Сифилис. Общее течение сифилиса

1. СИФИЛИС

ЯГМУ, кафедра акушерства и гинекологии,
ординатор Мамедова Д.А., 08.12.2015

2. Возбудитель Treponema pallidum

- Гр «-» бактерия с 8-14 завитками;
- может существовать в спиралевидной
зернистой/ цистовой/ L-форме;
- по организму распространяется по
кровеносным и лимфатическим путям;
- жизненный цикл 30-33ч;
- облигатный анаэроб, in vitro не растёт;

3. Возбудитель Treponema pallidum

- факторы патогенности: липопротеины
внутренней мембраны и гидрофильные
липопротеиды (защита спирохеты от
антител, вызывают воспалительную
реакцию);
- разрушают мукоидное вещество вокруг
сосудов (спадение сосудов, тромбоз,
эндопериартериит, изъязвление и некроз
тканей);

4. Возбудитель Treponema pallidum

- прямое токсическое воздействие на
синтез макромолекулярных
соединений (ДНК, РНК, белки);
- способность к эндоцитобиозу (в
процессе фагоцитоза трепонемы
заключаются в полимембранную
фагосому и так длительно существуют,
защищённые от АТ и АБ);

5. Пути передачи сифилиса

1. Половой;
2. Инъекционный;
3. Бытовой;
4. Гематрансфузионный;
5. Трансплацентарный, ГВ;
6. Профессиональный.

6. Классификация сифилиса

• 1. Первичный сифилис (местные
проявления, шанкр) 3-6 недель;
• 2. Вторичный сифилис (системное
заболевание), 2-6 недель;
• 3. Латентная фаза (ранняя - до 1 года);
• 4. Третичный сифилис (у 1/3 больных,
поражение ЦНС, КМС, паренхиматозных
органов).

7. Эпидемиология сифилиса

- на 1 выявленный случай–3 невыявленных
- в латентной фазе половым путём не
передаётся, но возможна трансплацетарная
передача плоду;
- у 25% больных без клинических
проявлений возможны периодические
обострения (поражения кожи и слизистых);

8. Клиника сифилиса

Инкубационный период
от 10 до 90 дней

9. Клиника первичного сифилиса

- шанкр (безболезненная язва с плотным
основанием, 0,5-2,0см);
- «плачущий шанкр»;
- у женщин – сложнее выявить (влагалище,
шейка матки, ротовая полость, глотка, анус,
соски);
- м.б. регионарная ЛАП в виде изъязвления
паховых лимфатических узлов.

10. Шанкр

11. Шанкр

12. Шанкр

13. Клиника вторичного сифилиса

-
макулопапулёзная генерализованная сыпь;
поражение ладоней, подошв;
точечные кровоизлияния в слизистые;
генерализованная ЛАП;
широкие кондиломы.

14. Клиника вторичного сифилиса

15. Клиника третичного сифилиса (через несколько лет, при ИД - раньше)

- аневризма аорты;
- недостаточность аортального клапана;
- повреждение ЦНС (парезы, спинная
сухотка, атрофия зрительного нерва,
менинговаскулярный сифилис, зрачок
Аргил-Робертсона).

16. Врождённый сифилис

- спирохеты проникают к плоду уже на 8
неделе беременности, но клиника –не
ранее 16 недель (реакция иммунной
системы);
- максимальный риск передачи плоду – при
первичном и вторичном сифилисе
(инфицирование плода - 100%,
врождённый С. – 50%, неблагоприятные
исходы – 50%);

17. Врождённый сифилис

- при раннем и позднем латентном С. – нет
симптомов у новорождённого (симптомы
появляются через 10-14 дней после родов);
- шанкр не формируется (исключение –
заражение непосредственно в родах);

18. Врождённый сифилис - классификация

Врождённый сифилис классификация
- ранний врождённый сифилис (симптомы
заболевания проявляются в течение первых
2х лет жизни);
- поздний врождённый сифилис (прогрессия
нелеченного раннего врождённого
сифилиса);

19. Первичный врождённый сифилис - клиника

Первичный врождённый сифилис клиника
- макулопапулёзная сыпь;
- заложенность носа с выделениями;
- точечные кровоизлияния в слизистую
ротоглотки;
- гепатоспленомегалия;
- желтуха;
- ЛАП;
- остеохондрит с псевдопараличом Парро;
- хориоретинит;
- ирит.

