Аускультация сердца. Тоны и шумы сердца

1. ФГБОУ ВО СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ _____________________________________________________________

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ
И ШУМЫ СЕРДЦА.

2. Аускультация – один из основных методов исследования сердца.

Она проводится фонендоскопом или стетоскопом –
посредственная аускультация, или непосредственно
ухом – непосредственный метод аускультации.
При помощи аускультации получают данные о
ритме сердца, о тонах и шумах.
В настоящее время большинство кардиологов
считают, что у здорового человека возникает 4
сердечных тона, 2 последних однако улавливаются не
у всех даже на ФКГ.
В норме при аускультации выслушивается 2 звука,
обусловленные напряжением и колебанием различных
отделов сердца.
Эти 2 звука принято называть I и II тонами.

3. Проекция различных отделов сердца на переднюю грудную стенку

4.

Схематическое изображение сердца:
а – вид спереди;
б – вид сзади;
1 – правый желудочек; 2 – правое предсердие;
3 – левый желудочек; 4 – левое предсердие;
5 – ушко левого предсердия;
6 – аорта;7 – легочный ствол;
8 – правые и левые легочные вены;
9 – верхняя полая вена; 10 – нижняя полая вена;
11 – коронарный синус

5.

Схема кровообращения:
1,2 – правый и левый
желудочки;
3 – малый круг
кровообращения;
4 - система церебральных
сосудов;
5 – кровоснабжение желудка;
6 – селезенки;
7 – кишечника;
8 – большой круг
кровообращения;
9 – кровоснабжение почек;
10 – воротная вена;
11 – система кровоснабжения
печени.

6. Правила аускультации

1.
2.
Необходимо
соблюдать
тишину,
помещение
дожно быть
теплым
Аускультация
проводится в
горизонтальном
и вертикальном
положении
больного, при

7.

при необходимости после физической нагрузки.
Дополнительно можно выслушивать в положении
на левом боку (при патологии митрального
клапана), в вертикальном и несколько
наклоненном вперед положении с поднятыми
вверх руками (при патологии аортального
клапана)
3. Аускультацию проводят как при спокойном
дыхании пациента, так и при задержке дыхания
после максимального вдоха.

8.

ВАЖНО
Для синхронизации звуковых явлений с
фазами систолы и диастолы
необходимо одновременно левой
рукой пропальпировать правую
сонную артерию пациента, пульсация
которой практически совпадает с
систолой желудочков

9. Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку:

Митральный клапан –
слева у грудины в области
прикрепления III ребра.
Трехстворчатый – на
грудине, на середине
расстояния между местом
прикрепления III ребра и
слева и хряща V ребра
справа к грудине.
Клапан легочного ствола –
во II межреберье слева от
грудины.
Клапан аорты – посреди
грудины, на уровне хрящей
III ребер.
1 — верхушка сердца;
2 и 3 — II межреберье справа и
слева от грудины;
4 — основание мечевидного
отростка; 5 — тонка Боткина—Эрба;
А — аортальный; М — митральный;
Т — трехстворчатый клапаны;
Р — клапан легочной артерии.

10.

Поскольку проекции всех клапанов
сердца располагаются близко друг от
друга, звуковые явления, возникающие
в области этих клапанов, принято
выслушивать в пяти так называемых
точках аускультации, удаленных от
проекции клапанов.

11. Точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

Митральный клапан – область верхушечного
толчка (проводятся звуковые явления,
связанные с деятельностью митрального
клапана) .
Клапан аорты - II межреберье справа от
грудины (звуки, проводящиеся с аортального
клапана).
Клапан легочного ствола – II межреберье
слева от грудины (звуки, проводящиеся с
клапана легочной артерии).

12.

Трехстворчатый – у основания
мечевидного отростка, а также справа и
слева от него (звуковые явления,
возникающие на трехстворчатом
клапане).
Точка Боткина – Эрба – в месте
прикрепления хряща III и IV ребер к
грудине слева (служит для
дополнительного выслушивания
аортального клапана).

