Острый коронарный синдром

1.

Острый коронарный синдром:
диагностика на догоспитальном и госпитальном этапах ; алгоритм
оказания неотложной помощи в порядке само- и взаимопомощи,
в амбулаторных условиях, бригадой скорой медицинской помощи.
Митьковская Наталья Павловна, д.м.н., профессор,
зав. 3-й кафедрой внутренних болезней БГМУ

2.

Острый коронарный синдром
Под острым коронарным синдромом подразумевается
обострение
ишемической болезни сердца, проявляющееся
1) нестабильной стенокардией,
2) формированием инфаркта
миокарда без подъема
сегмента ST,
3) формированием инфаркта
миокарда с подъемом
сегмента ST
Эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического
процесса, представляют серьезную угрозу для жизни больных, отличаются высокой
летальностью, требуют быстрой точной диагностики и зкстренного, агрессивного,
адекватного лечения.

3. Организационная тактика при ОКС

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ !!!!!

4. Проблемы: низкая комплаентность

значительная часть больных ишемической
болезнью сердца (даже перенесших
инфаркт миокарда) ведут себя во время
приступа стенокардии неправильно:
только 37—46% из них пользуются
нитроглицерином,
19—27% принимают валидол,
3—13% вообще пытаются обходиться без
медикаментов, не обращают внимания на
боль в сердце, стремятся перетерпеть ее.

5. Причины

• отсутствие необходимых знаний
• мнение, что нитроглицерин и
валидол,— это средства очень
сильные, которые следует
принимать в «крайнем случае»,
а при себе иметь «про запас»
• боязнь «привыкнуть» к
нитроглицерину и валидолу,
отсюда желание «пока»
обходиться без них

6. Наиболее опасный контингент

Особенно настойчиво о доврачебной помощи при ОКС
надо говорить пациентам ишемической болезнью
сердца
молодого возраста, т.к. они
чаще других некритически относятся к своему
состоянию
отличаются наиболее коротким предынфарктным
периодом
с бессимптомным течением заболевания (безболевой
ишемией миокарда)

7. Пациент должен знать

Ликвидировать дефицит кровоснабжения сердца
можно двумя путями, не исключающими один
другого:
• снизить физическую нагрузку и таким образом
уменьшить работу сердца и потребность его в
кислороде
• восстановить кровоснабжение сердца
медикаментозными средствами

8. Средства самопомощи

Нитроглицерин и валидол — средства собственной «скорой
помощи» при приступе стенокардии.
Действие нитроглицерина проявляется через 30—50 с, в
крайнем случае — через 1 — 3 мин. Этим обеспечивается его
высокая эффективность в ликвидации приступа и
предупреждении его осложнений.
Больным надо обязательно объяснить, что быстрее всего
нитроглицерин всасывается через тонкую слизистую оболочку
под языком, которая к тому же снабжена большим количеством
сосудов
Следует обязательно подчеркнуть, что привыкания к
нитроглицерину не возникает
Прием нитроглицерина может привести к резкому снижению
АД, если оно было повышенным, поэтому следует
рекомендовать принимать его лежа, если он принимается
впервые

9. Заблуждения

• пропагандируя доврачебную помощь
при приступе стенокардии, нельзя
популяризировать самолечение
• тема о самопомощи должна быть
ограничена информацией о
быстродействующих препаратах
• надо подчеркивать необходимость
своевременного обращения к врачу, так
как раннее начало лечения служит
залогом его эффективности

10. !

В настоящее время
догоспитальная
летальность более чем в 2
раза превышает
госпитальную летальность
от острых коронарных
катастроф

11. РЕЗОНАНС Российское эпидемиологическое исследование (Рязань, Воронеж, Ханты-Мансийск)

• анализировали медицинские свидетельства и акты о смерти,
амбулаторные карты, протоколы аутопсий, документацию станций
СМП, уточняли клиническую картину, предшествующую смерти, и
анамнез заболевания, производили опрос родственников и
свидетелей смерти.
• в каждом конкретном случае коллегиально уточняли причину смерти
и шифр МКБ-10, устанавливали соответствие формулирования
посмертного диагноза, причины смерти и шифра МКБ-10
международным инструкциям
• результаты исследования показали, что смертность от острых форм
ИБС значительно превышает официально зарегистрированную, 80%
нераспознанных острых форм ИБС скрывалось под «маской»
хронических форм ИБС. Доля умерших на догоспитальном этапе
мужчин в исследуемых популяциях составила 88%, а женщин – 79% от
числа всех случаев смерти от острых форм ИБС