20. Вторичный врождённый сифилис - клиника

Вторичный врождённый сифилис клиника
-
зубы Хатчинсона;
интерстициальный кератит;
глухота (VIII пара ЧМН);
седловидный нос;
саблевидные голени;
неврологические проявления (умственная
отсталость, гидроцефалия,
генерализованные парезы, атрофия
зрительного нерва).

21. Врождённый сифилис - клиника

22. Диагностика сифилиса

- наиболее специфичный и чувствительный
метод – демонстрация трепонем в свежих
пробах, полученных из очага поражения;
При первичном и вторичном сифилисе:
- темнопольная микроскопия;
- прямая проба с флуоресцирующими
антителами

23. Диагностика сифилиса

- NB! большинство мужчин и практически все
женщины не имеют симптомов и находятся в
латентной фазе;
- Поэтому диагноз чаще всего ставится на основании
серологических тестов - неспецифических (RW) не
является высокочувствительным и специфическим
тестом, титры связаны с активностью заболевания,
они д.б. оценены количественно)
- увеличение титра в 4 раза указывает на
значительные изменения;
- высокий титр (1:16 и более) указывает на активный
сифилис.

24. Диагностика сифилиса

- при успешном лечении RW титр снижается
и исчезает через 6-12мес при ранних
формах сифилиса и через 12-18 месяцев
при длительности заболевания больше 1
года.

25. Диагностика сифилиса

- специфические тесты:
- 1. тест иммобилизации трепонем;
- 2. тест абсорбции специфических
флуоресцирующих АТ;
- Тест МГА
- используют для подтверждения диагноза у
пациентов с положительными
неспецифическими тестами (в т.ч. и у
беременных)

26. Ложноположительные результаты RW

-
вирусная инфекция;
аутоиммунные заболевания (СКВ, РА);
употребление наркотиков;
сама беременность
- требует специфической диагностики.

27. Диагностика бессимптомного нейросифилиса

- исследование спинномозговой жидкости;
- до 1 года от начала заболевания и при
условии лечения СМП не проводится;
- В СМЖ: плейоцитоз, увеличение
концентрации белка, положительная
реакция Вассермана= нейросифилис.

28. Показания для СМП с целью исключения нейросифилиса

- Неврологические/глазные симптомы;
- Признаки активного третичного сифилиса
(аортит, гуммы);
- Неэффективность лечения;
- ВИЧ инфицирование при латентном
сифилисе или сифилисе неустановленной
давности.

29. Диагностика врождённого сифилиса

- большинство инфицированных
новорождённых не имеют симптомов
заболевания;
- но их кровь из пуповины даёт «+» RW;
- Исследование специфических АТ: IgG – АТ
перешли от матери; IgM – АТ выработались
вследствие инфицирования плода
(разделение этих типов АТ на практике
сложно).

30. Диагностика врождённого сифилиса – клиническое правило

- если серопозитивность новорождённого
является следствием пассивного перехода IgG
от матери, титры АТ при RW неуклонно
снижаются и исчезают в пределах 3 месяцев
жизни;
- любой новорождённый, имеющий «+»RW при
отсутствии клинических проявлений сифилиса,
должен быть исследован этим же тестом в
течение 9 месяцев жизни ежемесячно;
- подъём титра АТ указывает на активный
сифилис и необходимость лечение.

31. Лечение сифилиса – кто подлежит лечению

- имевшие половой контакт с больным;
- с «+» данными темнопольной микроскопии;
- с «+» данными трепонемспецифических
серологических тестов;
- если диагноз не может быть полностью
отвергнут;
- пролеченные, но имеющие признаки
реинфекции (очаги поражения, в которых
найдена трепонема, 4хкратный подъём титра
АТ при RW)

32. Лечение первичного и вторичного сифилиса

-
-
Первичный и вторичный сифилис:
Бензатин пенициллин G (эстенциллин,
ретарпен, бициллин-1) 2,4млн. Ед. в/м
однократно
При аллергии на пенициллин
(небеременные!) – 2 недели внутрь:
Доксициклин 100мг 2 р/сут;
Тетрациклин 500мг 4 р/сут;
Эритромицин 500мг 4 р/сут.

