Ранения магистральных сосудов. Кровотечения и кровопотери

1.

Ранения магистральных
сосудов. Кровотечения и
кровопотери.

2. Определение

Кровотечение – это истечение крови из
кровеносных сосудов, наступающее
вследствие нарушения их целостности.

3. Классификации кровотечений

По виду кровотечений
По виду повреждения сосудов
По характеру повреждения
По характеру клинической картины
По возникшему кровотечению
По срокам
По направлению кровотечения

4.

По виду кровотечений:
Открытые - сопровождаются
нарушением целостности кожи
(большинство огнестрельных ранений)
Закрытые - не сопровождаются
нарушением целостности кожи

5. По виду повреждения сосудов:

Артериальное
(фонтанообразное
кровотечение, ярко-алая
кровь) (а)
Венозное
(спокойное
кровотечение, темная
кровь) (б)
Капиллярное
(медленно, по типу
«пропитывания губки»)

6. По характеру повреждения:

Полное
Такое повреждение, когда между проксимальным и дистальным краями нет никакой
связки.
Неполное
Такое повреждение, когда между концами
сохраняется мостик, который фиксирует два
конца

7. По характеру повреждения:

Контузия
сосуда
Возникает вследствие травмы, контузии,
огнестрельной раны вне сосуда, происходит
отслаивание интимы сосуда. Из-за чего
замедляется кровоток, возникает
турбуляция, что является хорошими
условиями для тромбообразования.

8. По характеру повреждения:

Боковое
Такое повреждение, когда сосуд не
повреждается насквозь, а частично.
Касательное
Такое повреждение, когда целостной
остается только интима, из-за чего может
образоваться ложная аневризма, которая
в итоге лопается.

9. По характеру клинической картины различают:

Без нарушения кровотечения и
пульсирующей гематомы
С первичным кровотечением
С образованием пульсирующей
гематомы

10. По характеру повреждений сосудов различают:

Полные поперечные ранения
Неполные поперечные ранения
Боковые ранения
Сквозные ранения
Касательные ранения

11. Возникающие при ранениях сосудов кровотечения делят на :

артериальные
венозные
смешанные
паренхиматозные

12.

По срокам:
Первичные - наступают в момент ранения
и являются непосредственным
результатом ранения.
Вторичные - возникают через какое-то
время после ранения, вследствие
гнойного расплавления стенки сосуда,
вымывания тромба, прорыва гематомы.
Могут быть:
ранние - на 3-5 сутки
поздние - с 10 дня
повторные

13. Ранние вторичные кровотечения:

Выталкивание тромба после выхода из
шока и восстановления АД
Несовершенная иммобилизация
Грубая транспортировка
Смещение костных отломков
Смещение инородных тел

14. Поздние вторичные кровотечения:

Инфекция в ране
Аррозия стенки
Пролежень стенки сосуда от давления
кости, осколка, дренажа, тампона
Разрыв пульсации – гематомы или
аневризмы

15. Опасности вторичных кровотечений:

возникают всегда внезапно
бывают обильными
происходят у анемизированных
больных
вызывают ослабление раневого
больного

16.

По направлению кровотечения:
Наружное (в окружающею среду)
Внутреннее (в брюшную, грудную полость)
Внутритканевое (гематомы)
внутриполостное (в полый орган)

17. Классификация ишемии

По Петровскому:
1ст. Открытых ишемических расстройств
2ст. Относительной декомпенсации
3ст. Декомпенсации
4ст. Необратимых изменений
Клиника:
1ст. Похолодание кожи, изменение её цвета
2ст. Когда какие-либо мероприятия ведут к
восстановлению кровотока
3ст. Нет восстановления кровотока
4ст. Некроз тканей

18. Стадии ишемии (по Б.А. Петровскому) :

1) открытых ишемических расстройств
2) относительной компенсации
кровотечения
3) декомпенсации кровотечения
4) необратимых изменений в тканях

19. Классификация ишемии

По Корнилову:
1ст. Компенсированная ишемия
отсутствие или расстройство чувствительности и двигательной функции
2ст. Декомпенсированная ишемия
а) стадия расстройств чувствительности и
движений
б) стадия развития некротической
контрактуры

20.

В
первой стадии
некомпенсированной ишемии
кровотечение необходимо
восстановить не позднее чем через
6-8 часов, а при второй стадии
восстановление кровотечения
противопоказано.

