующая продолжительность фазы
изоволюметрического сокращения ЛЖ.

18. Причины ослабления II тона

1. Негерметичное смыкание
полулунных клапанов аорты и
легочной артерии.
2. Уменьшение скорости закрытия
полулунных клапанов при: СН,
сопровождающейся снижением
скорости расслабления желудочков
и снижении АД.
3. Сращение и уменьшение
подвижности створок полулунных
клапанов, например, при
клапанном стенозе устья аорты.

19.

А
негерметичное
смыкание
полулунных
клапанов; Б - уменьшение скорости закрытия
полулунных клапанов при СН; В – то же самое
при
снижении
АД.
Показаны
кривые
изменения
внутрижелудочкового
давления,
а
также
длительность
фазы
изоволюметрического расслабления желудочков в норме (1,3) и при СН
(2,4). 5 – снижение АД в аорте.

20.

Ослабление II тона при клапанном
стенозе устья аорты: а,б - положение створок
аортального клапана в конце фазы изгнания; в во время диастолы желудочка. Общая амплитуда
закрытия аортального клапана резко уменьшена.
1 - сращение створок аортального клапана.

21. Причины усиления (акцента) II тона

1. Повышение АД различного генеза.
2. Уплотнение створок аортального
клапана и стенок аорты
(например, при атеросклерозе,
сифилитическом аортите и др.).

22. Причины усиления (акцента) II тона на аорте

А - Повышение АД различного генеза.
Б - Уплотнение створок аортального клапана и
стенок аорты (например, при атеросклерозе,
сифилитическом аортите и др.).

23. Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии

1 - повышение давления в легочной артерии.
2 - компенсаторная гипертрофия миокарда ЛЖ.
Наблюдается при митральном стенозе,
легочном сердце, левожелудочковой СН и т.д.

24.

25. Расщепление тонов сердца

Основной причиной расщепления I
тона является несинхронное закрытие
и колебания митрального и
трикуспидального клапанов. Это
может наблюдаться как у здорового
человека, так и при патологии
(например, при блокаде правой ножки
пучка Гиса).

26. Внимание !

Физиологическое расщепление I тона
отличается от патологического
значительным непостоянством: во время
глубокого вдоха расщепление
становится особенно хорошо заметным,
во время выдоха оно уменьшается или
совсем исчезает.
Патологическое расщепление I тона
более выражено (более 0,06с) и, как
правило, хорошо выслушивается и на
вдохе и на выдохе.

27. Расщепление тонов сердца

Основной причиной расщепления II тона
является увеличение продолжительности
изгнания крови правым желудочком и (или)
уменьшение времени изгнания крови левым
желудочком. Это явление также может
наблюдаться как у здорового человека, так и
при патологии (например, при повышении
давления в легочной артерии и выраженной
гипертрофии правого желудочка).

28. Внимание !

Физиологическое расщепление II
тона отличается от
патологического значительным
непостоянством: оно появляется в
начале вдоха.
Патологическое расщепление II
тона постоянно и хорошо
выслушивается и на вдохе и на
выдохе.

29. Дополнительные тоны сердца: III тон

III тон возникает в конце фазы быстрого наполнения
желудочков через 0,16-0,20 с после II тона.
III тон обусловлен гидравлическим ударом о стенку
желудочка порции крови, перемещающейся под
действием градиента давлений из предсердия в
желудочек.
У здорового человека физиологический III тон очень
тихий, слабый, низкочастотный, с трудом
выслушивается даже в положении пациента на левом
боку.

30.

Основные причины возникновения
III тона: физиологического (а) и
патологического (б).
1 - поражение миокарда ЛЖ, ведущее к снижению
скорости расслабления; 2 - увеличение объема
предсердия.

31. Дополнительные тоны сердца: IV тон

IV тон возникает во время активной систолы
предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном.
IV тон обусловлен гидравлическим ударом порции
крови из предсердия о верхний фронт крови,
наполнившей желудочек во время предшествующих
фаз.
У здорового человека физиологический IV тон тон
очень тихий, слабый, низкочастотный, редко
выслушивается, преимущественно у детей и
подростков.

