Доброкачественные и злокачественные образования молочной железы

1. Доброкачественные и злокачественные образования молочной железы

2. Смертность от онкологических заболеваний различной локализации

3.

4. Эпидемиология

• Рост заболеваемости
• Скрининг, снижение рождаемости,
поздние первые роды, ожирение,
заместительная гормонотерапия
• Снижение смертности
• Скрининг
• Адъювантная терапия

5. Факторы риска

6. Факторы риска

• Наследственный анамнез:
• Рак молочной железы у 1 кровного родственника 1 колена – в 1.8 раз
• Рак молочной железы у 2 родственников 1 колена – в 2.9 раз
• Герминальные мутации: BRCA1, BRCA2, p53 (Li-Fraumeni), PTEN
(Cowden), CDH1 (HDGC), ATM, CHEK2;

7. Факторы риска

• Эстроген-ассоциированные факторы риска:
Раннее менархе
Поздняя менопауза
Отсутсвие детей
Поздние 1-е роды
Кормление грудью менее 12 мес.
Заместительная гормонотерапия
Контрацептивы (данные 12.2017)
Избыточная масса тела
• Высокий социо-экономический статус
• Ионизирующая радиация на грудную клетку
• Возраст

8. Современная гормональная контрацепция и риск РМЖ

• 1.8 млн женщин
• Увеличение риска в 1.09 раз при
использовании менее 1 года
• Увеличение риска в 1.38 раз при
использовании более 10 лет

9. Факторы риска

• Рак молочной железы в анамнезе
• Пролиферативные доброкачественные образования молочной
железы
• Без атипии (фиброаденома, внутрипротоковые папилломы, гиперплазия)
– в 1.3-2 раза
• Атипичная протоковая и лобулярная гиперплазия – в 3-6 раз
• Карциномы in situ
• DCIS
• LCIS

10. Факторы риска. Плотность молочной железы

11. Возможно ли снизить риск?

• Избегание гормонзаместительной терапии
• Избегание гормональной контрацепции
• Роды в раннем возрасте, кормление грудью
• Снижение веса
Возможно ли
снизить риск?
• Тамоксифен
• Снижение риска на 50% (NSABP P1)
• Приливы, тромбозы и тромбоэмболии, рак
эндометрия
• Экземестан
• Снижение риска на 65% (Goss et al NEJM 2011)
• Ралоксифен
• Не увеличивает риск рака эндометрия

12. Оценка риска развития рака молочной железы

• Gail model: https://www.mdcalc.com/gail-model-breast-cancer-risk
• www.cancer.gov/bcrisktool/ - старше 35 лет
• http://halls.md/breast/risk.htm

13. СКРИНИНГ

14. Анатомия

• Протоки
• Дольки

15. Обычная vs цифровая маммография

16. DCIS

17. DCIS

18. Некроз жировой клетчатки после пластической операции

19. Артериальная кальцификация

20. Секреторные кальцинаты

21. Фиброаденома

22. Инвазивная протоковая карцинома

23. Маммография

Чувствительность – 90%
(BI-RADS A), 30% (BIRADS D)
Маммография
Положительное
предиктивное значение
– 33%
Снижение смертности от
рака молочной железы
при скрининге – 33%

24. УЗИ

• Диагностика
• Скрининг совместно с маммографией при рентгенологически
плотной молочной железе

25. Инвазивный протоковый рак

26. Киста

27. Фиброаденома

28. Инвазивный протоковый рак

29. Рецидив

30.

31. МРТ

Чувствительность – 83%
Положительное предиктивное
значение – 40%

32. Скрининг

• В общей популяции (риск <15%):
Возраст начала: 40 лет
Частота: ежегодно
Возраст завершения: ожидаемая продолжительность жизни <5 лет
Метод скнинига: маммография
• В групе высокого риска (РИСК >15%):
• Родственник 1-ого колена с диагнозом рак молочной железы в пременопаузальном возрасте
– маммография на 10 лет раньше возраста диагноза, но не раньше чем в 30 лет
• BRCA1: маммография ежегодно и МРТ ежегодно или только МРТ с 25 лет
• BRCA2: маммография ежегодно и МРТ ежегодно или только МРТ с 30 лет
• Рак молочной железы в анамнезе – с момента диагноза скрининг МРТ + маммогарфия
• Атипичная гиперплазия, DCIS, LCIS – маммография ежегодно с момента диагноза
• Лучевая терапия на область грудной клетки: 8 лет после лучевой терапии, но не ранее 25 лет.

