Острый коронарный синдром

1. Кафедра внутренних болезней доц. Комелягина Н.А.

Острый коронарный
синдром
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
ДОЦ. КОМЕЛЯГИНА Н.А.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИБС В РОССИИ

• 2017г. в структуре общей заболеваемости, по данным
обращаемости взрослого населения по поводу БСК в
медицинские организации, доля ИБС составила 22,4%.
• В 2017 г. в РФ 7,8 млн случаев ИБС взрослого населения.
• Показатель общей заболеваемости взрослого населения ИБС в
2017 г. составил 6622,3 случая на 100 тыс. населения.
• По данным Росстата в 2017-м смертность от ССЗ составила
587,6 на 100.000 населения.
• Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ
занимает ишемическая болезнь сердца.
• Ежегодная смертность от ИБС среди населения России – 27%
• 42% от всех умерших в результате ИБС умирают в
трудоспособном возрасте.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13 (4):4‒14.

3. Острый коронарный синдром-

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ нарушение
коронарного
кровообращения и
состояние миокарда
в первые часы с
момента появления
симптомов,
характеризующих
наличие ишемии
миокарда

4. ОКС

Термин появился в связи с необходимостью
оперативно выбирать лечебную тактику до
установления окончательного диагноза и
используется в качестве предварительного
«рабочего» диагноза при первом контакте с
больным.
! В течение 24 часов
диагноз должен быть уточнен

5. ОКС. Патогенез

ОКС. ПАТОГЕНЕЗ
Эндотелиальная дисфункция
спазм коронарной артерии
воспаление в сосудистой
стенке
эрозия атеромы или
повреждение эндотелия
вблизи бляшки
тромбоз коронарной артерии
различной степени
выраженности
дистальная эмболизация
коронарных артерий

6.

7. Острый коронарный синдром (ОКС)

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)
Любая группа клинических признаков или симптомов,
позволяющих подозревать
Острый
инфаркт
миокарда
Нестабильную
стенокардию

8. ОКС

А. Жалобы больного
ОКС
впервые возникшая боль или ощущение выраженного
дискомфорта в груди (сдавление, тяжесть, удушье), возникшие за
грудиной или в верхней части туловища, в области шеи, эпигастрии,
челюсти, плече, предплечье внезапно в покое или при ФН,
продолжительностью более 10 мин, особенно сопровождающиеся
слабостью, или эти ощущения прерываются, рецидивируют с
интервалом в несколько минут
либо возникновение других ощущений, характерных для
имеющейся стенокардии напряжения, но продолжающихся также
более 10 минут
либо появление стенокардии de novo III ФК
либо появление прогрессирующей стенокардии с быстрым
снижением толерантности к ФН и увеличение приступов СНК
другие проявления, которые могут свидетельствовать об ОКС
(внезапная потеря сознания с отсутствием реакции на легкий удар
по плечу, внезапная потеря сознания и отсутствие дыхания)

9. Диагностика ОКС

ДИАГНОСТИКА ОКС
Атипичные проявления ОКС чаще:
у молодых (до 40 лет),
у людей старше 75 лет с деменцией,
при сахарном диабете,
у женщин,
у больных ХПН

10. Физикальное обследование. исключение

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. ИСКЛЮЧЕНИЕ
• внесердечные причины боли, заболевания
сердца неишемического генеза: перикардит,
поражение клапанов
• внесердечные причины, потенциально
способствующие усилению ишемии: анемия,
ХОБЛ
• сердечные причины, усиливающие ишемию
миокарда: СН, АГ

11. Характеристика болевых ощущений некоронарного генеза

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ НЕКОРОНАРНОГО
ГЕНЕЗА
Заболевание
Особенности болевого синдрома и результаты других исследований
Расслаивающа
я аневризма
аорты
Сильная боль с изменением ее локализации; расширение средостения на
РГ ОГП, появление разницы в кровенаполнении артерий на руках,
появление диастолического шума над аортой, с лучае расслоения аорты А
типа- обструкция устья аорты правой КА и ЭКГ признаки ИМ нижней
локализации
Острый
периардит
Боль, изменяющая интенсивность в зависимости от дыхания, глотания,
положения тела, появление острой колющей боли на вдохе; шум трения
перикарда; подъем ST во многих отведениях без реципроктных изменений
в других отведениях
Спонтанный
пневмоторакс
Нехватка вздуха, тахипное, боль чаще в боковой части грудной клетки,
связанная с дыханием, смещение трахеи, ослабление дыхания на стороне
поражения; РГ ОГП- признаки сдавления одного легкого и смещение
органов средостения
Эмболия ЛА
Тахипное, боль в груди (часто за грудиной), гипоксемия (цианоз),
гипокапния; снижение выраженности или отсутствие застоя в легких при
наличии частого дыхания; снижение РаО2 и РаСО2; иногда подъем ST во II,
III и AVF, изменения ЭОС, блокада ПНПГ, изменения конечной части
желудочкового комплекса в правых грудных отв.