13. Порядок выслушивания сердца

Врач справа от больного.
Вначале выслушивают
митральный клапан, для этого
фонендоскоп помещают на
область верхушки сердца,
затем аорту, легочную
артерию, трехстворчатый
клапан и 5 точку Боткина –
Эрба.
Точки аускультации:
Надо учитывать, что в
1 — верхушка сердца;
вертикальном положении
2 и 3 — II межреберье справа и слева
лучше выслушивается
от грудины;
4 — основание мечевидного отростка; аортальные звуковые явления,
5 — тонка Боткина — Эрба;
с митрального – при
А — аортальный; М — митральный;
положении на левом боку под
Т — трехстворчатый клапаны;
углом 45 градусов.
Р — клапан легочной артерии.

14. Физиология сердца :

Систола-фаза напряжения-0,12, диастола-фаза изгнания
0,28, период подъема давления, период преобразования
электрической работы сердца в механическую.
Ритмические
сокращения в период систолы ведут к образованию I или
Систолического тона, в период диастолы диастолического.
Так как звуковые явления, соответствующие I тону,
возникают
в начале систолы, а звуковые явления соответствующие II
тону – в начале диастолы желудочков, то при
аускультации между ними определяется короткая
систолическая и длинная диастолическая паузы. Если
схематически изобразить эти звуковые явления,
определяющиеся аускультативно на верхушке сердца, то
можно отметить более продолжительный и низкий I тон и
короткиий, высокий II тон с последующей паузой.

15.

Начинают аускультацию
сердца с выяления
основных и
дополнительных тонов
сердца.
I (систолический) тон,
возникает в результате
суммирования отдельных
звуков, обусловленных
колебанием различных
отделов в начальном
периоде систолы.
В результате быстрого и
резкого повышения
Механизм возникновения I тона сердца и его
основные компоненты:
внутрижелудочкового
давления происходит а — I тон; б — мышечный клапанный компоненты; в сосудистый компонент; 1 — фаза асинхронного
колебание всей
сокращения желудочков;
герметически замкнутой 2 — фаза изоволюметрического сокращения;
кардиоггемический
3 — колебания атриовентрикулярных клапанов;
системы желудочков. 4 и 5 — колебания начальных отделов магистральных
сосудов; 6 — сокращение желудочков (мышечный
компонент); М — мышечный,
К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

16.

Установлено, что I тон сердца складывается
из 4-х компонентов: клапанного,
мышечного, сосудистого и предсердного.
Основной из них — клапанный компонент,
т.е. колебания створок предсердно-
желудочковых клапанов в фазе
изометрического сокращения. На частоту
колебаний предсердно-желудочковых
клапанов влияет скорость сокращения
желудочков: чем быстрее они
сокращаются, тем быстрее растет
внутрижелудочковое давление и звучнее I
тон.

17.

Дополнительную роль играет положение
створок предсердно-желудочковых клапанов
к началу систолы, которое зависит от
кровенаполнения желудочков: чем меньше
наполнены кровью желудочки в диастолу,
тем
шире открыты створки клапана и тем больше
амплитуда их колебаний во время систолы.
Второй компонент — мышечный — возникает
также в период изометрического
напряжения, одновременно с клапанным, и
обусловлен колебаниями миокарда
желудочков.

18.

Третий компонент — сосудистый — связан с
колебаниями начальных отрезков аорты и
легочного ствола при растяжении их кровью в
период изгнания.
Четвертый компонент — предсердный, в его
происхождении играют роль колебания,
связанные с сокращением предсердий. С этого
компонента и начинается I тон, поскольку
систола предсердий предшествует систоле
желудочков. В норме колебания, обусловленные
систолой предсердий, сливаются со звуковыми
колебаниями, вызванными систолой желудочков,
и воспринимаются как один тон.

19. II тон – образуется при захлопывании полулунных клапанов аорты, легочной артерии (первое место занимают аортальные клапаны).

Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и
пульмональный (в) его компоненты:
1 — протодиастолический период; А — аортальный компонент;
Р — пульмональный компонент; К — колебания полулунных
клапанов: С — колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV — тоны

20.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих
в начале диастолы при захлопывании
полулунных створок клапанов аорты и легочного
ствола (клапанный компонент), и колебаний
стенок этих сосудов (сосудистый компонент).
Аортальный компонент II тона почти всегда (в
норме и патологии) предшествует
пульмональному компоненту, т.к. Аортальный
клапан закрывается чуть раньше легочной
артерии.

21.

Оба тона можно выслушать над всей
областью сердца, но звучность их будет
изменяться в зависимости от близости
расположения клапанов, участвующих в
образовании или I, или II тона. Поэтому
для правильной оценки данных
аускультации нужно знать места проекции
клапанов на грудную стенку и точки, в
которых лучше выслушиваются звуковые
явления, исходящие из того или иного
клапана.

22. Надо знать, что

I тон выслушивается после длиной паузы,
II тон после короткой,
в норме I тон громче, чем II тон на
верхушке сердца
I тон - более продолжительный, II менее.
I тон совпадает с верхушечным толчком,
нужно следить за пульсацией сонной
артерии, совпадающей с I тоном.

23.

В клинической практике могут встречаться
следующие изменения тонов сердца:
1) Изменение громкости основных тонов (I,
II)
2) Расщепление (раздвоение) основных
тонов
3) Появление дополнительных тонов: III и
IV тонов, тона открытия митрального
клапана, дополнительного
систолического тона (щелчка) и так
называемого перикард-тона.

24. Изменение громкости основных тонов

Может зависеть от условий проведения
звуковых колебаний, т. е. от внесердечных
причин. В случае чрезмерного развития
подкожной жировой клетчатки или
мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе
легких, накоплении жидкости в левой
плевральной полости и других процессах,
отдаляющих сердце от передней грудной
стенки, звучность тонов ослабевает.

25.

При улучшении условий проводимости
звуковых колебаний (тонкая грудная
клетка, сморщивание краев легких,
приближение сердца к передней грудной
стенке за счет развития опухоли в заднем
средостении и др.) звучность тонов сердца
усиливается. Тоны сердца усиливаются за
счет резонанса при расположении вблизи
него больших воздушных полостей
(большая легочная каверна, большой
газовый пузырь желудка).

26.

Звучность тонов зависит и от состава
крови, протекающей через сердце:
при уменьшении вязкости крови, как
это наблюдается при анемии,
звучность тонов возрастает. В
диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление
изменений тонов, обусловленных
поражением самого сердца.

27.

Диагностическое значение имеет
изменение одного из тонов.
Ослабление I тона у верхушки сердца
наблюдается при недостаточности
митрального и аортального клапанов. При
недостаточности митрального клапана во
время систолы створки клапана не
полностью прикрывают левое
атриовентрикулярное отверстие. Это дает
возможность части крови вернуться назад в
левое предсердие. Величина давления
крови на

28.

стенки желудочка и створки митрального
клапана не будет достигать той величины,
какая
наблюдается в норме, поэтому клапанный и
мышечный компоненты I тона
значительно
ослабевают. При недостаточности клапана
аорты в период систолы также
отсутствует период замкнутых клапанов,
следовательно, клапанный и мышечный
компоненты I тона также будут
значительно ослабевать.

29. Степень ослабления I тона зависит от степени недостаточности клапанного отверстия. I тон ослаблен при аортальных пороках и

зависит от отсутствия периода замкнутых клапанов.
Основные причины
ослабления I тона сердца:
а — негерметичность закрытия
клапанов; б — замедление
изоволюметрического сокращения
желудочков при снижении
сократительной способности
миокарда, или в — выраженной
гипертрофии сердечной мышцы; 1
— кривые подъема
внутрижелудочкового давления в
норме;
2 — при СН и гипертрофии
миокарда;
3 - длительность фазы
изоволюметрического сокращения в
норме; 4 — при СН и гипертрофии
миокарда.