21. Клиника повреждений

Общая
Характерна ишемия всех ведущих органов и
систем и прежде всего ЦНС, так же:
головокружение, спутанность сознания шум
в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,
холодный пот, страх, головные боли,
учащение дыхания, повышение ЧСС,
понижение АД и уменьшение диуреза.
Местная
Зависит от степени компенсации ишемии

22. Диагностика повреждения кровеносных сосудов

Симптомы
Окраска кожи
T oC кожи
Степени ишемии
Легкая
Средняя
Тяжелая
Выраженная
Не изменяется
Мраморность
бледность
на 2-4 оС
на 4-6 оС
на 6-8 оС
Чуствительность Незначительно
снижена
Значительно
снижена
Отсутствует
Пульсация
периферических Незначительно
снижена
артерий
Значительно
снижена
Отсутствует
Рефлексы
Сохранены
Снижены
Отсутствуют
Движения
Сохранены
Ограничены
Ограничены
или отсутствуют
Ишемические
боли
Незначительные
парестезии
Умеренные,
сильные
парестезии
Сильные потом
умеренные

23. Диагностика повреждений кровеносных сосудов, задачи:

своевременно остановить
кровотечение
провести хирургическую обработку
раны
восстановить кровоток
борьба с инфекцией
лечебные мероприятия
сопутствующих повреждений

24. Остановка кровотечения

25.

Давящая повязка
Максимальное сгибание в суставе
Пальцевое прижатие сосуда
Наложение стандартного жгута
Наложение закрутки

26. Окончательная остановка кровотечения

Перевязка сосуда
Ведет к нарушению магистрального
кровотока, ишемии дистальной части, что
может привести к ампутации конечности.

27. Окончательная остановка кровотечения

Перевязка сосуда на протяжении
Наложение лигатуры на сосуд центральнее
поврежденного участка в том месте, где
перевязка технически легче выполнима.

28. Окончательная остановка кровотечения

Наложение бокового шва
Обычно применяется при боковом
повреждении сосуда.

29. Окончательная остановка кровотечения

Наложение циркуляционного шва
Когда диастаз между двумя концами сосуда
не более 5 см. иначе произойдет натяжение
шва.

30. Окончательная остановка кровотечения

Пластика стенкой вены
Когда стенка сосуда используется в
качестве «заплатки».

31. Окончательная остановка кровотечения

Синтетический протез или шунтирование
I. Прямое
Шунт вставляют конец в конец, но сложность
в подборе калибра трансплантата.

32. Окончательная остановка кровотечения

Синтетический протез или шунтирование
II. Обходное
Концы сосуда перевязывают, а шунт
накладывается выше проксимального и
ниже дистального концов повреждения.

33. Окончательная остановка кровотечения

Синтетический протез или шунтирование
III. Временное
В концы сосуда вставляется трубка от
системы и затягивается.

34. Кровопотери

Кровопотеря является самым частым
симптомом острой травмы
магистральных кровеносных сосудов,
особенно при ранениях подключичной,
подзвдошной, бедренной и
подколенной артерии.

35.

Гиперкоагуляционный синдром
ШОК
СТАЗ
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ ФАЗА
ФИБРИНОГЕН
Множественное
свертывание
ГИПОКОАГУЛЯЦИОННАЯ ФАЗА
ФИБРИН
В РУСЛО КРОВИ
АКТИВАЦИЯ ФИБРИНОЛИЗА
ПДФ
КРОВОТОЧИВОСТЬ
ИСТОЩЕНИЕ И БЛОКАДА
ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ

36.

Компенсаторно- приспособительные
реакции на кровопотерю
Приспособительные реакции
(кровопотеря до 10-15% ОЦК, темп 20-50 мл/час)
1.Сужение ёмкостных и резистентных сосудов
2.Тахикардия
3.Гиперкоагуляция
Компенсаторные реакции
(кровопотеря до 15-20% ОЦК, темп до 20 мл/час)
Аутогемодилюция до 1500мл:
• вода и электролиты в первые 2 часа
•вода, электролиты, белки в последующие 2 часа
При кровопотере более 30% ОЦК компенсаторно-приспособительные
реакции не состоятельны !

37. Тяжесть кровопотери:

Доклиническая ≈ 500 мл, ОЦК
восстанавливается за счет перемещения
внеклеточной жидкости в сосудистом русле.
Умеренная степень ≈ 1000 мл, 10-20 % ОЦК,
централизованное кровообращение и
компенсированный геморрагический шок
Средней степени тяжести ≈ 1500 мл, до 30 %
ОЦК, стадия декомпенсации
Тяжелая степень 2000 мл и более

38.

Геморрагический шок является следствием кровопотери,
которую либо не успели возместить, либо возмещали с
опозданием и тактическими ошибками
Клиника стадий геморрагического шока
(Рябов Г. А., 1979 г.)
Клинические симптомы
Умеренная тахикардия, гипотония слабо
выражена, либо отсутствует. Снижение
ЦВД, умеренная одышка, похолодание конечностей
Тахикардия (120-140 уд/мин). Низкое
пульсовое давление (систолическое ниже
100). Низкое ЦВД. Бледность, цианоз, холодный пот. Олигурия.
Гипотония: АД ниже 60 мм. рт. ст. более
1-2 часов. Тахикардия >140 в одну минуту.
Сознание отсутствует. Анурия.
Состояние
Кровопотеря в % ОЦК
(объем)
I ст. шока
15-20 %
700-1200 мл.
II ст. шока
25%-45%
1200-2000 мл.
III ст. шока
Более 45%
Более 2000 мл.

39.