12. Характеристика болевых ощущений некоронарного генеза

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ НЕКОРОНАРНОГО
ГЕНЕЗА
Заболевание
Особенности болевого синдрома и результаты других исследований
Наличие изжоги, с усилением при наклонах, в горизонтальном положении
Рефлюксэзовагит, спазм или при ФН. Боль может быть длительной или кратковременной
рецидивирующей, имеет связь в едой, с положением тела, уменьшается или
пищевода
исчезает после антацидов
Основная жалоба- одышка, учащенное дыхание; боль в груди, звон в ушах,
С-м
гипервентиляци скованность в конечностях, головокружение; снижение РаСО2, нормальное
или повышенное РаО2 у лиц без органической патологии
и
Плеврит
Колющая боль на вдохе, кашель, наличие шума трения плевры; на РГ ОГПвыпот в плевральной полости
Скелетномышечные
заболевания
Боль и напряжение мышц при пальпации, усиление боли при движении
Опоясывающи
й лишай
Боль постоянная вдоль межреберных промежутков, наличие снижения
чувствительности или парастезии в области, где имеется боль (до
высыпания)

13. Характеристика болевых ощущений некоронарного генеза

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ НЕКОРОНАРНОГО
ГЕНЕЗА
Заболевание
Особенности болевого синдрома и результаты других исследований
Пептическая
язва,
холецистит,
панкреатит
Боль чаще в эпигастрии, подреберье, связанная с приемом пищи,
диспептические проявления, желтушность склер; при пальпацииболезненность в эпигастрии или в правом подреберье, в околопупочной
области. ЭКГ нормальная, иногда признаки ишемии миокарда нижней
стенки ЛЖ
депрессия
Длительные, ноющие боли, чувство сдавления, тяжести в груди, которые не
имеют связи с ФН, нормальная ЭКГ
аритмия
При большой ЧСС может возникнуть относительная коронарная
недостаточность с появлением боли в груди;
Иногда при экстрасистолии возникают кратковременные боли в левой
половине грудной клетке
NB. Для ощущений связанных с ОКС характерны симптомы,
обусловленные активацией вегетативной НС:
Бледность, повышенная влажность, похолодание кожных
покровов, тошнота, учащение ритма сердца, повышение АД.

14. ОКС

Б. Данные ЭКГ
ЭКГ в 12 стандартных отведениях,
При наличии симптомов из группы ОКС
дополнительно:
Отведение справа от грудины в точке V4, а
также в V7, V8, V9

15. ЭКГ-диагностика

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА
ЭКГ в момент болей, в динамике после
купирования, при возобновлении болей;
сравнение с предыдущими ЭКГ, особенно
при наличии ГЛЖ или перенесенного ИМ
ЭКГ – признаки нестабильности течения
ИБС: смещение сегмента ST (элевация,
депрессия),
и изменение зубца Т

16. ЭКГ варианты при ОКС

ЭКГ ВАРИАНТЫ ПРИ ОКС
• Депрессия сегмента ST >1 мм в 2 и > смежных
отведениях
• Инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с
преобладающим зубцом R
• Элевация сегмента ST – признак трансмуральной
ишемии миокарда вследствие тромбоза или спазма
КА (стойкий ↑ ST характерен для развивающегося
ИМ, преходящий ↑ ST (менее 10 мин) – для СНК
Принцметала (вазоспастической)
• Редко патологический з.Q на ранних сроках ОКС
• Нормальная ЭКГ

17. ЭКГ признаки ОКС

ЭКГ ПРИЗНАКИ ОКС

18. При первом контакте врача

ПРИ ПЕРВОМ КОНТАКТЕ ВРАЧА
при подозрении на ОКС по клиническим и
ЭКГ – признакам ПАЦИЕНТ может быть
отнесен к одной из двух его основных форм:
ОКС с
подъемом
сегмента ST
(ОКСп ST)
ОКС без
подъема
сегмента ST
(ОКСбп ST)

19.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Со стойким
подъемом ST или
«новая» БЛНПГ
Без стойкого
подъема ST
1/2
НС
I20.0
2/3
1/2
ИМ без
Q
I21.4
Предваритель
ный Дз
ИМ с Q
I21.0,
I21.1,
I21.2
Окончательный
диагноз

20. ОКС п ST

ОКС П ST
Больные с наличием боли или дискомфорта в
грудной клетке и стойкими (сохраняющимися не
менее 20 минут) подъемами сегмента ST или
«новой», впервые возникшей БЛНПГ на ЭКГ,
отражающих наличие острой полной окклюзии КА
(тромбоз).
В дальнейшем в большинстве случаев – инфаркт
миокарда
Цель лечения: быстрое восстановление коронарного
кровообращения (ЧКВ: баллонная ангиопластика,
стентирование; тромболизис)

21. ОКС п ST

ОКС П ST

22. ОКС бп ST

ОКС БП ST
Больные с болями или др. неприятными ощущениями в
грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими
об острой ишемии миокарда, но без подъема ST
На ЭКГ: депрессия ST; инверсия, сглаженность,
псевдонормализация зубца Т или норма.
в основе пристеночный, неоклюзирующий тромб КА
Стратегия лечения: тромболитическая терапия
неэффективна и не проводится; устранение ишемии и
симптомов; антитромботические препараты
В обследовании: динамика ЭКГ, маркеры некроза для
уточнения диагноза (ИМ или нестабильная стенокардия)
ЧКВ – у пациентов высокого риска