30. Усиление I тона (хлопающий оттенок) - при митральном стенозе - за счет отсутствия полного ударного объема крови.

Причины усиления I тона сердца:
а — при тахикардии и гипертиреозе;
б — при митральном стенозе;
1 — уплотнение митрального клапана
и увеличение частоты его колебаний;
2 — увеличение скорости подъема
давления в ЛЖ;
кривые подъема давления в ЛЖ в
норме (3)
и при митральном стенозе (4)
5 и 6 - соответствующая
продолжительность фазы
изоволюметрического сокращения
ЛЖ.

31.

Изменения II тона обусловлены изменением
клапанов аорты и легочной артерии или
колебаниями давления в большом и малом круге
кровообращения.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при
недостаточности аортального клапана, поскольку
при этом имеется либо разрушение створок
клапана, либо уменьшение их способности к
колебаниям вследствие рубцового уплотнения.
Кроме того, толчок крови,
устремляющейся в начале диастолы из аорты к
створкам аортального клапана, слабее, чем в
норме, так как часть крови возвращается в
желудочек через не полностью прикрытое
аортальное отверстие.

32. Ослабление II тона – при недостаточности аортального клапана

Основные причины
ослабления II тона сердца:
а — нарушение герметичности
смыкания полулунных клапанов;
б — уменьшение скорости
захлопывания полулунных клапанов
при СН;
в — то же при снижении АД. Показаны
кривые изменения
внутрижелудочкового давления, а
также длительность фазы
изоволюметрического расслабления
желудочков в норме (1, 3) и при СН (2,
4) Увеличение длительности фазы
изоволюметрического расслабления
соответствует уменьшению скорости
расслабления желудочков и закрытия
полулунных клапанов. 5 — снижение
АД в аорте.

33.

Ослабление II тона
сердца при клапанном
стенозе устья аорты:
а, б - положение
створок аортального
клапана в конце фазы
изгнания;
в — во время диастолы
желудочка. Общая
амплитуда закрытия
аортального клапана
резко уменьшена.
1 — сращение створок
аортального клапана.

34.

II тон над аортой может совсем не
выслушиваться, если аортальный
клапан значительно разрушен. Ослабление
II тона над аортой наблюдается также
при
значительном снижении артериального
давления; ослабление этого тона над
легочным
стволом появляется при недостаточности
клапана легочного ствола (крайне редкий
порок сердца) и при снижении давления
в малом круге кровообращения.

35.

В норме громкость II тона над
аортой и легочной артерией
выявляется путем сравнения
аускультативных данных, если тон
громче, то говорят об усилении его.
Патогенез: усиление тонов зависит от
силы толчка крови о клапаны
легочной артерии или аорты в
период диастолы. Сила толчка
пропорциональна высоте АД.

36. Причины усиления (акцента) II тона

акцент II тона на аорте –
гипертоническая болезнь,
заболевания почек,
атеросклероз аорты;
на легочной артерии –
заболевания легких,
«легочном сердце»,
митральном стенозе и др.
а — повышение АД;
б — уплотнение стенки
аорты;
I — уплотненная стенка
аорты.

37. Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии:

1 — повышение
давления в легочной
артерии;
2 — компенсаторная
гипертрофия
миокарда ПЖ.

38. Раздвоение тонов сердца

Можно обнаружить при аускультации в ряде
случаев (при этом вместо одного тона
выслушиваются два коротких тона, быстро
следующих друг за другом). Раздвоение тонов
появляется при неодновременном
возникновении составляющих тон звуковых
компонентов, т. е. зависит от асинхронизма в
деятельности правой и левой половин сердца:
неодновременное закрытие
атриовентрикулярных клапанов приводит к
раздвоению I тона, неодновременное закрытие
полулунных клапанов — к раздвоению II тона.

39.

Если обе части раздвоенного тона
разделены таким коротким интервалом,
что не воспринимаются как два
самостоятельных тона, говорят о
расщеплении тона. Раздвоение тонов
может быть физиологическим и
патологическим.