Трансфузионный подход при оказании неотложной
помощи больному с массивной кровопотерей
Гиповолемия
Гипотония
Быстрая инфузия 1-2л солевого раствора
Гемодинамическая стабилизация
Нет
Да
Переливание
эритроцитов
(по показаниям)
Окончание
трансфузионной
терапии
Переливание
свежезамороженной
плазмы (1л),
эритроцитов (по
показаниям)

40. Трансфузионная терапия при продолжающемся неконтролируемом кровотечении

Волемическая терапия до остановки кровотечения должна
быть минимально достаточной по объему и
гипертонической по характеру
Агрессивная высокообъемная тактика приводит к
нарушению формирования «первичного тромба» и
усилению тяжести и объема кровопотери.

41. Показания к переливанию эритроцитов по достижении гемостаза.

1. Потеря 25 - 30 % объема циркулирующей
крови (возникновение циркуляторных
нарушений, бледность кожи, слизистых,
запустение вен, одышка, тахикардия).
2. Снижение показателей кислородного
транспорта.

42. Критерии эффективности переливания эритроцитов

Клинические:
уменьшение одышки,
урежение числа сердечных сокращений,
исчезновение бледности коньюнктив,
наполнение вен.
Лабораторные:
повышение показателей кислородного транспорта,
повышение уровня гемоглобина,
увеличение числа циркулирующих эритроцитов.

43. Показания к переливанию СЗП

Геморрагический шок
Острый ДВС-синдром

44. Критерии эффективности переливания СЗП.

Клинические
Прекращение кровоточивости или
кровотечения.
Стабилизация гемодинамики.
Лабораторные
Нормализация АЧТВ
Рост количества тромбоцитов и уровня
фибриногена
Нормализация времени свертывания крови.

45. Показания к переливанию концентрата тромбоцитов

Гипокоагуляционная фаза ДВС синдрома
(тромбоцитопения потребления).
Острое снижение уровня тромбоцитов ниже
100 *109 /л.

46. Критерии эффективности переливания концентрата тромбоцитов

Клинические
Прекращение спонтанной кровоточивости
Лабораторные
Прирост количества циркулирующих тромбоцитов
через час и 24 часа после переливания
Уменьшение или нормализация времени
длительности кровотечения

47. Протокол трансфузиологической помощи при острой кровопотере (масса тела 70 кг)

Объем
кровопотери
Трансфузионные среды
мл
% ОЦК
СЗП
Солев.
р-ры
Коллоиды
Альбумин
10%, 20%
Эритроциты
Тромбоциты
<750
< 15
-
2000
-
-
-
-
750 1500
15-30
-
15002000
600800
-
-
-
1500 2000
30-40
10001500
15002000
8001200
100-200
По
показаниям
-
>
2000
> 40
15002000
15002000
12001500
200-300
400-600
4-6 доз.

48. ВОЛЕМИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ (отношение прироста ОЦК к объёму введённого раствора)

Р-р желатина 8 %
(Желатиноль)
Гелофузин
6% ГЭК
Полиглюкин
10% ГЭК
70%
100%
145%
170%
Реополиглюкин

49.

Продолжительность волемического эффекта
Желатиноль
1-2 ч.
6%, 10% ГЭК
Гелофузин
3-4 ч.
Реополиглюкин
Полиглюкин
4-6 ч.
8

50. Правила инфузионно-трансфузионной терапии.

Правила инфузионнотрансфузионной
терапии.
1. Превышение суммарного объема переливаемых растворов на
60-80% измеренного или предполагаемого объема
кровопотери
2. Чем выше изначальное ЦВД,тем меньше скорость инфузии
/проба с инфузией тест-дозы жидкости/
3. Соотношение коллоидов и кристаллоидов: при I- II ст.
тяжести кровопотери 1:1, при III ст. и выше- 2:1
4. Критерий безопасности гемодилюции: гематокрит не менее
0,25, содержание гемоглобина не ниже 70 г/л
5. Удельный вес трансфузируемой донорской крови не должен
превышать 60% объема кровопотери при ее одномоментном
возмещении

51. Оценка адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии

Оценка адекватности
проводимой инфузионнотрансфузионной терапии
АД не ниже 60- 70 мм.рт.ст
увеличение ЦВД более,чем на 5 см. вод.ст.
при инфузии 10 - 12 мл/мин в течение 10 15 минут
диурез от 0,5 -1 мл/кг/час

52. Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии

Эффективность инфузионнотрансфузионной терапии
стойкая стабилизация /в течение нескольких часов/
систолического АД на безопасном уровне
положительное значение ЦВД
урежение частоты сердечных сокращений до120 в мин. при
IV ст. тяжести кровопотери или 80-90 в мин. при II-III ст.
тяжести кровопотери.
восстановление темпа диуреза до 0,5 мл/кг в час при
предшествовавшей анурии
потепление конечностей и исчезновение <<мраморности>>
кожных покровов
уровень гемоглобина не менее 70 г/л, гематокрита не менее
25%.

53. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!