12. Время - миокард

причины позднего начала лечения после
появления симптомов
• связанные с самим пациентом (не знал, что делать, не имел
необходимых лекарственных средств, не осознал всю
опасность заболевания и поздно обратился за неотложной
медицинской помощью);
• время, ушедшее на проведение догоспитальной оценки
состояния, лечение и транспортировку больного;
• время, ушедшее на постановку диагноза и начало лечения в
стационаре
Болезни сердца нехороши тем, что первым симптомом часто бывает
внезапная смерть….
Майкл Фелпс

13. Самопомощь Американская кардиологическая ассоциация и Ассоциация сердца

• как можно более быстрый прием 1 дозы
аспирина и 3 доз нитроглицерина (прием
каждые 5 мин);
• связь со службой неотложной
медицинской помощи;
• поиск адреса ближайших клиник, в
которых неотложная помощь больным с
сердечной патологией оказывается
круглосуточно

14. Самопомощь ВНОК

аптечка неотложной самопомощи при сердечном приступе в форме
блистера, с одной стороны которого описаны основные симптомы
сердечного приступа, с другой — стандартный алгоритм действий и
набор лекарственных средств, включающий 3 капсулы
нитроглицерина по 0,5 мг и 1 таблетку (0,25 г) ацетилсалициловой
кислоты.
больному рекомендуется при появлении сжимающих, давящих,
жгущих, ломящих, щемящих, неопределенных, но явных (кроме
колющих, простреливающих, пульсирующих, усиливающихся на вдохе
и при поворотах тела, постоянно монотонно ноющих) болей,
ощущений в области груди/за грудиной, сопровождающихся
тягостным чувством тоски или тревоги, срочно
принять 1 дозу нитроглицерина, таблетку ацетилсалициловой кислоты
и обеспечить покой и доступ свежего воздуха;
затем при сохранении боли в течение 5 мин повторить прием
нитроглицерина и сразу вызвать скорую помощь;
через 5—10 мин после этого принять третью дозу нитроглицерина

15.

Нитроглицерин 0,5 мг п/я (спрей) при САД >90 мм рт. ст. + аспирин
5 мин
Нитроглицерин 0,5 мг п/я (спрей) при САД >90 мм рт. ст.
Немедленно
обратиться
за помощью
5 мин
Нитроглицерин 0,5 мг п/я (спрей) при САД >90 мм рт. ст.
5 мин
наркотические анальгетики
+

16.

Диагноз ОКС
Боль или дискомфорт в загрудинной области
Смещение интервала ST или появление новой
полной блокады левой ножки пучка Гиса. Показана
частая повторная запись ЭКГ
Подъем уровня маркеров некроза миокарда (МВКФК, тропонина. Нет необходимости ожидать
результата для начала реперфузионной терапии
2-D эхокардиография показана при массивной
миокардиальной ишемии и других проявлениях
загрудинной боли или дискомфорта

17. Принципиальные отличия рекомендаций 2008-2010 от рекомендаций 2003

• 1. Ранняя догоспитальная диагностика
• 2.Критерии дифференцированного выбора
первичного ЧКВ и тромболитической терапии
• 3. Антитромботическая ко-терапия
• 4. Ангиография у пациентов, не получивших
первичное ЧКВ
• 5. Вторичная профилактика

18.

Диагностика ОКС
Боль в грудной
клетке
Поступление
Рабочий
диагноз
ЭКГ
ОКС
Постоянный
подъем
интервала ST
Маркеры некроза
миокарда
Диагноз
Инфаркт
миокарда с
подъемом
ST/T изменения
Нормальная или
неопределенная
ЭКГ
Тропонин
Подъем /
снижение
Тропонин
нормальный
Инфаркт миокарда
без подъема
интервала ST
Нестабильная
стенокардия

19.

20.

21.

22.

Troponin I
CK-MB
Мyogl
obin
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Дни после развития инфаркта миокарда

23.

Выраженная сердечная недостаточность –
острая и хроническая
Расслаивающая аневризма аорты,
аортальный порок сердца, гипертрофическая
кардимиопатия
Контузия сердца, абляция, кардиоверсия,
эндомиокардиальная биопсия
Воспалительные заболевания миокарда и
перикарда
Гипертонический криз
Тахи- и брадиаритмия
Тромбоэмболия, выраженная легочная
гипертензия
Микседема

24.