40.

Физиологическое раздвоение или
расщепление I тона обусловлено
неодновременным
закрытием атриовентрикулярных клапанов;
например, во время очень глубокого
выдоха из-за повышения давления в
грудной клетке кровь с большей силой
поступает в левое предсердие и
препятствует закрытию митрального
клапана, поэтому клапанный компонент
левого желудочка отщепляется и
воспринимается как отдельный тон.

41. Расщепление I тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса:

1,2— правая и левая ножки
пучка Гиса;
3 — блокада проведения
возбуждения по правой ножке
пучка Гиса;
4 — АВ-соединение.
Возбуждение и сокращение ПЖ
и, соответственно, захлопывание
трехстворчатого клапана (Т)
происходит значительно позже,
чем сокращение ЛЖ и закрытие
митрального клапана (М). В
результате I тон оказывается
расщепленным (более 0,05 с).

42.

Раздвоение II тона встречается значительно
чаще, чем I. Возникает оно за счет
неодновременного закрытия клапана
аорты и легочного ствола, что
обусловливается неодинаковой
продолжительностью сокращения левого и
правого желудочков.
Физиологическое раздвоение II тона чаще
всего связано с различными фазами
дыхания; на вдохе и выдохе меняется
кровенаполнение желудочков, а
следовательно, и продолжительность их
систолы и время закрытия полулунных

43.

Патологическое раздвоение II тона может
наблюдаться при отставании
захлопывания аортального клапана у
больных со стенозом аортального устья,
при гипертонической болезни или при
отставании закрытия клапана легочного
ствола при повышении давления в
малом круге кровообращения (при эмфиземе
легких, митральном стенозе и др.), при
отставании сокращения одного из
желудочков у больных с блокадой ножки
пучка Гиса.

44.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА
Изменение тонов сердца при его поражениях
может обусловливаться усилением
физиологических III или IV тонов. Если в
норме эти тоны лучше выявляются при
графической регистрации на фонокардиограмме,
то при значительном ослаблении миокарда
желудочков они выявляются и при аускультации.
Усиление одного из этих тонов образует
трехчленный ритм, называемый ритмом галопа,
так как он напоминает топот скачущей лошади.

45.

Ритм галопа – следует отличать
от раздвоения (добавочный III
тон). Он свидетельствует о
появлении блокады ножки или
тяжелом поражении миокарда.
Выслушивается в самом начале
диастолы(протодиастолический),
в середине(мезодиастолическиий)
и в конце(пресистолический
галоп).
На ЭКГ - нарушение функции
проводимости-блокада одной из
ножек пучка Гиса
Основные причины
возникновения III тона:
физиологического (а) и
патологического (б).
1 — поражение миокарда левого
желудочка, ведущее к уменьшению
скорости расслабления;
2 — увеличение объема предсердия.
Возникновение
протодиастолического ритма
обусловлено быстрым
напряжением мускулатуры
желудочков, утративших
нормальный тонус вследствие
воспалительно-дегенеративных
изменений.

46.

При нарушении проводимости возникает
пресистолический галоп, особенно
при нарушении предсердно-желудочковой
проводимости и сокращения предсердий,
воспринимается как дополнительный тон.
Пресистолический ритм галопа наблюдается
при учащении числа сердечных
сокращений.
Протодиастолический ритм галопа
наблюдается при замедленном или
нормальном ритме.

47.

Протодиастолический (а) и пресистолический
(б) ритмы галопа.
Механизм возникновения дополнительного систолического тона
при уплотнении аорты: 1 — уплотненная стенка аорты;
2 — систолический тон;
3 — систола желудочков.

48.

При значительной тахикардии и
выраженных изменениях миокарда,
когда продолжительность систолы
и диастолы становится одинаковой,
а I и II тон равны по интенсивности
говорят об эмбриокардии, что
напоминает сердцебиение плода.

49.