33. Лечение первичного и вторичного сифилиса

Контроль:
Дополнительно – обследование на ВИЧ.
Клинически и серологически – через 3 и 6 месяцев.
Через 3 мес. должно быть снижение титра в 4 раза,
если меньше – лечение неэффективно.
Повторный курс: Бензатин пенициллин G
(эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2,4млн. Ед.
в/м по 1 инъекции в неделю 3 недели – суммарно
3 инъекции (7,2 млн. Ед.)

34. Лечение латентного сифилиса

Ранний латентный сифилис:
- Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен,
бициллин-1) 2,4млн. Ед. в/м однократно
Поздний латентный сифилис:
- Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен,
бициллин-1) 2,4млн. Ед. в/м по 1 инъекции в
неделю 3 недели – суммарно 3 инъекции (7,2 млн.
Ед.)
При аллергии на пенициллин (2 недели при раннем
латентном С., 4 недели при позднем латентном С.)
внутрь (небеременные!):
- Доксициклин 100мг 2 р/сут;
- Тетрациклин 500мг 4 р/сут.

35. Лечение латентного сифилиса

Контроль:
Через 6 и 12 месяцев.
Спинномозговая пункция – по показаниям:
- поражение нервной системы;
- другие признаки активного сифилиса;
- неэффективность лечения/ сопутствующий
ВИЧ;
- титр RW 1:32 и более при заболевании более
1года;
- при планируемой терапии без пенициллинов
при длительности заболевания более 1года.

36. Лечение позднего сифилиса без нейросифилиса

- Бензатин пенициллин G (эстенциллин,
ретарпен, бициллин-1) 2,4млн. Ед. в/м
еженедельно трёхкратно до общей дозы
7,2 млн. Ед
При аллергии на пенициллин (4 недели внутрь (небеременные!):
- Доксициклин 100мг 2 р/сут;
- Тетрациклин 500мг 4 р/сут.

37. Лечение нейросифилиса

Рекомендуемый режим:
- Водный раствор кристаллического
пенициллина G 12-24 млн. ед./сутки
(вводится каждые 4 часа в/в по 2-4 млн.
ед.), лечение 10-14 дней.
Альтернативный режим:
- Прокаин пенициллин в/м ежедневно по 2,4
млн.ед. и пробенецид по 500мг 4 раза в
день внутрь, лечение 10-14 дней.

38. Лечение сифилиса у беременных

Рекомендуемый режим:
- Лечение всех стадий только пенициллином!
- Для женщин, начавших лечение в III
триместре/ для тех, у кого за время
беременности развился вторичный сифилис –
дополнительно бензатин пенициллин в/м 2,4
млн.ед. через 1 неделю после 1 инъекции;
- При аллергии к пенциллину – десенситизация,
затем лечение пенициллином.

39. Лечение сифилиса у беременных

Контроль:
ежемесячно с определением титров RW
При лечении после 20 недель – риск
преждевременных родов и дистресса
плода, если есть реакция ЯришХексгеймера (гипертермия).
При лечении после 26 недель – КТГ,
жаропонижающие, но ГКС не
рекомендуются.

40. Лечение сифилиса у беременных

Контроль:
Новорождённые от серопозитивных матерей
должны быть обследованы на сифилис,
если:
- лечение у матери не проводилось/
проводилось только эритромицином/
закончено менее чем за 1мес до родов/
титры снизились менее чем в 4 раза/
лечение не задокументировано/ лечение
проведено, но без серологического
контроля или титр RW выше 1:8.

41. Лечение сифилиса у беременных

Контроль:
Всем новорождённых с подозрением на
врождённый сифилис – исследование СМЖ.
Лечение новорождённых:
При нормальном анализе СМЖ -Бензатин
пенициллин 50тыс. ед./кг массы
новорождённого однократно;
При патологическом анализе СМЖ/или если
анализ СМЖ не проведён: Водный раствор
кристаллического пенициллина 50тыс. ед./кг
массы – 10 дней.

42. Лечение сифилиса у беременных

NB! Если лечение проведено в ранние сроки
беременности, врождённый сифилис
практически не встречается.

43. Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных

Лечение сифилиса у ВИЧинфицированных
Первичный и вторичный сифилис:
- Бензатин пенициллин в/м 2,4 млн.ед.
- При аллергии к пенциллину - десенситизация,
затем лечение пенициллином.
Латентный сифилис (СМЖ – норма):
Бензатин пенициллин 2,4 млн. ед. в/м
еженедельно трёхкратно до общей дозы
7,2 млн. ед.