Хроническая или острая почечная
недостаточность
Острая неврологическая патология –
инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг
Инфильтративные заболевания –
амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,
системный склероз
Медикаментозная интоксикация
Ожоговая болезнь
Рабдомиолиз
Крайне тяжелые пациенты с
дыхательной недостаточностью или
сепсисом

25.

Диагностика ОКС и стратификация риска
Дополнительные ЭКГ отведения (V3R , V4R, V7-V9) должны быть
выполнены когда стандартные отведения неинформативны
Результат исследования тропонина T или I должен быть получен в
течение 60 минут.
Исследование должно быть повторено через 6-9 часов, если первый
результат был неинформативным и после 12-24 часов, если
клиническое состояние все еще позволяет предполагать ОКС
Протокол быстрого применения высокочувствительного тропонина при
ОКС без подъема интервала ST (0 и 3 часа) целесообразен, если реактив
доступен
ЭхоКГ показана для оценки локальной и глобальной функции левого
желудочка и для дифференциальной диагностики

26. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

обеспечить соблюдение пациентом постельного режима
контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС);
регистрация ЭКГ;
дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 325 мг,
исключается использование кишечнорастворимой формы
препарата);
Дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или
аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости
– 2-3 раза с интервалом 3-5 минут
Дать клопидогрель (в дозе 300 мг пациентам до 75 лет и 75 мг –
старше 75 лет)

27. Антиагреганты с тромболитической терапией 2008

I
IIa
IIb
III
В
Аспирин внутрь (без
оболочки) 150-325 мг или
внутривенно 250 мг, если
назначение внутрь
невозможно
I
IIa
IIb
III
В
Клопидогрель внутрь 300
мг, если возраст < 75 лет
или 75 мг, если > 75 лет
27

28. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

При наличии возможности обеспечить внутривенное
капельное введение нитроглицерина или изосорбида
динитрата (0,1%-10 мл на физиологическом растворе) с
начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим
повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут.
Необходимо следить за тем, чтобы во время введения
препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое
АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст.
Нитраты
противопоказаны
при
индивидуальной
гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом ад
ниже 90 мм рт.ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ
правого желудочка, относительно противопоказаны при
выраженной синусовой тахикардии

29. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

• в первые 24 часа необходимо обеспечить прием бетаблокаторов (пропранолол 80-240 мг/сут, метопролол
50-200 мг/сут), ингибиторов АПФ (каптоприл:
начальная доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, целевая
доза 25-50 мг 2-3 раза в сутки; лизиноприл: начальная
доза 5 мг, целевая доза 10 мг в первые сутки), статинов
(аторвастатин 40 мг/сут)
• обеспечить экстренную госпитализацию в отделение
реанимации или блок интенсивной терапии с
помощью бригады станции скорой медицинской
помощи

30. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

При отсутствии эффекта от приема нитроглицерина
препаратом первого выбора для купирования болевого
синдрома является морфин, обладающий не только
обезболивающим,
но
и
выраженным
гемодинамическим действием, уменьшающий чувство
страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение
Рекомендовано дробное внутривенное введение
морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл
физиологического раствора и вводят медленно
сначала
5
мг,
далее
при
необходимости
–
дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5
минут до полного устранения болевого синдрома либо
до появления побочных эффектов.

31. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

При
выраженном
болевом
синдроме,
сопровождающемся
артериальной
гипертензией,
возбуждением, показано внутривенное введение 1-2 мл
0,005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25%
раствора дроперидола на 10 мл 0,9% раствора натрия
хлорида.
Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме
аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные,
должны прекратить их прием в момент обнаружения
ОКС c подъемом ST

32.

Реперфузия
инфаркт-связанной артерии
Системный тромболизис
Коронарная ангиопластика
Коронарная ангиопластика со
стентированием
Фармакоинтервенционная стратегия
Аорто-коронарное шунтирование

33. Только 60% пациентов в Европе получают реперфузионную терапию

< 40
40 to 50
50 to 60
60 to 70
> 70
No data
По данным ВОЗ,
как в развитых, так
и в развивающихся
странах 40 -75%
пациентов с ОКС
погибают,
не достигая
стационара
Scholte, Reimer, Gitt, Boersma, Simoons (eds). Cardiovascular Diseases in Europe.
Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases and Patient
Management – 2004. Sophia Antipolis; European Society of Cardiology; 2009.