23. ОКС без подъема сегмента ST

ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

24. ОКС бпST включает:

ОКС БПST ВКЛЮЧАЕТ:
Инфаркт миокарда
• острый процесс ишемии миокарда
достаточной тяжести,
продолжительности, чтобы вызвать
некроз миокарда (эмболизация
мелких КА фрагментами тромба или
поврежденной атеромы)
На начальной стадии нет подъема
ST
у большинства больных не
появляются зубцы Q и
диагностируется инфаркт без зубца
Q
повышен уровень маркеров
некроза
Нестабильная стенокардия
• острый процесс ишемии
миокарда, тяжесть и
продолжительность которого
недостаточны для развития
некроза миокарда
• на ЭКГ нет подъемов
сегмента ST, депрессия ST
или «-» з.Т
• отсутствует выброс в
кровоток маркеров некроза

25. Диагностика ОКС бп ST, клинические группы

ДИАГНОСТИКА ОКС БП ST, КЛИНИЧЕСКИЕ
ГРУППЫ
Больные после затяжного > 15-20 мин приступа ангинозных болей
в покое (такое состояние является основанием для вызова скорой
помощи или обращения в лечебное учреждение др. путем) – 80%
Больные с впервые возникшей в предшествовавшие 28 – 30 дней
тяжелой стенокардией (III или IV класс с выраженным
ограничением физической активности);
Больные с признаками дестабилизации (прогрессирующая
стенокардия), характеризующаяся увеличением в теч. 28-30 дней
частоты, продолжительности, интенсивности приступов…) – 20%
Стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ
(постинфарктная стенокардия)

26. Маркеры некроза миокарда

МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА
Тропонин T или I
КФК МВ-фракция.
При наличии других признаков
ишемии (боли, смещение ST) следует
расценивать как инфаркт миокарда.

27. Динамика маркеров некроза

ДИНАМИКА МАРКЕРОВ НЕКРОЗА
Показатель Время
повышения
от нач. ИМ
Пик
активности
МВ – КФК
4 – 6 час
12 - 24 час.
2 – 3 сут.
Тропонин Т
4 - 6 час
1 – 2 сут.
10 – 14 сут.
Тропонин I
3 – 4 час
1 – 2 сут.
10 сут.
Миоглобин
2 - 3 час
12 час
18 – 24 час.
8 – 12 час
24 – 36 час
АСТ
Возвращение к
норме
3 – 5 сут

28. Некоронарные причины повышения уровня тропонинов

НЕКОРОНАРНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ
УРОВНЯ ТРОПОНИНОВ

29. Особенности биохимической диагностики ИМ

ОСОБЕННОСТИ БИОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ИМ
Сердечный тропонин
«обычной чувствительности»:
1-ое определение при
поступлении в стационар
при отсутствии клинически
значимого повышения
необходимо повторное
определение через 6-9
часов, а при нормальных
значениях у больных с
сохраняющимся
клиническим подозрением
на ОКС- повторно через 1224часа
Высокочувствительный метод
определения сердечного
тропонина:
1-ое определение при
поступлении в стационар
повторное определение
через 3-6 часов после
появления симптомов (или
после 1-го определения), а
при нормальных значениях у
больных с сохраняющимся
клиническим подозрением
на ОКС и в более поздние
сроки.

30. Причины повышения уровня тропонинов, не связанные с ИМ 1-го типа

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ТРОПОНИНОВ, НЕ
СВЯЗАННЫЕ С ИМ 1-ГО ТИПА
Расслоение аорты, ГКМП, ТЭЛА, ЛГ
Тахиаритмии, тяжелая СН (острая и хрон.)
Миокардит, включая при эндокардите и перикардите
Гипертонический криз
Структурная болезнь сердца (аортальный стеноз)
Ожоги с поражением ≤30% поверхности тела
Почечная недостаточность с поражением сердца
Критическое состояние пациента (сепсис, шок)

31. Редкие Причины повышения уровня тропонинов, не связанные с ИМ 1-го типа

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ТРОПОНИНОВ, НЕ
СВЯЗАННЫЕ С ИМ 1-ГО ТИПА
Спазм коронарной артерии
Острая неврологическая патология (инсульт,
субарахноидальное кровоизлияние)
Травма сердца, инвазивные вмешательства: ушиб
сердца, аблация, кардиоверсия, ЧКВ, АКШ, биопсия
Дистиреоз ЩЖ
Инфильтративные заболевания: амилоидоз,
гемохроматоз, саркаидоз
Кардиотоксическое воздействие лекарств, токсинов
Очень интенсивная ФН
рабдомиолиз
Критическое состояние пациента (сепсис, шок)

32. Причины повышения КФК и МВ - КФК

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ
КФК И МВ - КФК
В/м инъекции
Лек.препараты: статины, фибраты…
Прием алкоголя
Воспалительные миопатии (ДЗСТ)
Инфекционные заболевания
Миодистрофии
Рабдомиолиз
Болезни ЦНС(амиотрофический латер.склероз)
Эндокринные миопатии (гипотиреоз, акромегалия)

33. Визуализирующие методы.

