Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у детей

1. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у детей.

ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России
Кафедра госпитальной педиатрии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО
СИНДРОМА У ДЕТЕЙ.
Выполнила: Панышева И.А., 611 гр.
Проверила: доцент кафедры
госпитальной педиатрии Лазарева Т.С.
2018 г.

2.

Боль
– это сложный психофизиологический
феномен, в который вовлечены механизмы
регуляции и формирования эмоций, моторные,
гуморальные и гемодинамические проявления,
формирующие болевой синдром.

3.

Онтогенез болевой чувствительности.
Передача боли и связанная с ноцицепцией, эта система к
моменту рождения функционирует в полной мере.
Болевые импульсы передаются преимущественно по
немиелинизированным С-волокнам, законченная миелинизация
проводящих путей не является обязательным условием для
успешной передачи болевого импульса в ЦНС.
Способность к передаче ноцицептивных импульсов появляется у
плода с 24 недели внутриутробного развития,
нейротрансмиттеры обнаруживаются уже на 12-16 неделе
гестации.

4.

Поступление, передача и реакции на болевые импульсы
присутствуют даже у плода, и только антиноцицептинная,
(в частности, норэпинефрин и серотонин) появляются
позднее - к 6 неделе жизни, но опиаторецепторы
присутствуют у ребенка с рождения.
Ребенок способен на стрессовую реакцию, сходную с
таковой у взрослых.
Боль остается в памяти новорожденных, так как
структуры, отвечающие за этот процесс - ретикулярная
формация и гипоталамус, полностью зрелы к моменту
рождения.

5.

Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения
рекомендуется применять специальные шкалы оценки боли,
регистрировать локализацию, время появления, тип, характер и
длительность болевого синдрома.

6.

Поведенческая шкала FLACC для детей до 3 лет

7.

Актуальность.
Боли в животе являются одной из самых частых причин
экстренных госпитализаций.
Примерно 23% детей к 6 - недельному возрасту кричат по
ночам, страдая от кишечных колик.
В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в
животе предъявляют более половины детей.
В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют
проведения серьезного лечения, но в 50 - 70% они продолжают
беспокоить пациентов, реализуясь в хронические
гастроэнтерологические заболевания.

8.

Типы абдоминальной боли.
Висцеральная боль возникает в результате спазма и/или
растяжения стенок полых органов, капсулы паренхиматозных
органов, натяжения брыжейки, циркуляторных нарушений.
Слизистые оболочки и гладкие мышцы внутренних органов
снабжены висцеральными полимодальными рецепторами,
которые не дают четкой локализации боли.
Висцеральная боль чаще носит схваткообразный характер,
сопровождаясь выраженными вегетативными реакциями,
тошнотой, рвотой, беспокойством, но может быть тупой.
Примером висцеральной боли является желчная колика.

9.

Типы абдоминальной боли (2).
Соматическая (париетальная) боль возникает при
раздражении париетальных листков брюшины, содержащих
большое количество соматических механорецепторов, которые
имеют высокий болевой порог чувствительности. Это
обеспечивает отчетливую болевую локализацию в области
возникновения и иррадиации. Примером париетальной боли
является перитонит.

10.

Отраженная боль представляет собой проекцию
патологического процесса, локализованного в органах вне
брюшной полости, на переднюю брюшную стенку посредством
центральных путей афферентных нейронов. Ее примером
является миокардит, пневмония, менингит и др.
Психогенная боль — особое место в ее возникновении
принадлежит депрессии. Основные признаки данного вида
боли: длительность, монотонность, диффузный характер и
сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в
спине, во всем теле).

11.

Механизмы абдоминальной боли.
По механизму возникновения абдоминальную боль
разделяют на:
Спастическую (спазм гладких мышц пищеварительного
тракта).
Дистензионную (растяжение полых органов брюшной
полости),
Перитонеальную (поражение брюшины).
Сосудистую (ишемия органов брюшной полости)

12.

13.

14.

Классификация абдоминального болевого синдрома.
Острая
(временные рамки
обусловлены действием
повреждающего
фактора, до 3 мес.)
Хроническая
(рецидивирующая) (20%)
(как минимум 3 эпизода болей
в животе в течение 3 месяцев,
влияющих на обычную
активность ребенка; у детей
старше 4 лет)
- Органическая 5%
- Функциональная 10%
- Психогенная 80-90%

15.

16.