34. Реперфузионная стратегия в Беларуси

35. Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе МЗ РБ

• у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, при наличии
возможности быстрой транспортировки в больницу с возможностью
выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), следует
отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно
транспортировать пациента в больницу, где должно быть выполнено
ЧКВ через 90 минут после первого контакта с медицинским
работником;
• высокая вероятность проведения ЧКВ предполагает назначение
ацетилсалициловой кислоты (325 мг) в сочетании с клопидогрелем (в
дозе 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг – старше 75 лет)
• у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при транспортировке в
больницу без возможности выполнения ЧКВ и которых нельзя
перевести в центр с ЧКВ так, чтобы ЧКВ было выполнено в течение 90
минут после первого контакта с медицинским работником, нужно
применить тромболитическую терапию (ТЛТ) в течение 30 минут,
если нет противопоказаний

36. Антиагреганты с первичной ангиопластикой

ACC/AHA, Circulation,
2008,117: 296-329
Клопидогрель
внутрь 300-600
мг
36
Аспирин внутрь
(без оболочки) 150325 мг или
внутривенно250500 мг, если
назначение внутрь
невозможно
GPIIb/IIIA ингибиторы:
Abciximab внутривенно
болюсно 0,25 мг/кг с
последующим
введением 0,125 мкг/кг
в мин, максимум 10
мкг/мин за 12 часов

37. Тромболизис

1,5 млн Ед внутривенно в течение 30-60 минут
Alteplase
(t-PA)
15 мг внутривенно болюсно,
0,75мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг 60 мин, общая доза не
более 100 мг
Reteplase
(r-PA)
10 Ед+10 Ед с интервалом в 30 мин
Tenecteplase
(TNK-tPA)
Однократно внутривенно болюсно
<60 кг – 30 мг
<70 кг – 35 мг
<80 кг – 40 мг
<90 кг – 45 мг
>90 кг – 50 мг
37
Streptokinase

38. ТЛТ на амбулаторном этапе в Беларуси

• ТЕНЕКТЕПЛАЗА: 30-50 МГ (0,53 МГ/КГ) В ТЕЧЕНИЕ 10 СЕК
ВНУТРИВЕННО БОЛЮСНО.
• АЛЬТЕПЛАЗА: БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ 15 МГ ПРЕПАРАТА С
ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ИНФУЗИЕЙ 50 МГ В ТЕЧЕНИЕ 30 МИНУТ И 35 МГ В
ТЕЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕГО ЧАСА;
• Стрептокиназа: 1500000 МЕ Стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9%
раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в
капельно в течение 30 минут, для снижения вероятности
аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг
Преднизолона;
При возможности необходимо отдать предпочтение
фибринспецифическим тромболитическим лекарственным
средствам с болюсным введением (Тенектеплаза).
В СВЯЗИ С ОТСУТСТВИЕМ АНТИГЕННОСТИ АЛЬТЕПЛАЗА И
ТЕНЕКТЕПЛАЗА МОГУТ ВВОДИТЬСЯ ПОВТОРНО, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОСЛЕ
ПРЕДЫДУЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕПТОКИНАЗОЙ.

39.

Тромболизис
Альтеплаза АКТИЛИЗЕ®

40. Простота и удобство дозировки тенектеплазы МЕТАЛИЗЕ®

90 кг
10 ml
80–89 кг
9 ml
Выбор дозы
может основываться на
приблизительной оценке массы
тела пациента
(непосредственное
взвешивание не обязательно)
8 ml
70–79 кг
7 ml
60–69 кг
6 ml
<60 кг
10,000 8,000
units units
pack pack
50 мг
Пересчет: 1 мл = 5 мг = 1000 Единиц
разовый болюс
за 5–10 секунд
40 мг

41. Исследование FTT: преимущества раннего тромболизиса

40
сохраненны
е жизни
35
Около 60,000 больных в мета-анализе
30
на 100
пролеченны
х больных20
25
19
16
10
0
< 1 hr
1-3 hrs
3-6 hrs
6-12 hrs
Время от возникновения симптомов до проведения
тромболизиса
Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:311-22
1.5

42. Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST

применение предпочтительно интервенционных
технологий реперфузии миокарда или/и использование
фармакологической реперфузии (преимущественно
фибрин-специфическими тромболитиками)
максимально быстро от начала симптомов
с обязательным сопровождением антиагрегантами и
антикоагулянтами с доказанным эффектом в
соответствующих дозах