32. Внимание !

Патологический IV тон, или
пресистолический ритм галопа,
обусловлен значительным увеличением
диастолической ригидности сердечной
мышцы у больных с выраженной
гипертрофией миокарда, постинфарктным
кардиосклерозом, ишемией или некрозом
сердечной мышцы, что затрудняет
диастолическое наполнение желудочка и
ведет к росту давления в предсердии и
силе его сокращения.

33.

Основные причины возникновения IV тона:
физиологического (а) и патологического (б).
1 - повышение конечно-диастолического давления в
желудочке.

34. А - протодиастолический ритм галопа; Б - пресистолический ритм галопа.

Апротодиастолический
ритм галопа;
Б - пресистолический
ритм галопа.

35. Внимание !

Суммационный ритм галопа - это трехчленный ритм
желудочка, когда в результате резкого укорочения
фазы медленного наполнения на фоне тахикардии
патологические III и IV тоны сердца сливаются в
один дополнительный тон.
Суммационный ритм галопа наблюдается при
снижении сократимости миокарда желудочков у
больных с СН, ОИМ, выраженной тахикардией.

36.

37. Внимание !

Систолический галоп - трехчленный
ритм, возникающий при появлении в
период систолы желудочков (между I и
II тонами) дополнительного короткого
тона или систолического щелчка.

38.

Механизм возникновения
дополнительного
систолического тона при
уплотнении аорты:
1 - уплотненная стенка аорты,
2 - систолический тон,
3 - систола желудочков.

39.

Механизм возникновения
дополнительного
систолического тона при
пролапсе митрального
клапана:
1 - папиллярные мышцы,
2
3
4
5
-
хорды,
створка митрального клапана;
систола желудочков;
мезосистолический тон.

40. Внимание !

41. Тон открытия митрального клапана

Появляется исключительно при стенозе
левого АВ-отверстия в момент открытия
створок митрального клапана.
Лучше выслушивается на верхушке сердца
или слева от грудины в IV-V межреберьях и
отделен от II тона коротким интервалом фазой изоволюметрического расслабления
желудочков.

42.

1 - сращение створок
митрального клапана;
2 - удар порции крови о
сросшиеся створки;
3 - турбулентный ток
крови в период
быстрого наполнения
желудочков;
4 - тон открытия
митрального клапана.

43. Внимание !

Тон открытия митрального клапана вместе с
хлопающим I тоном и акцентированным на
легочной артерии II тоном образуют
мелодию митрального стеноза, получившую
название «ритм перепела».

44. ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы сердца - это звуки,
возникающие при турбулентном
движении крови.
Турбулентность крови зависит от
диаметра клапанного отверстия или
просвета сосуда, скорости кровотока
(линейной или объемной) и вязкости
крови.

45.

Механизм образования
шумов:
А - ламинарное движение
крови в норме;
турбулентный ток крови
при сужении (Б),
расширении (В) просвета
сосуда или появлении
другой преграды на пути
кровотока (Г).

46. Классификация шумов

1. Внутрисердечные:
- функциональные (шумы
относительной недостаточности
клапанов или стеноза клапанных
отверстий; динамические и
анемические);
- органические (связанные с поражением
клапанов, дефектами МЖП, МПП и др.
пороками).
2. Внесердечные: шум трения перикарда,
стенозы сосудов, аневризмы сосудов.

47.

48. Внимание!

При описании любого шума следует
дать его характеристику:
Отношение шума к фазам сердечной
деятельности (систолический,
диастолический и т.д.);
Область максимального выслушивания;
Проведение шума;
Тембр и громкость шума;
Форму шума.

49.

Отношение шума
к систоле или
диастоле
Наверху показано общепринятое
деление систолы (1-3) и
диастолы (4-6) на отдельные
временные отрезки, в
соответствии с которыми
получают свое название шумы:
1 - протосистолический;
2 - мезосистолический;
3 - поздний систолический;
4 - протодиастолический;
5 - мезодиастолический;
6 - пресистолический.
А - шумы отсутствуют

50.