1.Интраабдоминальные причины:
1.1. Генерализованный перитонит, развившийся в результате
перфорации полого органа, внематочной беременности или
первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая
болезнь.
1.2. Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит,
пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит,
воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный,
региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометриоз,
лимфаденит.
1.3. Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная,
мочевыводящих путей, маточная, аорты.
1.4. Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты
кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря,
яичек и д
1.5. Другие: синдром раздраженного кишечника,
ретроперитонеальные опухоли.

17.

2. Экстраабдоминальные причины.
2.1. Заболевания органов грудной полости (пневмония,
ишемия миокарда, заболевания пищевода).
2.2. Неврогенные (herpes zoster, заболевания
позвоночника, сифилис).
2.3. Метаболические нарушения (сахарный диабет,
порфирия).

18.

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином
"острый живот", включают:
1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:
Острый аппендицит
Острый дивертикулит Меккеля
Острый холецистит
Острый панкреатит
Перитонит
Желчная колика, почечная колика
2. Острые нарушения проходимости по желудочно - кишечному
тракту:
Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
Ущемление грыжи

19.

3. Перфорация полых органов
Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация дивертикулов
Опухоли
4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную
полость:
Разрыв селезенки
Разрыв печени
Разрыв брюшной аорты
Разрыв яичника
5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости
при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

20.

К симптомам тревоги при подозрении на острый живот относят:
Возникновение острой боли в животе как первого симптома
болезни.
Изменение поведения ребенка — громкий плач, выраженное
беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение.
Появление рвоты на фоне боли.
Задержку стула, газов или диарею, метеоризм.
Бледность, холодный пот; тахикардию, не соответствующую
температуре тела; тяжелое общее состояние с испуганным
выражением лица; защитное напряжение мышц передней
брюшной стенки

21.

Острый аппендицит.
Постепенное развитие болевого синдрома.
Боль умеренная, постоянная, ноющая и усиливающаяся.
Симптом Волковича.
Вынужденное положение на правом боку.
Ригидность мышц передней брюшной стенки.
Болезненность при пальцевом ректальном обследовании.
Ретроцекальное расположение аппендикса – боли
начинаются в правой поясничной области, иррадиируют в
половые органы, дизурические расстройства.
При тазово расположенном аппендиксе – боли над
лобком, тенезмы.

22.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
Копростаз – резкие боли в животе на фоне полного здоровья.
При пальпации определяются плотное образование или
каловые конгломераты по ходу кишечника. В анамнезе запоры.
Острый неспецифический мезаденит – умеренные разлитые
постоянные боли в животе без четкой локализации, сочетание с
катаральным синдромом.
Абдоминальный синдром Шенлейн – Геноха – интенсивные,
постоянные, схваткообразные боли в животе, длительностью
несколько дней. Часто сыпь на коже. В крови гипертромбоцитоз
и гиперкоагуляция.

23.

Пневмония – схваткообразные боли в верхних отделах
живота, усиливаются при вдохе, вынужденное полусидячее
положение, выраженный подъем температуры.
Аускультация легких обязательна. В основе причин
псевдоабдоминального синдрома при патологии органов
грудной клетки является общность иннервации грудной
клетки и брюшной полости симпатическими, блуждающими
и диафрагмальными нервами
Острые кишечные инфекции.

24.

Острый живот (2).
Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен
острому аппендициту. Сочетается в кровью в стуле.
Инвагинация – приступообразные схваткообразные боли
со светлыми промежутками. Присоединение многократной
рвоты и кровянистой слизи из заднего прохода.
Острая кишечная непроходимость – приступообразная
боль в животе, многократная рвота, задержка стула. М.б.
операции в анамнезе.
Ущемление грыжи – боли в нижней половине живота с
иррадиацией в половые органы, пальпация грыжевого
выпячивания.

25.

Острый холецистит.
Приступ болей может быть спровоцирован погрешностью
в пище.
Нередко в ночное время у ребенка появляются
схваткообразные боли в животе, температура тела
повышается до фебрильной.
Принимает вынужденную позу - на боку с поджатыми к
животу ногами.

26.

Острый холецистит (2).
У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли в
животе имеют разлитой или неопределенный характер.
Лишь у больных подросткового возраста боли локализуются в
правом подреберье.
Боли нередко иррадиируют в правую поясничную область,
правое плечо и лопатку, у младших детей иррадиация
неопределенна.
У половины больных боли сопровождаются тошнотой и
рвотой, не приносящей облегчения.
Сильные боли могут длиться от нескольких минут до
нескольких дней.