43. Фармакоинтервенционная стратегия

максимальное сокращение времени от
первого медицинского контакта до принятия
решения и выполнения первичной
реперфузии (преимущество
фармакологической реперфузии)
Снижение вероятности реокклюзии
(преимущество механической реперфузии)

44. Антикоагулянтная терапия на амбулаторном этапе МЗ РБ

• Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 24
часа необходимо назначить антикоагулянтную
терапию (гепарин либо низкомолекулярные гепарины)
независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной
артерии либо при ее отсутствии.
• При применении тромболизиса на догоспитальном
этапе следует использовать антикоагулянты прямого
действия
эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно,
фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно,
нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно
болюсно.

45. Антикоагулянты с тромболитической терапией

I
IIa IIb
III
С
I
IIa IIb
III
А
Больные после
реперфузии
фибринолитиками
должны получать
антикоагулянтную
терапию минимально в
течение 48 часов,
а предпочтительно до
8-го дня
Рекомендуются режимы
применения антикоагулянтов,
отличные от НФГ, если терапия
применяется более 48 часов из-за
риска индуцируемой гепарином
тромбоцитопении
Режимы с установленной
эффективностью включают
эноксапарин и фондапаринукс
45

46. Антикоагулянты с тромболитической терапией

Эноксапарин у пациентов <
75 лет и при креатинине
<221 мкмоль/л
у мужчин и
Внутривенно
<177 мкмоль/л
фондапаринукс
у женщин внутривенно
болюсно 30 мг, затем 15
мг подкожно в дозе 1
мг/кг каждые 12 часов
до 8 дней.
Первые 2 подкожные
дозы не должны
превышать 100 мг.
Фондапаринукс
2,5 мг внутривенно
болюсно с
последующим
подкожным
введением в дозе 2,5
мг ежедневно 8 дней ,
если креатинин менее
265 мкмоль/л
ACC/AHA,
Circulation,
2008,117: 296329
Гепарин
внутривенно
болюсно 60 Ед/кг,
максимум 4000 ЕД,
затем инфузия
12 Ед/кг,
максимум 1000 Ед
в час 24-48 часов
АЧТВ – 50-70 с
через 3, 6, 12 и 24
часа
46

47.

Рекомендации по организационной тактике и
реваскуляризации при ОКС без подъема интервала ST

48.

Стартовая терапия при подозрении на ОКС без подъема
интервала ST
Начальная доза 150-300 мг не кишечнорастворимой формы препарата, затем 75-100 мг в день
Ударные дозы Ticagrelor или Clopidogrel
Выбор
Fondaparinux 2, 5 мг в день подкожно
Enoxaparin 1 мг/кг дважды в день подкожно
UFH болюсно 60-70 кг (максимум 5 000 Ед, с
последующей инфузией 12-15 Ед/кг/ч (максимум
1 000 ЕД/ч) с титрованием до достижения АЧТВ
1,5-2.5 x контроль
Bivalirudin при nланируемой инвазивной
стратегии
Оральные Б-блокаторы при тахикардии или
гипертензии без признаков тяжелой сердечной
недостаточности

49. ОКС без подъема сегмента ST МЗ РБ

• проведение ТЛТ не показано
• при наличии высокого риска развития неблагоприятных
ишемических событий (стойкий/ рецидивирующий болевой
синдром, стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на
ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры,
желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие
почечной недостаточности) показана экстренная
госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в
больницу, где есть возможность выполнения ЧКВ

50. ОКС без подъема сегмента ST МЗ РБ

Необходимо выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий:
купирование болевого синдрома,
введение антикоагулянтов
фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно,
эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно,
нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсно,
прием ацетилсалициловой кислоты (разжевать 325 мг, исключается
использование кишечнорастворимой формы препарата),
клопидогреля (внутрь 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг – старше 75
лет),
бета-блокаторов,
ингибиторов АПФ,
статинов.
Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или
палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

51. Блокаторы бета-адренергических рецепторов

Препарат
Доза
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол
В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин;
обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема
рег оs.
Первый прием рег оs через 15 мин после в/в введения.
Пропранолол В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3
мин. Первый прием блокатора бета-адренергических
рецепторов рег оs через 4 часа после в/в введения.
Лечение в более отдаленные сроки заболевания
Метопролол
Обычная поддерживающая доза до 50-200 мг за 2-3 приема
рег оs (та же доза однократно при использовании
пролонгированных лекарственных форм).
Бисопролол
В целевой дозе до 10 мг 1 раз в сутки
Карведилол
Начальная доза рег оs 12,5 мг за 2 приема рег оз, при
хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