33. BI RADS

• Оценка вероятности наличия рака молочной железы:
• 2 – доброкачественное образование
• 3 - вероятность РМЖ <2% (повторное исследование через 6 мес.)
• 4-5 – вероятность РМЖ >3% (требуется биопсия)
• Оценка плотности молочной железы:
• Тип А – фиброгландулярная ткань <25%
• Тип D – фиброгланудлярная ткань >75%

34. Самообследование?

• Рандомизированное
исследование
• 266 064 женщины
• 135 vs 131 смертей от рака
молочной железы

35. Но:

• В структуре диагностики рака молочной железы –
в 70% случаев пациенты сами выявляют
образование молочной железы.
• Женщинам следует предоставлять информацию
о раке молочной железы, о симптомах данного
заболевания и говорить о необходимости
отмечать любые изменения.

36. Физикальное обследование

• Для скрининга рака молочной железы недостаточно в
отдельности от маммографии.
• Первичная диагностика рака молочной железы

37. Физикальное обследование

38. Физикальное обследование

39. Симптомы рака молочной железы

40. Симптомы

• Безболезненное, плотное образование молочной железы
• Изменение формы молочной железы
• Выделение из соска

41. Ретракция кожи

42. Ретракция соска

43. Апельсиновая корка

44. Воспалительный рак молочной железы

45. Болезнь Педжета молочной железы

46. Диагностика

47. Гистологическая верификация

Трепан-биопсия первичного очага и увеличенных л/у под контролем УЗИ

48.

49.

50. «Практическая» классификация молекулярных подтипов

• Люминальный А: Er (+), Pr (+),
Ki67<15%
• Люминальный В: Er (+), Pr (+),
Ki67>15%
• Базальный Her2-подтип: Er (-),
Pr (-), Her2 (+)
• Люминальный Her2-подтип: Er
(+), Pr (+), Her2 (+)
• Базальный подтип: Er (-), Pr (-),
Her2 (-)

51.

52.

53. Факторы прогноза

• Стадия
• Степень дифференцировки
• Гистологический тип
• Рецепторный статус
• Her2-статус
• Ki67

54. Хирургия

Радикальная мастэктомия и
расширенная радикальная
мастэктомия (с удалением
внутригрудных л/у (1900-1960
гг)

55. Модифицированная радикальная мастэктомия (мастэктомия + лимфодиссекция)

56. Простая мастэктомия

57. Коже-сохраняющая мастэктомия

58. Сосок-сохраняющая мастэктомия

Сосоксохраняющая
мастэктомия

59.

60.

61.

62. Лучевая терапия

63.

64. Системная терапия

65. Нео- и адъювантная терапия. Люминальный В тип

66. Oncotype DX

67. Нео- и адъювантная терапия. Her2-позитивный подтип

Нео- и адъювантная терапия. Her2позитивный подтип

68. Нео- и адъювантная терапия. Трипл-негативный подтип

Нео- и адъювантная терапия. Триплнегативный подтип

69.

70. Системная терапия

• Гормонотерапия: Тамоксифен, Экземестан, Фулвестрант +
Палбоциклиб (ESR-1 мутация).
• Химиотерапия: Паклитаксел, Доксорубицин, Циклофосфамид
• Таргетная терапия: Трастузумаб, Пертузумаб, TDM-1, Лапатиниб

71.

72.

73. USMLE Step 1

• У женщины 23 лет выявлена лейомиосаркома матки. Также
известно, что мать умерла от рака молочной железы в 30 лет, у
двоюродного брата диагностирован рак предстательной железы
в 40 лет. Риск какого из перечисленных онкологических
заболеваний наиболее высок у пациентки?
Меланома
Рак желудка
Гепатоцелюлярная карцинома
Лейкоз

74. USMLE Step 2ck

A 62-year-old man visits his physician with a complaint of a breast
lump. On examination, there is no fever and vital signs are within
normal limits. There is a hard lump in his right breast
• A-X-Ray of the chest
• B-Ultrasound guided biopsy
• C-Mammography
• D-MRI of the chest