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ.
Функциональная оценка ЛЖ:
Трансторакальная Эхо КГ
Оценка общей и локальной
сократимости ЛЖ
Всем больным с ОКСбпST
Дифференциация: расслоения аорты,
ГКМП, ТЭЛА, патологии АК
Стресс-ЭхоКГ: оценка ишемии у
больных с подозрением на ОКС, без
возобновляющихся приступов,
ишемических изменений на ЭКГ и
нормальным уровнем тропонина

34. Инвазивное обследование. КАГ

ИНВАЗИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. КАГ
Ключевое исследование при ОКС бпST
Определение показаний для инвазивного
лечения и выбора метода реваскуляризации
Выявление артерии и/или участка,
отвественных за развитие эпизода ОКС
Подтверждение диагноза ОКС- окклюзирующий
или пристеночный тромбоз или его исключение
(интактные артерии)
Оценка ближайшего и отдаленного прогноза

35. Критерии ОИМ

КРИТЕРИИ ОИМ
Симптомы, обусловленные ишемией миокарда
- Наличие на ЭКГ новых изменений ST-T, БЛПНГ
или появление з.Q
- Хотя бы однократное установленное повышение
ферментов (предпочтительно тропонин)
- Наличие некроза или нарушение сократимости
миокарда (визуализирующие методы)
-

36. Типы инфаркта миокарда

ТИПЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Тип 1- ИМ обусловлен первичными изменениями в КА
Тип 2- ИМ обусловлен вторичной ишемией (увеличение
потребности в О2, анемия, аритмия, АГ или гипотония)
Тип 3- внезапная смерть (предшествовавшие с-мы)
Тип 4а- ИМ, возникший во время ангиопластики (3-х
кратное повышение кардиомаркеров)
Тип 4б- ИМ, обусловленный тромбозом стента (данные
аутопсии или ангиографии)
Тип 5- ИМ, возникший во время АКШ (5-ти кратное
повышение кардиомаркеров + ЭКГ с з.Q или БЛПНГ)

37. Классификация ОИМ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОИМ
С з.Q
без з.Q
Локализация:
1. Переднеперегородочная (I, AVL,V1-V2)
2. Передневерхушечная (V3-V4)
3. Переднебоковая (V5-V6)
4. Обширный передний (V1-V6)
5. Боковая стенка (I, AVL)
6. Нижняя стенка (II, III, AVF)
7. Базальные отделы (высокие з.R и Т вV1-V2)

38. ОКС П ST- острый Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

ОКС П ST- ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

39. Лечение ОКС

ЛЕЧЕНИЕ ОКС
Госпитализация в БИТ
сосудистого центра (первичного или
регионального)
Физический и эмоциональный покой

40. Показания к ургентной госпитализации

ПОКАЗАНИЯ К УРГЕНТНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
симптомы
Тяжесть проявлений и их сочетание
Боль загрудинная
Одышка
Холодный пот
Ригидность напряжение скелетных мышц
Иррадиация в горло, в плечи, руки или эпигастрий
одышка
ЧДД более 20 в мин
Частое дыхание с участием вспомогательной
мускулатуры
сознание
Сниженный уровень
кровообращение
ЧСС менее 40 в мин или более 100 в мин
САД менее 100 мм рт. ст. или более 200 мм рт. ст.
Вздутые шейные вены
Холодные кисти, стопы
Желудочковая тахикардия

41.

Система оказания экстренной
специализированной кардиологической помощи в
Чувашской Республике
Региональный сосудистый центр БУ «Республиканская клиническая больница»
Чебоксары
Первичное
сосудистое
отделение
«Новочебоксарская
городская
больница»
Ядрин
Кугеси
Моргауши
Красные Четаи
Новочебоксарск
Мариинский посад
Цивильск
Красноармейское
Аликово
Шумерля
Вурнары
Канаш
Козловка
Ибреси
Первичное сосудистое
отделение
«ЦРБ Алатырского
района»
Порецкое
Янтиково
Комсомольское
Яльчики
Батырево
Алатырь
– ЛПУ
Урмары
Первичное сосудистое
отделение
«Шумерлинская ЦРБ»
Первичное сосудистое
отделение
«Канашская городская
больница»
– БУ РКД
Шемурша
Приказ Министерства
здравоохранения и социального
развития ЧР №584 от 27 мая
2011 г. «Об организации
медицинской помощи больным с
острыми нарушениями мозгового
кровообращения и инфарктом
миокарда в Чувашской
Республике»
Приказ Министерства
здравоохранения и социального
развития ЧР №509
от 16 апреля 2012 года
«Об оказании медицинской
помощи взрослому населению
при болезнях системы
кровообращения
кардиологического профиля в
Чувашской Республике»

42. Лечение ОКС

ЛЕЧЕНИЕ ОКС
Медикаментозная терапия:
- Антиишемические и липидснижающие
препараты
(БАБ, нитраты, иАПФ, статины)
- Антитромботические средства
(антикоагулянты, аспирин, клопидогрель,
тикагрелор, блокаторы гликопротеиновых
рецепторов IIB/IIIA тромбоцитов
Коронарная реваскуляризация.