27.

Острый холецистит (3).
При пальпации определяют ригидность мышц передней
брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в
правом подреберье.
Как правило, положительны симптомы Менделя, Ортнера,
Мерфи, Кера. Иногда в правом подреберье положителен
симптом Щеткина-Блюмберга.

28.

Желчная колика.
Характеризуется интенсивными болями в области правого
подреберья, эпигастральной области (иногда до картины
острого живота), с иррадиацией в правое плечо, лопатку,
поясницу.
Часто на высоте приступа возникают тошнота, многократная
рвота, не приносящая облегчения, вплоть до
коллаптоидного состояния.

29.

30.

Острый панкреатит.
Опоясывающая сильная боль в верхних отделах живота,
сверлящего, пекущего характера. Боль не купируется
обезболивающими. Иррадиирует в правое плечо или
позвоночник. М.б. болевой шок.
Возникает чаще в вечернее время.
Вынужденное положение на боку.
Сопровождается многократной рвотой, метеоризмом.
Болезненность при пальпации проекции ПЖ.

31.

Перфорация полого органа.
Перфорация язвы желудка проявляется внезапно возникшей
резкой кинжальной болью в эпигастрии, рвота не приносит
облегчения.
Появляется доскообразное напряжение мышц передней
брюшной стенки, нарастают симптомы раздражения
брюшины.
Общее состояние больного быстро ухудшается, повышается
температура тела, нарушается сознание.

32.

Почечная колика.
Классическим признаком почечной колики служит внезапная,
интенсивная, схваткообразная боль в поясничной области или
реберно-позвоночном углу.
Из поясницы боль может распространяться в мезогастральную,
подвздошную область, бедро, прямую кишку, в половые органы.
Во время почечной колики пациенты беспокойны, мечутся, не
находят положения, облегчающего боль.
В момент почечной колики развиваются частые позывы на
мочеиспускание, в дальнейшем - олигурия или анурия, рвота,
тенезмы, метеоризм.
Сильная боль при почечной колике может вызвать развитие
шокового состояния (гипотонию, бледность кожных покровов,
брадикардию, холодный пот).

33.

Абдоминальный синдром при сахарном диабете также
может сопровождаться достаточно убедительной картиной
острого аппендицита, кишечной непроходимости и других
хирургических заболеваний.
Картина ложного «острого живота» у таких пациентов
развивается на фоне декомпенсации диабета, чаще при
развитии кетоацидотической комы. В этих случаях
диагностике помогает наличие сильной жажды, запаха
ацетона изо рта, сухости во рту, истощения, сухости кожи,
глубокое учащенное дыхание, падение артериального
давления, полиурия, которые в своем развитии опережают
появление болей в животе.

34.

Хроническая (рецидивирующая)
абдоминальная боль.
Болевой синдром, включающий, по крайней мере, 3
эпизода продолжительной и достаточно сильной
абдоминальной боли, нарушающей повседневную
активность детей старше 4 лет в течение последних 3
месяцев.

35.

Психогенная абдоминальная боль (80-90%)
Причиной психогенной АБ являются психические проблемы
у детей, связанные с различными социальными, семейными,
учебными ситуациями.
У больных обнаруживают такие расстройства, как
эмоциональная лабильность, тревожность, гиперактивность,
нарушения поведения. Изменения психических реакций
вызывают боли в животе, а неблагополучие со стороны
пищеварения усугубляет нарушения психики.

36.

Органическая рецидивирующая абдоминальная боль.
Рецидивирующая неполная кишечная непроходимость
(мальротация, дивертикул Меккеля).
ГЭРБ.
Хроническая гастродуоденальная патология (гастродуоденит,
язвенная болезнь).
Хронический панкреатит.
Желчнокаменная болезнь.
Воспалительные заболевания кишечника.
Заболевания мочевых путей (пиелонефрит, гидронефроз),
Гинекологическая патология.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани.
Глистнопаразитарные инвазии.
Кишечные инфекции с рецидивирующим течением
(псевдотуберкулез, иерсиниоз).

37.

Симптомы позволяющие заподозрить РАБ.
Прогрессирующее течение заболевания.
Частота болевых приступов может быть разной: от
ежедневной до нескольких раз в неделю или месяц.
Персистирующая боль в правых верхнем и нижнем квадрантах
живота.
Дисфагия, частая рвота.
Абдоминальная боль, заставляющая ребенка просыпаться.
Повышение температуры тела.
Снижение массы тела, задержка физического развития.
Изменения в общем анализе крови (увеличение СОЭ,
лейкоцитоз).
Примесь крови в кале, положительные тесты на скрытую
кровь.
Семейный анамнез воспалительных заболеваний ЖКТ.