51. Классификация шумов

1. По тембру: мягкие, дующие, грубые,
скребущие, пилящие, музыкальные.
2. По продолжительности: короткие и
длинные шумы.
3. По громкости: тихие и громкие.
4. По интенсивности: нарастающий шум,
убывающий шум.

52.

53.

54. Органические шумы (примеры)

55. Систолический шум при недостаточности митрального клапана

56. Диастолический шум при стенозе левого АВ-отверстия

57. Систолический шум при стенозе устья аорты

58. Диастолический шум при недостаточности клапана аорты

59. Систолический шум при недостаточности трикуспидального клапана

60. Функциональные шумы

1.
2.
3.
Динамические шумы - в их основе лежит
значительное увеличение скорости кровотока
при отсутствии каких-либо органических
заболеваний сердца (при тиреотоксикозе,
лихорадке и др.);
Анемические шумы - обусловлены
уменьшением вязкости крови и некоторым
ускорением кровотока у больных с анемиями;
Шумы относительной недостаточности
клапанов или относительного сужения
клапанных отверстий - обусловлены
разнообразными нарушениями функции
клапанного аппарата, в т.ч. и органического
генеза.

61. Внимание!

Динамические и анемические
функциональные шумы возникают
при отсутствии каких-либо
органических заболеваний сердца и
поэтому получили название
«невинных шумов»

62. Особенности «невинных шумов»

Все невинные шумы - систолические;
непостоянные, изменяются при изменении
положения тела и при дыхании;
Непродолжительные, короткие;
Не проводятся далеко от места максимального
выслушивания;
Не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные;
Не сопровождаются резкой гипертрофией
миокарда, дилатацией полостей и др.
признаками органического поражения сердца.

63. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий: причины

1. Расширение фиброзного кольца
атриовентрикулярных клапанов.
2. Нарушение функции клапанного аппарата
(хорд, сосочковых мышц и др.).
3. Гемодинамические смещения створок
клапанов, а также расширение аорты или
легочной артерии и некоторые др. причины
(шум Грэхема-Стилла, шум Флинта, шум
Кумбса, функциональный систолический
шум относительного стеноза устья аорты).

64. Функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном

легочной
гипертензией (шум
Грэхема-Стилла)

65. Функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого АВ-отверстия при органической недостаточности клапана аорты

Функциональный
пресистолический
шум относительного
стеноза левого АВотверстия при
органической
недостаточности
клапана аорты (шум
Флинта)

66. Функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого АВ-отверстия при органической недостаточности митрального

Функциональный
мезодиастолический
шум относительного
стеноза левого АВотверстия при
органической
недостаточности
митрального клапана
(шум Кумбса)

67. Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности аортального клапана

68. Внесердечные шумы

69. Шум трения перикарда (1)

Возникает в тех случаях, когда
поверхность листков перикарда
становится шероховатой;
Звуковые явления напоминают хруст
снега, шелест бумаги, скрежет,
царапанье;
Наблюдается при различных
перикардитах (фибринозном,
уремическом, асептическом на фоне
ОИМ и др.).

70. Шум трения перикарда (2)

Отличительные признаки:
Чаще выслушивается на ограниченном
участке, обычно в зоне абсолютной
тупости сердца, и никуда не проводится;
Усиливается при надавливании
стетофонендоскопом на переднюю
грудную клетку;
Является очень непостоянным звуковым
феноменом;
Выслушивается в обе фазы сердечной
деятельности.

71. Плевроперикардиальный шум

- возникает при воспалении плевры,
непосредственно прилегающей к
сердцу, вследствие трения листков
плевры друг о друга синхронно с
сердечными сокращениями.

72. Плевроперикардиальный шум

Отличительные признаки:
Чаще выслушивается по левому краю
относительной тупости сердца;
Усиливается на высоте глубокого вдоха;
Ослабляется или исчезает при
максимальном выдохе и задержке
дыхания.

73. Спасибо за внимание!