43. Первая помощь при ОКС (1)

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОКС (1)
При первом контакте с врачом (терапевтом, врачом
общей практики, кардиологом):
ангинозный приступ в последние 48 ч, позволяющий
подозревать ОКС;
вызов бригады «03» или экстренная госпитализация
в кардиологическое отделение или блок интенсивной
терапии;
Нитроглицерин 0,5 мг или 0,4 мг (спрей)
сублингвально в 1-3 приема с интервалом в 5 минут
Противопоказание- брадикардия с ЧСС менее 50 в
мин или тахиардия с ЧСС более 110 в мин
Рецидивирование боли- инфузия нитратов 20
мкг/мин, ориентир на АД и ЧСС

44. Первая помощь при ОКС (2)

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОКС (2)
Ацетилсалициловая кислота 150-325 мг разжевать и рассосать
При СН ингаляция увлажненного О2
в/в введение наркотических анальгетиков- предпочтительно
морфин
Показания:
- Сохраняющийся болевой синдром после приема
нитроглицерина
- Выраженное возбуждение, удушье, признаки застоя по МКК
Введение: 4-8 мг (учет веса, тяжести болевого с-ма) разведение в
10-20 мл физиологического раствора, вводить в/в болюсами
(интервал 5-15 минут по 2 мг) с контролем эффекта и появления
побочных проявлений (снижение АД, угнетение дыхания)
Антидот- налоксон 0,4-2,0 мг в/в
регистрация ЭКГ при наличии возможности;
ограничить физическую нагрузку, обеспечить постельный
режим.

45. БАБ и ОКС

БАБ И ОКС
Показания
Класс
доказательства
Уровень
согласия
Сохраняющаяся ишемическая боль
I
В
Наличие АГ, синусовой тахикардии
I
В
Первичная профилактика смерти (в
ранние сроки от начала заболевания)
I
В
Желудочковая тахикардия
I
С
Фибрилляция/трепетание предсердий
I
С
Ограничение зоны поражения
IIA
А
Все больные, не имеющие
противопоказания
IIA
А
NB. Противопоказано: высокий риск кардиогенного шока- возраст
более 70 лет, САД менее 120 мм рт. ст., СС более 110 в мин.,
поздние сроки от начала заболевания

46. БАБ и ОКС

БАБ И ОКС
препарат
Доза для в/в
введения
Поддержиающая
доза
метопролол
2,5-5мг в течение 2 25-100 мг 2 раза в
мин, повторно
сутки, внутрь
через 5 мин до
общей дозы 15 мг
атенолол
5 мг 2 раза с
интервалом 5 мин
50-100 мг в день
внутрь
пропроналол
0,15 мг/кг в
течение до 10 мин
80-240 мг/день
внутрь

47. Бригада «03»:

БРИГАДА «03»:
быстрая госпитализация в профильное отделение;
ацетилсалициловая кислота и БАБ (пропроналол 20-40 мг,
метопролол 50 мг), если не получал на предыдущем этапе
оказания помощи;
клопидогрель 300 мг, если не получал на предыдущем этапе
оказания помощи;
морфин 2-4 мг внутривенно при сохраняющемся болевом
синдроме после приема нитроглицерина;
срочная регистрация ЭКГ;
тропониновый тест;
гепарин нефракционированный 70 МЕ/кг (не более 5000 МЕ)
в/в при изменениях на ЭКГ;
при наличии элевации сегмента ST – проведение системного
тромболизиса и срочная госпитализация в сосудистый центр.

48. Лечение ИМ с подъемом сегмента ST

Базовая терапия:
1. Устранить болевой
синдром (морфин)
2. Разжевать 150-325 мг
АСК
3. Принять per os 300 мг
клопидогреля
4. Начать в/в инфузию НГ
5. Начать лечение БАБ
или ИАПФ
6. Кислородотерапия
7. НФГ или НМГ
8. «Метаболическая»
терапия и контроль
глюкозы крови
9. статины
Восстановление коронарной перфузии
ЛЕЧЕНИЕ ИМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
Предполагается выполнение ЧКВ:
нагрузочная доза клопидогреля
может быть увеличена до 600 мг
ЧКВ:
1. Ангиопластика
2. Стентирование
АКШ:
1. Экстренная или плановая

49. Рекомендации по КАГ и реваскуляризации при ОКСп ST

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КАГ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ПРИ ОКСП ST
Неотложная КАГ и первичное ЧКВ в теч. 120
мин (в идеале 60 мин), максимально до 24
часов (время от первого контакта до ЧКВ)
Тромболизис в теч. 6 час -до 12 ч
(оптимально: первый контакт-игла ˂ 30 мин),
если нельзя сразу ЧКВ
Раннее ЧКВ после тромболизиса
обязательна

50.

ЛКА пациента с острым
коронарным синдромом

51.