38.

Симптомы позволяющие заподозрить РАБ (2).
Для органической боли характерна её временная связь с
приёмом пищи и употреблением определенных видов
продуктов и видами деятельности (например, физической
нагрузкой).
Для органической боли характерна тенденция к иррадиации
за пределы живота.
«Чем дальше боль локализована от пупка, тем больше
шансов, что она имеет органический характер».

39.

ГЭРБ.
Чаще всего это жгучая загрудинная боль
неприступообразного характера, которая
усиливается в горизонтальном положении или при
наклоне туловища вперед и устраняется или
ослабевает с изменением положения тела или
принятием антацидов.
Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной
может вызываться эзофагитом, язвами пищевода
и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ.
Боль может быть с иррадиацией в шею, спину,
нижнюю челюсть, левую руку.
При пищеводной боли наибольшее значение
имеет характер пищи, вызываются очень горячей
либо очень холодной пищей и/или ее большим
объемом.

40.

Хронический гастрит.
При антральном гастрите заболевание чаще протекает по
язвенноподобному типу. Боли возникают натощак или спустя
1,5-2 ч после приема пищи, иногда ночью. Обычно
уменьшаются после приема пищи.
При фундальном гастрите боли выражены умеренно и чаще
возникают вскоре после еды, особенно после обильной,
жареной и жирной пищи; локализованы в эпигастрии и
области пупка, имеют ноющий, распирающий характер;
проходят самостоятельно через 1-1,5 ч. Нередко
сопровождаются чувством тяжести, отрыжкой воздухом,
тошнотой, изредка рвотой съеденной пищей.

41.

Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки.
К особенностям проявлений язв верхнего отдела желудка
относят слабую выраженность болевого синдрома,
атипичную локализацию и иррадиацию боли.
Часто дети жалуются на ощущение жжения и давления под
мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее.
Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо,
под левую лопатку.
Возникает через 20-30 мин после еды и облегчается после
приема антисекреторных средств.

42.

У больных с медиогастральными язвами болевой
синдром характеризуется нечеткостью. Боли тянущие,
распирающие, не проходят после еды. Болевые
ощущения могут иррадиировать в левую половину
грудной клетки, поясничную область, правое и левое
подреберья.

43.

Желчнокаменная болезнь.
У детей среднего школьного возраста (8-11 лет) преобладает
бессимптомное течение. Периодически могут возникать боли
в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.
Болям предшествуют прием жирной пищи, физическая
нагрузка. Ранние боли наблюдаются непосредственно после
погрешности в диете, носят приступообразный характер.
Поздние боли, напротив, бывают тупыми, ноющими и
обусловливаются в основном сопутствующими
заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
(гастродуоденит, язвенная болезнь, и др.).

44.

Желчнокаменная болезнь (2).
Характер болей зависит от размера камней.
Множественные, мелкие легко перемещающиеся камни,
нередко в сочетании с дисфункциональными
расстройствами ЖП по гипермоторному типу провоцируют
острые боли. Больным с единичными камнями и
одновременно со снижением эвакуаторной функции ЖП
свойственны тупые, тянущие, неопределенные боли в
животе.

45.

Хронический панкреатит.
Болевой абдоминальный синдром, различный по локализации
(слева и выше пупка, левая половина эпигастрия, левое или
правое подреберье, опоясывающая боль), по иррадиации, по
времени возникновения (боль после еды, постоянная боль
или периодическая), по характеру (приступообразная или
ноющая боль) и выраженности (умеренная, сильная);
Диспептический синдром (снижение аппетита, тяжесть в
эпигастрии после еды, метеоризм, чередование запоров и
поносов).

46.

Воспалительные заболевания кишечника.
Боль в животе является классическим симптомом при
болезни Крона и встречается у 85—90% больных.
Чаще всего воспаление локализуется в терминальном отрезке
подвздошной кишки, для этого заболевания характерна
рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота,
причем она может симулировать картину острого
аппендицита или непроходимости кишечника.
В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а
основными проявлениями болезни являются ощущение
дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по
интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при
нарушении диеты.

47.