III тон возникает 0,15-0,17 сек
после II тона, является
показателем быстрого
пассивного наполнения
желудочков в фазу
диастолы.
IV тон – 0,12 сек после зубца
Р на ЭКГ и связан с
быстрым наполнением
желудочков в результате
Основные причины
сокращений предсердий. возникновения IV тона
сердца:
При нарушении ритма могут физиологического (а) и
выявляться изменения
патологического (б)
тонов , звучность тонов, в
1 — повышение конечнорезультате различного
наполнения желудочков. диастолического давления
в желудочке.

50.

Тон (щелчок) открытия митрального
клапана появляется исключительно при
митральном стенозе в момент открытия
створок митрального клапана.
Вместе с хлопающим I тоном и
акцентированным на легочной артерии II
тоном образуют своеобразную мелодию
митрального стеноза, получившую
название «ритма перепела»

51.

При патологических состояниях в
области сердца выслушиваются
особые звуковые явления
определяемые как шумы, хорошо
выслушиваемые ухом, так и
фонендоскопом.

52.

ШУМЫ СЕРДЦА
Внесердечные:
Внутрисердечные:
1. Шум трения перикарда
1. Органические:
1. Поражение клапанов
(приобретенные пороки)
2. Дефекты МЖП, МПП др
врожденные пороки
2. Функциональные:
2. Плевроперикардиальн
3. Стенозы сосудов
4.Расширение, аневризмы сос
1.Анемические (невинные шумы) при анемии
2. Динамические (невинные шумы)
1. Гипертиреоз
2. Невроз сердца
3. Шумы относительной недостаточности

53.

При описании любого, в том числе
органического шума, следует дать его
подробную характеристику, а именно,
определить:
1) Отношение шума к фазам сердечной
деятельности
2) Область максимального выслушивания
3) Проведение шума
4) Тембр, громкость шума
5) Форму шума

54.

Наиболее частой причиной возникновения
органического шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или
диастолы различают систолический и
диастолический шумы.
Систолический шум возникает в тех случаях, когда
во время систолы кровь, перемещаясь из одного
отдела сердца в другой или из сердца в крупные
сосуды, встречает на своем пути сужение.
Систолический шум выслушивается при стенозе устья
аорты или легочного ствола, так как при этих
пороках во время изгнания крови из желудочков
на пути кровотока возникает препятствие —
сужение сосуда (систолический

55.

Систолический шум выслушивается также
при недостаточности митрального и
трехстворчатого клапанов. Его
возникновение объясняется тем, что во
время систолы
желудочков кровь поступает не только в
аорту и легочный ствол, но и назад в
предсердие
через не полностью прикрытое митральное
(или трикуспидальное отверстие), т. е.
Через узкую щель (систолический шум
регургитации).

56.

Диастолический шум возникает в тех случаях, когда
имеется сужение на пути кровотока и появляется в
фазе диастолы. Он выслушивается при сужении
левого или правого предсердно-желудочкового
отверстия, поскольку при этих пороках кровь во
время диастолы поступает из предсердий в
желудочки через имеющееся сужение.
Диастолический шум возникает и при
недостаточности клапана аорты или легочного
ствола за счет обратного кровотока из сосудов в
желудочки через щель, образующуюся при
неполном смыкании створок измененного
клапана.

57.

В силу большой продолжительности
диастолы различают 3 варианта шума:
протодиастолический,
мезодиастолическиий и
пресистолический .
Шумы органиченские возникают
при анатомических нарушениях
клапанного аппарата, рубцах.
Функциональные – при ускорении кровотока,
малокровии, ДТЗ. Объясняются ускорением
тока крови, снижением вязкости крови.

58.

59.

Органический шум при
недостаточности
митрального клапана.
Систолический шум при
недостаточности митрального
клапана лучше всего
выслушивается на верхушке
сердца; по плотной мышце
левого желудочка он может
проводиться в подмышечную
область либо по ходу
обратного кровотока из левого
желудочка в левое предсердие
— во второе и третье
межреберья слева от грудины.

60.