ПКА пациента с ОКС

52. Тромболизис и фармакоинвазивная стратегия

ТРОМБОЛИЗИС И ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ
СТРАТЕГИЯ
Рекомендации
Класс
Уровень
Тромболизис- в случае выбора начать сразу после постановки
ИМпST, предпочтительно на догоспитальном этапе
I
A
Рекомендованы фибрин-специфичные средства (тенектеплаза,
альтеплаза или ретеплаза)
I
A
Возраст ≥ 75 лет половинная доза тенектеплазы
IIa
B
Рекомендовано использование аспирина перорально или в/в
I
B
Клопидогрель назначается дополнительно к аспирину, у пациентов
старше 75 лет- нагрузочная доза и поддерживающая 75 мг
I
A
ДАТ (аспирин + ингибитор рецепторов Р2Y12) показана после
тромболизиса с последующей ЧКВ в течение 1 года
I
C

53. Тромболизис и фармакоинвазивная стратегия

ТРОМБОЛИЗИС И ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ
СТРАТЕГИЯ
Рекомендации
Класс
Уровень
I
A
I
I
IIa
А
В
B
Всем пациентам немедленно после тромболизиса показан
перевод в ЧКВ-центр
I
A
Экстренная КАГ и ЧКВ рекомендованы всем пациентам с
СН/шоком по показаниям
I
А
Спасительное ЧКВ показано всем пациентам в случае
неуспешного тромболизиса
I
А
КАГ и ЧКВ, при наличии показаний, рекомендованы между 2 и 24
часами после успешного тромболизиса
I
A
Экстренная КАГ и ЧКВ- рецидивирующая ишемия, реокклюзия
после успешного тромболизиса
I
В
Антикоагулянт назначается пациентам, получившим тромболизис
до реваскуляризации, или до выписки из стационара в течение 8
суток: эноксапарин,
НФГ
При введении стрептокиназы- фондапаринукс

54. Противопоказания к тромболизису

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного
происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
Травма или опухоль ГМ
Большая травма/операция в течение месяца
ЖКТ-КТ в течение месяца
Периодические КТ (исключение менструации)
Диссекция аорты
Пункции в течение суток

55. Противопоказания к тромболизису. Относительные

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ТИА в течение предыдущих 6 месяцев
Пероральная антикоагулянтная терапия
Беременность или 1 неделя после родов
Резистентная АГ: САД выше 180 мм рт. ст./ДАД
выше 110 мм рт. ст.
тяжелое заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Обострение язвенной болезни
Продолжительная и травматическая реанимация.

56. Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов при пЧКВ

ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ И АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПЧКВ
Антитромбоцитарные средства
АСК
Нагрузочная- 150-300 мг перорально, 75-250 мг в/в,
поддерживающая 75-100 мг/сут
Клопидогрель
Нагрузочная доза 600 мг перорально, а затем поддерживающая 75
мг/сут
Прасугрел
Нагрузочная 60 мг перорально, поддерживающая 10 мг/сут, с
весом ≤ 60 кг поддерживающая 5 мг/сут. Противопоказан: инсульт
в анамнезе, не рекомендован возраст ≥75 лет
Тикагрелол
Нагрузочная- 180 мг перорально, далее поддерживающая 90 мг 2
раза в сут
Абциксимаб
Болюс в/в 0,25 мг/кг веса и в/в 0,125 мкг/кг/мин в течение 12
часов
Эптифибатид
Два Болюса в/в 180 мкг/кг веса (с интервалом 10 мин) с
последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение 18 часов

57. Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов при пЧКВ

ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ И АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПЧКВ
Антитромбоцитарные средства
Тирофибан
в/в 25 мг/кг веса в течение 3 минут, с последующей инфузией 0,15
мкг/кг/мин в течение 18 часов
Парентеральные антикоагулянты
НФГ
Болюс в/в 70-100 ЕД/кг, если не используются ингибиторы GPрецепторов IIb/IIIa тромбоцитов
Болюс в/в 50-70 ЕД/кг, если планируются ингибиторы GPрецепторов IIb/IIIa тромбоцитов
Эноксапарин
0,5 мг/кг болюс в/в
Фондапаринукс
0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до
4 часов после процедуры

58. Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

БЛОКАТОРЫ ГП IIB/IIIA РЕЦЕПТОРОВ
ТРОМБОЦИТОВ
• Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов
связываются с ФГ, образуя соединения между
активированными тромбоцитами и приводя к
формированию тромбоцитарного тромба
• Рекомендованы пациентам с ОКС и
повышенным уровнем тропонина I или Т с
проведением ранней реваскуляризации, ЧКВ

59. Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов при отсутствии реперфузионной терапии

ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ И АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ
РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Антитромбоцитарные средства
АСК
Нагрузочная- 150-300 мг перорально, поддерживающая 75-100
мг/сут
Клопидогрель
Нагрузочная доза 300 мг перорально, а затем поддерживающая 75
мг/сут перорально
Антикоагулянты
НФГ
в/в в виде болюса в дозе 60 ЕД/кг при максимальной 4000 Ед с
последующим в/в в объеме 12 Ед/кг, максимум 1000 Ед каждые 2448ч. Целевое АЧТВ 50-70 сек при мониторе через 3, 6, 12, 24ч
Эноксапарин
Моложе 75 лет: 30 мг в/в болюс, п\к введение через 15 мин 1 мг/кг
каждые 12ч до реваскуляризации или выписки из стационара в
течение 8 дней
Старше 75 лет: в/в не допускается, первое п/к введение 0,75 мг/кг.
Клиренс креатинина менее 30 мл/мин/1.73м2 п/к введение каждые
24 часа
Фондапаринукс
2,5 мг в/в в виде болюса с последующим п/к введением 2,5 мг/сут
до 8 дней или выписки из стационара

60. Блок интенсивной терапии и кардиологическое отделение

БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
• Аспирин в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут
• Тикагрелор 90 мг 2 раза/сут или клопидогрель 75 мг в сут.;
• Гепарин в/в или НМГ п/к;
• Морфин в/в при сохраняющейся или рецидивирующей
боли;
• КАГ и ЧКВ всем при ОКСп ST и высоком риске при ОКСбп
ST
• начать мониторировать ЭКГ;
• определить уровень тропонина, МВ КФК;
• оксигенотерапия при признаках гипоксемии;
• Антиишемическая терапия: БАБ продолжить, нитраты в/в,
ИАПФ, статины

61. Лечение ОКС бпST

Базовая терапия:
1. Устранить болевой
синдром (морфин)
2. Разжевать 250 мг
АСК
3. Принять per os 300
мг клопидогреля
4. Начать в/в инфузию
НГ
5. Начать лечение БАБ
6. НФГ или НМГ
7. статины
Ангиография
ЛЕЧЕНИЕ ОКС БПST
Предполагается выполнение
ЧКВ: нагрузочная доза
клопидогреля может быть
увеличена до 600 мг
ЧКВ:
1. Ангиопластика
2. Стентирование
АКШ:
1. Экстренная или
плановая

62.

Шкала GRACE- оценка риска исходов у пациентов с ОКСбп ST

63. Шкала оценки риска исходов GRACE у пациентов с ОКСбп ST

ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА ИСХОДОВ GRACE У
ПАЦИЕНТОВ С ОКСБП ST
Низкий риск- <108
баллов.
Средний риск – 109140 баллов.
Высокий риск > 140
баллов.

64.

Критерии высокого риска с показанием к инвазивному
лечению
Первичные:
Значимый подъем сердечного тропонина.
Динамические смещения сегмента ST или зубца Т (с симптомами
или без).
Вторичные:
Сахарный диабет
Хроническая болезнь почек (СКФ <60)
Нарушенная сократимость ЛЖ (ФВ <40%)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавнее ЧКВ
Операция КШ в анамнезе
Средний и высокий риск по шкале GRACE
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehr236

65. Рекомендации по КАГ и реваскуляризации при ОКСбп ST

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КАГ И
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОКСБП ST
Инвазивная стратегия
-
(в теч. 72 час) показана пациентам с:
хотя бы 1 критерием высокого риска;
рецидивирующей стенокардией (IA).
Ранняя инвазивная стратегия (в теч. 24 час)
-
рекомендована пациентам с индексом GRACE˃140 или с
первичными критериями высокого риска

66. Ацетилсалициловая кислота (АСК)

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСК)
• Ингибирует ЦОГ-1, блокирует образование
тромбоксана А2, подавляя агрегацию тромбоцитов
необратимо
• Лечение АСК рекомендуется всем больных с
подозрением на ОКС при отсутствии явных
противопоказаний и затем длительная терапия (IA)
• Первая доза: обеспечение быстрой блокады ЦОГ-1
150-300 мг АСК, не покрытой оболочкой, разжевать
или в/в 150 мг АСК (эквивалентность 300 мг per os)
затем поддерживающая доза 75-100 мг/сут

67. Ингибитор P2Y12

ИНГИБИТОР P2Y12
• Должен быть добавлен к АСК как можно раньше, прием
продолжается 12 мес. при условии отсутствия риска
кровотечений (IA)
• Тикагрелор (1-ая доза 180 мг, далее 90 мг 2 раза/сут)всем пациентам среднего и высокого риска (IB)
• Прасугрел (1-ая доза 60 мг, далее 10 мг/сут)
рекомендуется пациентам с известной анатомией КА перед
ЧКВ (IB)
• Клопидогрел (1-ая доза 300 мг, может быть увеличена до
600 мг при ЧКВ, далее 75 мг/сут) пациентам, которые не
могут получать тикагрелор и прасугрел или нуждаются в
приеме пероральных антикоагулянтах (IВ)

68. Антикоагулянтная терапия

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
рекомендуется всем в дополнении к антитромбоцитарной
терапии (IA)
• Фондапаринокс 2,5 мг п/к (ингиб. Xa факт.) – препарат
с наиболее благоприятным профилем эффективностибезопасности (IA)
• Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сут – в случае
отсутствия фондапаринукса (IB)
• НМГ при СКФ менее 30 мл/мин снижение дозы на ½
однократно в сутки
• НФ Гепарин при отсутствии вышеназванных
препаратов (IC)

69. Антикоагулянты (IA)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ (IA)
Гепарин нефракционированный (НФГ) –
в/в болюсом 60 – 70 ЕД/кг, но не более 5000
ЕД
Затем инфузия 800 - 1000 ЕД/час 48 час с
последующим переходом на п/к введение в
дозе 5000 ЕД ч/з 6 час 5–7 сут.
Методом контроля является определение
АЧТВ (достижение увеличения его через 6
часов от начала инфузии в 1,5-2 раза).