52. Ингибиторы АПФ

Препарат
Доза
Лечение с 1-х суток заболевания
Каптоприл
Начальная доза рег оs 6,25 мг, через 2 ч - 12,5 мг, через 1012 ч - 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
Лизиноприл
Начальная доза рег оs 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза
10 мг 1 раз в сутки.
Лечение в более отдаленные сроки заболевания
Периндоприл
Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки.
Рамиприл
Начальная доза рег оз 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза
в сутки.
Эналаприл
Начальная доза рег оз 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в
сутки.
Каптоприл
Целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.

53. Нормализация липидного обмена

I
А
IIa
IIb
III
Снижение ХС ЛНП <2,6 ммоль/л)
[оптимально <1,8 ммоль/л)]
Препаратами выбора для
снижения уровня ХС являются
статины,
которые
следует
использовать неопределенно
долго.

54.

Инвазивная стратегия при ОКС без подъема
ST
Несколько факторов риска (повышение тропонина, диабет,
депрессия ST, почечная недостаточность, и т.д.)
предсказывают долгосрочную выгоду инвазивной стратегии
В зависимости от остроты процесса выбор времени
ангиографии может быть определен согласно четырем
подходам:
ИНВАЗИВНЫЙ
(<72 часов)
срочный инвазивный (<120 минут)
ранний инвазивный (<24 часов)
ПЕРВИЧНО КОНСЕРВАТИВНЫЙ

55.

Инвазивная стратегия
при ОКС без подъема ST
Срочная инвазивная стратегия (<120 минут после контакта с
медицинским персоналом) должна быть предпринята для
пациентов с очень высоким риском. Эти пациенты
характеризуются:
Резистентной к интенсивной медикаментозной терапии стенокардии
(подозрение на развивающийся инфаркт миокарда без подъема интервала
ST)
Рецидивирующей стенокардией несмотря на интенсивное
антиангинальное лечение, связанное с депрессией ST (2 мм) или глубокими
отрицательными зубцами T
Клиническими симптомами сердечной недостаточности или
гемодинамической нестабильности («шок»);
Опасными для жизни аритмиями (желудочковая фибрилляция или
желудочковая тахикардия)

56. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

• Начать непрямой массаж сердца немедленно после
потери сознания и не прерывать на протяжении всей
реанимации (увеличивает шансы положительного
исхода реанимации в 2-3 раза).
• Частота нажатий при НМС – 100-120 в минуту; глубина
нажатия 5-6 см. Наружный массаж сердца без
искусственной вентиляции легких лучше, чем
отсутствие НМС вообще.
• Сократить время до нанесения эффективного разряда
дефибриллятора (сокращение на каждую минуту
увеличивает вероятность успешной реанимации на 1012%).

57. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

• Соотношение количества компрессий грудной клетки
при НМС / дыханий при искусственной вентиляции
легких соответствует 30 : 2 (два вдоха должны
производиться подряд; время затрачиваемое на 2
вдоха – не более 5 сек.).
• После интубации трахеи в момент вдоха НМС не
прерывают; соотношение количества нажатий НМС /
дыханий соответствует 10 : 1.

58. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

• Шаг 1. Начальная серия дефибрилляций (200-300-360 Дж): 200
Дж (150-200Дж), 300 Дж (150-360 Дж), 360 Дж (200-360 Дж).
• Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею.
• Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) Адреналина и 300 мг Амиодарона:
• после введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней
мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд
дефибриллятора;
• при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80-100 мг)
болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо
него Лидокаин.

59. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся
ФЖ:
• 4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным
разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна
максимальной).
• интервал между разрядами – 2 мин, количество разрядов не
ограничено;
• при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с
повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;
• вводить 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3-5 мин (при
сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов
дефибриллятора).
Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ.
Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

60. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ РАЗВИТИИ АСИСТОЛИИ

• Асистолия, электромеханическая диссоциация обеспечить
введение
– вазопрессора: адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг)
внутривенно болюсно каждые 3-5 минут СЛР мероприятий
без ограничения по дозе;
– атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно
повторить каждые 3-5 минут до 3-х доз.
• При возможности обеспечить временную наружную
стимуляцию;
• Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с
оценкой ритма после каждых 5 циклов.

61. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