Органический шум при
стенозе левого
атриовентрикулярного
отверстия.
Диастолический шум при сужении
левого предсердно-желудочкового
отверстия обычно
выслушивается на
ограниченном участке в
области верхушки сердца.

61.

Органический шум при
стенозе устья аорты.
Систолический шум при стенозе
устья аорты слышен во втором
межреберье справа от грудины.
Как правило, он хорошо
проводится по ходу кровотока
на сонные артерии
Органический шум при
недостаточности
клапана аорты.
Диастолический шум при
недостаточности клапана аорты
часто лучше выслушивается
не над аортальным клапаном, а
в точке Боткина—Эрба, куда
он проводится по ходу
обратного кровотока из аорты
в левый желудочек.

62.

Систолический шум при недостаточности
правого предсердно-желудочкового
(трехстворчатого) клапана наиболее хорошо
прослушивается у основания мечевидного
отростка грудины, поскольку здесь правый
желудочек ближе всего прилежит к грудной
стенке. Отсюда он может проводиться
кверху и вправо, в сторону правого
предсердия. При редко встречающемся
пороке — сужении правого предсердножелудочкового отверстия —диастолический
шум выслушивается на ограниченном
участке у основания мечевидного отростка
грудины.

63.

Особенностью систолического шума при
недостаточности трехстворчатого клапана
является его усиление на вдохе (симптом
Риверро-Корвалло) в результате
увеличения притока крови к правому
сердцу и увеличения систолического
объема правого желудочка (в том числе
объема регургитации)

64.

Функциональные шумы условно делят на три
группы:
1) Динамические шумы, в основе которых
лежит значительное увеличение скорости
кровотока
2) Анемические шумы, причиной которых
является уменьшение вязкости крови и
некоторое ускорение кровотока
3) Шумы относительной недостаточности
клапанов или относительного сужения
клапанных отверстий

65.

Шум Флинта.
Пресистолический шум относительного
(функционального) стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия,
возникающего иногда (редко) у больных с
органической недостаточностью аортального
клапана вследствие приподнимания створок
митрального клапана сильной струей крови,
регургитирующей во время диастолы из
аорты в левый желудочек. Это приводит к
затруднению кровотока из ЛП в ЛЖ во
время активной систолы предсердий.

66.

Шум Грехем-Стилла
это функциональный диастолический шум
относительной недостаточности клапана
легочной артерии, возникающей при
длительном повышении давления в легочной
артерии (например, у больных митральным
стенозом, первичной легочной гипертензией,
легочным сердцем). Во втором межреберье
слева от грудины и по левому краю грудины
выслушивается этот тихий, убывающий
диастолический шум, начинающийся сразу со II
тоном.

67.

Шум Кумбса
Функциональный мезодиастолический шум,
обусловленный относительным стенозом левого
атриовентрикулярного отверстия, возникающий у
больных с выраженной органической
недостаточностью митрального клапана при
условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и
отсутствии расширения фиброзного клапанного
кольца. При этом сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает
по форме песочные часы с относительно узкой
перемычкой в области левого
атриовентрикулярного отверстия.

68.

Функциональные и органические шумы
позволяют разграничить следующие
свойства функциональных шумов: 1) в
большинстве случаев они являются
систолическими; 2) шумы непостоянны,
могут возникать и исчезать при различных
положениях тела, после физической
нагрузки, в разных фазах дыхания; 3)
наиболее часто они выслушиваются над
легочным стволом, реже — над верхушкой
сердца; 4) шумы непродолжительны,
редко занимают всю систолу; по характеру
мягкие, дующие;

69.

5) шумы обычно выслушиваются на
ограниченном участке и не проводятся
далеко от места возникновения; 6)
функциональные шумы не сопровождаются
другими признаками поражения клапанов
(увеличением отделов
сердца, изменением тонов и др.).

70.