70. Антиишемические препараты ОКСБПSТ

АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ОКСБПSТ
Б-адреноблокаторы
Нитраты
Антагонисты ионов кальция:
• Дополнительно к БАБ и нитратам
• При противопоказаниях к БАБ (дилтиазем, верапамил)
• У больных с вазоспастической СНК (IB)
• Не рассматривать короткодействующие препараты
нифедипина
• Длительно действующие производные дигидроперидина
(фелодипин, амлодипин)- у больных пожилого возраста с
САД, но мало узучены при ОКСбпST
• Противопоказаны со значительным нарушениями
сократительной способности ЛЖ или АВ-проведения

71. Неантитромботическое лечение

НЕАНТИТРОМБОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИАПФ- титрация в первые 24 часа после
стабилизации гемодинамики
БРА II- при неперносимости ИАПФ
АМК- спиронолактон, эплеренон при ФВ ЛЖ ≤40% в
сочетании с СН или СД, не имеющих снижения
функции почек (креатинин в крови >2,5 мг/дл у
мужчин или >2,0 мг/дл у женщин) и гиперкалиемии
(калий >5,0 ммоль/л) в добавление к ИАПФ и БАБ
Липидснижающая терапия- оценка липидов в течение
24 ч, начать и продолжить лечение высокой дозой
статинов

72. Длительное лечение после ОКС

ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕ ОКС
1. Изменение образа жизни,
контроль факторов риска:
отказ от курения,
регулярная дозированная физическая нагрузка
нормализация массы тела (ИМТ 18,5 – 24,9),
контроль АД (целевой уровень ≤ 139/80 мм рт. ст.),
диета гипохолестериновая
лечение сахарного диабета (гликированный Hb ≤ 7,0%),
метаболического синдрома и т.д.

73. Длительное лечение после ОКС

ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОКС
2. Лекарственная терапия
- Липидснижающие препараты
- БАБ,
- Антиагреганты,
- Ингибиторы АПФ,
- Антагонисты альдостерона,
- Омега-3 ПНЖК

74. Антитромботическая терапия у больных, перенесших обострение ИБС

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБОСТРЕНИЕ ИБС
3.2.1. Больным, перенесшим ОКС с подъёмом и без подъёма с. ST на
ЭКГ - неограниченно долгий (пожизненный) приём аспирина в
суточной дозе 75 - 150 мг.
3.2.2. Больным, перенесшим ОКС без подъёма с. ST на ЭКГ продолжать прием клопидогреля в дозе 75 мг в течение 12 месяцев в
добавлении к аспирину.
3.2.3. Больным, перенесшим ОКС с подъемом с. ST на ЭКГ, независимо
от того, проводилась ли им тромболитическая терапия - продолжать
прием клопидогрела по крайней мере до 4-х недель в дозе 75 мг/сут.
Существует точка зрения, что продление лечения клопидогрелом до
1 года оправдано не зависимо от того, какое лечение проводилось в
остром периоде заболевания.
3.2.4. У больных с аллергией на аспирин следует неопределённо долго
использоватъ клопидогрель в дозе 75 мг/сут.
3.2.5. При непереносимости и аспирина и клопидогрела для вторичной
профилактики атеротромбоза оправдано применение антагонистов
витамина К (варфарина) с целевыми значениями MHO 2,0-3,0.

75. Антитромботическая терапия у больных, перенесших ЧКВ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ
3.3.1. Все пациенты перенесшие ЧКВ (БАП и/или стентирование)неограниченно долгий прием аспирина в суточной дозе 75 - 100 мг.
3.3.2. Пациенты с установленным голометаллическим стентомкомбинация аспирина (75-100 мг/сут) + клопидогрел (в дозе 75 мг в
течение 12 месяцев).
3.3.3. Пациенты с установленным голометаллическим стентом и
высоким риском КТ- длительность приема клопидогреля может
быть уменьшена до 2-4-х недель
3.3.4. Пациенты с установленным стентом с лекарственным покрытием
– длительность приема комбинации аспирина (75-100 мг/сут) и
клопидогреля (75 мг/сут) не менее 12 месяцев, при отсутствии КТ и
противопоказаний продолжена.
3.3.6. Пациенты с перенесенным коронарным стентированиемрекомендованы клопидогрел, а не тиклопидин.
3.3.7. У больных с аллергией на аспирин перенесшие ЧКВ- показаны
производные тиенопиридина, а не дипиридамол.
3.3.8. Пациенты с ЧКВ- применение антагонистов витамина К не
рекомендуется при отсутствии специальных показаний.