Боль в животе при неспецифическом язвенном колите
обычно умеренной силы, носит схваткообразный
характер, больше располагается слева от пупка, чаще в
нижней части (подвздошной области) или внизу живота.
После опорожнения кишечника она обычно утихает, но
болезненность при пальпации живота полностью не
уходит.

48.

Заболевания мочевыделительной
системы (пиелонефрит).
Боль, как правило, тупая, ноющая, иногда носит характер
периодических приступов. Локализация боли, обычно, в
области поясницы, со стороны пораженной почки.
При пиелонефрите у детей характерным признаком
является абдоминальная локализация боли без четкой
локализации.
Дизурический синдром характеризуется беспокойством
ребенка перед или во время мочеиспускания, частыми
позывами к мочеиспусканию, болезненностью, чувством
жжения.
Мочевой синдром.

49.

Гинекологические заболевания.
Распространенность до 30% среди девочек подросткового
возраста. Часто связана с периодами менструального цикла.
Постоянные боли внизу живота и пояснице разной
интенсивности и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.),
склонные к иррадиации длительностью более 6 месяцев;
Периодические обострения - болевые кризы, возникающие в
связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.д.
Психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся
бессоницей, раздражительностью, нарушением
трудоспособности, тревожностью и депрессией.

50.

Онкологические заболевания.
Нефробластома – чаще у детей до 5 лет, с ростом опухоли
появление постоянных ноющих болей в животе без
определенной локализации, иногда клиника схожа с
симптомами кишечной непроходимости. Может
пальпироваться плотное образование в брюшной полости,
м.б. макрогематурия, лихорадка, повышение АД.
Нейробластома – нарастающие тянущие и распирающие боли
в животе, увеличение размеров брюшной полости, ребенок
часто лежит. Пальпируется образование в брюшной полости.

51.

Функциональная абдоминальная боль.
Повторные эпизоды АБ (20-30%).
Расстройства, связанные с функциональными
абдоминальными болями (МКБ: Н2)
Функциональная диспепсия
Постпрандиальный дистресс – синдром
Синдром эпигастральной боли
СРК
Кишечная колика
Абдоминальная мигрень
Функциональные расстройства дефекации
Функциональный запор

52.

Особенности функциональных болей.
Системность (страдают все отделы пищеварения).
Описание болей пациентами как очень сильных (редко
боль возникает в ночное время), но наступает постепенно.
Боль часто сочетается с симптомами диспепсии и
возникает после еды.
Боль нарушает повседневную активность.
Отсутствие признаков нарастания болевого синдрома.
Связаны с висцеральной гиперчувствительностью и
особенностями гуморальной регуляции.

53.

Функциональная диспепсия.
Комплекс симптомов, относящихся к гастродуоденальной
области (1 и более из симптомов, беспокоящих минимум 4
раза в месяц):
Чувство переполнения в животе после еды.
Раннее насыщение.
Боль или изжога в эпигастрии, не связанные с дефекацией.
Симптомы не объясняются другими заболеваниями после
обследования.
Распространенность у детей 20-30%, у взрослых 18-20%.

54.

Синдром постпрандиального дискомфорта – чувство
переполнения после еды или ранне насыщение в
сочетании со вздутием в верхних отделах живота,
послеобеденной тошнотой или чрезмерной отрыжкой.
Синдром эпигастральной боли – достаточно сильная
беспокоящая боль, препятствующая повседневной
активности или изжога. Боль неразлитая, не локализована
в других отделах живота. Не прекращается после
дефекации или отхождения газов.

55.

Абдоминальная мигрень.
Средний возраст 7-12 лет. Частота варьирует 2-23%.
Сильная острая параумбиликальная, срединная или
диффузная АБ, которая длится минимум час.
Длительность болей колеблется от получаса до нескольких
часов или даже нескольких суток. Промежутки между
приступами от нескольких недель до месяцев. Приступы
стереотипны.
Сочетание с анорексией, тошнотой, рвотой, головной
болью, боязнью света, бледностью.

56.

Синдром раздраженного кишечника.

57.

Функциональные расстройства желчного пузыря и
сфинктера Одди.
Билиарная боль:
Боль в эпигастрии или правом подреберье и следующими
признаками:
Устойчива в течение 30 минут.
Наблюдается не обязательно ежедневно.
Иногда связана с дефекацией (20%), иногда связаны с
изменением положения тела (20%).
Может быть связана с тошнотой, иррадиация в спину или
подлопаточную область.

58.

Спасибо за внимание!
«Чтобы диагностировать заболевание,
нужно о нем вспомнить». В.А. Оппель.