Внесердечные (экстракардиальные)
шумы.
Шум трения перикарда связан с изменением
висцерального и париетального
перикардиальных листков, когда на них
откладывается фибрин (при перикардите),
появляются раковые метастазы и т. д.
Механизм образования шума трения
перикарда аналогичен механизму
возникновения шума трения плевры, только
вместо дыхательных движений в его
появлении играет роль движение сердца во
время систолы и диастолы.

71.

Шум трения перикарда может быть
различной звучности, иногда он подобен
шуму трения плевры, напоминает хруст
снега, иногда выслушивается очень тихий
шум, похожий на шелест бумаги или
напоминающий царапанье.
Он отличается от внутрисерченых шумов
следующими признакми:
1) Чаще выслушивается на ограниченном
участке, обычно в зоне абсолютной
тупости сердца, и никуда не проводится

72.

2) Усиливается при надавливании
стетофонендоскопом на переднюю
грудную стенку
3) Является очень непостоянным звуковым
феноменом
4) Выслушивается в обн фазы сердечной
деятельности (систолу и диастолу)

73.

Плевроперикардиальный шум трения
возникает при воспалении плевры,
непосредственно прилегающей к сердцу,
вследствие трения плевральных листков,
синхронного с деятельностью сердца. В
отличие от шума трения перикарда он
выслушивается по левому краю
относительной сердечной тупости; обычно
сочетается с шумом трения плевры и
меняет свою интенсивность в разных
фазах дыхания:

74.

усиливается при глубоком вдохе, когда
край легкого теснее соприкасается с
сердцем, и резко ослабевает на выдохе, при
спадении края легкого.
Отличается от шума трения перикарда по
следующим признакам:
1) Он выслушивается обычно по левому краю
относительной тупости сердца
2) Усиливается на высоте глубокого вдоха
3) Ослабляется или исчезает при максимальном
выдохе и задержке дыхания

75.

Аускультация артерий и вен.
Аускультация артерий. Обычно
выслушивают сосуды среднего калибра —
сонную, подключичную, бедренную,
подколенную артерии и аорту. Исследуемую
артерию сначала пальпируют, затем
приставляют фонендоскоп, стараясь не
сдавливать сосуд, чтобы избежать
возникновения стенотического шума.
Над артериями можно выслушивать иногда и
тоны, и шумы, которые могут возникать в
самих артериях либо проводятся к ним с
клапанов сердца и аорты.

76.

При недостаточности клапана аорты первый
тон над артериями становится более
громким за счет прохождения большой
пульсовой волны, причем его можно
выслушать на более отдаленных от сердца
артериях—плечевой, лучевой. На
бедренной артерии при этом пороке
иногда выслушиваются два тона (двойной
тон Траубе), происхождение которых
объясняют резкими колебаниями
сосудистой стенки как во время систолы,
так и во время диастолы.

77.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще
относятся к систолическим. На сонные и
подключичные артерии обычно хорошо
проводится систолический шум,
обусловленный стенозом устья аорты. В
этих же сосудах может возникать
систолический шум, связанный с
понижением вязкости крови и увеличением
скорости кровотока (при лихорадке,
анемии, базедовой болезни).

78.

Систолический шум иногда появляется при
сужении или аневризматическом расширении
крупных сосудов. При недостаточности
клапана аорты, сдавливая бедренную артерию
стетоскопом, можно выслушать над ней
двойной шум Виноградова — Дюрозье.
Первый из них — стенотический шум —
обусловлен током крови через суженный
стетоскопом сосуд. Происхождение второго
шума до сих пор неясно; его объясняют
ускорением обратного кровотока по
направлению к сердцу в период диастолы.

79.

Аускультация вен. У здоровых людей над
венами, как правило, не выслушивается ни
тонов, ни шумов. Диагностическое значение
имеет аускультация яремных вен, над которыми
при анемии появляется так называемый шум
волчка. Этот непрерывный дующий или
жужжащий шум связан с ускорением кровотока
при пониженной вязкости крови у больных
анемией. Он лучше слышен на правой яремной
вене и усиливается при повороте головы в
противоположную сторону.

80.

Спасибо за внимание!