RMZh_FUV

1. Рак молочной железы

Шатова Юлиана Сергеевна, д.м.н.
доцент

2.

3. Факторы, способствующие развитию РМЖ

Репродуктивные факторы
1. Нарушения менструальной, половой, детородной функций
2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки
Эндокринно-метаболические факторы:
1. Ожирение
2. Гипертоническая болезнь
3. Сахарный диабет пожилых
4. Атеросклероз
5. Заболевания печени
6. Заболевания щитовидной железы
7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез

4.

Генетические факторы:
РМЖ у кровных родственников (BRCA1,BRCA2, CHEK1, NBS1 и др.)
Особенности наследуемых форм РМЖ
• Более ранний возраст возникновения
• Частые билатеральные поражения
• Сочетание с другими опухолями (молочно-яичниковый синдром (РМЖ
и рак яичников у кровных родственников, РМЖ+опухоль мозга,
РМЖ+саркома, раково-ассоциированные генодерматозы
Экзогенные факторы:
1. Ионизирующая радиация
2. Курение
3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей
4. Избыточное потребление животных жиров
5. Применение гормональных контрацептивов, гормонзаместительной
терапии

5. МКБ

Карцинома in situ молочной железы (D05):
• D05.0 – Дольковая карцинома in situ.
• D05.1 – Внутрипротоковая карцинома in situ.
• D05.7 – Другая карцинома in situ молочной железы.
• D05.9 – Карцинома in situ молочной железы неуточненная.
Злокачественное новообразование молочной железы (С50):
• C50.0 – соска и ареолы.
• C50.1 – центральной части молочной железы.
• C50.2 – верхневнутреннего квадранта молочной железы.
• C50.3 – нижневнутреннего квадранта молочной железы.
• C50.4 – верхненаружного квадранта молочной железы.
• C50.5 – нижненаружного квадранта молочной железы.
• C50.6 – подмышечной задней части молочной железы.
• C50.8 – поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций.
• C50.9 – молочной железы неуточненной части.

6. Гистологические формы РМЖ

Неинфильтрирующая карцинома:
–
–
внутрипротоковый рак;
дольковый рак
Инфильтрирующая карцинома:
–
–
внутрипротоковый рак;
дольковый рак
Особые гистологические варианты:
–
–
–
–
–
–
болезнь Педжета
карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой
фиброаденомы.
лобулярная карцинома
медуллярная карцинома
папиллярная карцинома
слизистая карцинома

7. Клинические формы

• Узловая форма (75-80%)
• Диффузная
- рожистоподобная
- маститоподобная
- отёчно-инфильтративная
• Болезнь Педжета.

8. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Осмотр молочных желез: необходимо обратить внимание на
симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного
комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов.
Пальпация: молочных желез, регионарных лимфоузлов
(подмышечных, подключичных, надключичных
лимфоузлов с обеих сторон). Обратить внимание на
наличие узловых образований, уплотнений, определить их
подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей,
размер и консистенцию лимфоузлов.

9. Инструментальная диагностика

• Билатеральная маммография в 2х-проекциях
• Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных
лимфоузлов
• Верификация процесса (пункционная биопсия, трепанобиопсия
с выполнением цитологического, гистологического и
иммуногистохимического исследования). В случаях подозрения
на рак Педжета рекомендуется выполнять соскоб изменений в
области соска и сосково-ареолярного комплекса с последующим
цитологическим исследованием, резекцию соска с гистологическим
и иммуногистохимическим исследованием.
• Компьютерная томография органов грудной, брюшной полости,
малого таза (или УЗИ)
• Остеосцинтиграфия по показаниям
• МРТ по показаниям
• ПЭТ-КТ по показаниям

10. Показания для МРТ:

− возраст до 30 лет;
− наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2;
− высокая рентгенологическая плотность молочных
желез;
− наличие имплантатов молочных желез при
невозможности
выполнения
качественного
маммографического исследования;
− наличие долькового рака in situ

11.

Методы, используемые для
определения вовлечения
подмышечных лимфоузлов.
Пальпация
УЗИ
Биопсия
Маммография
МРТ молочных желез
ПЭТ сканирование

12. Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование представляет собой
метод
идентификации
злокачественных
используются
клеточного
опухолей.
для
или
специфичных
антигенных
свойств
Иммуногистохимические
методы
выявления
тканевого
локализации
компонента
того
или
(антигена)
иного
in
situ
посредством связывания его с мечеными антителами и являются
неотъемлемой
частью
современной
диагностики
рака,
обеспечивая обнаружение локализации в тканях различных клеток,
гормонов
и
их
рецепторов,
ферментов,
компонентов клеток и отдельных генов.
иммуноглобулинов,

13. Цели ИГХИ

ИГХ исследования позволяют:
1) осуществлять гистогенетическую диагностику опухолей;
2) определять нозологический вариант новообразования;
3) выявлять первичную опухоль по метастазу с неизвестным
первичным очагом;
4) определять прогноз опухолевого заболевания;
5) определять злокачественную трансформацию клеток;
6) определять возможности таргетной терапии;
7) выявлять как резистентность, так и чувствительность
опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам;
8) определять чувствительность опухолевых клеток к лучевой
терапии.

14. Иммуногистохимическое иследование

• Рецепторы эстрогенов. (ER) - ER-alpha и ER-beta. ER-alpha
коррелирует
с
хорошим
клиническим
прогнозом
и
чувствительностью к гормональной терапии (антиэстрогены,
ингибиторы ароматазы). Экспрессия рецепторов эстрогенов в
опухолевой клетке является практически единственным
молекулярным
тестом
чувствительности
опухоли
к
гормональной
терапии, а
количественное содержание
стероидных
рецепторов
в
опухоли
имеет
большое
прогностическое значение
• Рецепторы прогестерона. Прогностическая и предиктивная
ценность прогестероновых рецепторов в клетках РМЖ
значительно ниже. Сама по себе экспрессия рецепторов
прогестерона в опухолевых клетках (без экспрессии рецепторов
эстрогена) не является основанием для проведения
гормонотерапии при РМЖ.

15.

• Рецептор HER/2-neu является трансмембранным рецептором
эпидермального фактора роста. Гиперэкспрессия Her-2
приводит к активации внутриклеточных сигнальных каскадов и
усилению процессов клеточной пролиферации, ангиогенеза и
метастазирования. Определение HER2 рекомендуется
проводить только в инвазивном компоненте опухоли. При
спорном результате ИГХ анализа HER2 следует провести
определение амплификации гена HER2/neu методом in situ
гибридизации (FISH или CISH)
• Ki-67 является маркером пролиферации, обнаруживается во
всех клетках, вышедших из фазы покоя G0 клеточного цикла.
Уровень экспрессии Ki-67 позволяет судить о
пролиферативном потенциале опухоли, поскольку выявляет
клетки, находящиеся и в процессе подготовки к делению, и в
фазе митоза. Для прогнозирования клинического течения
заболевания принято также разделение на группы <20%; 20 30% и > 30% Ki-67 экспрессирующих клеток.

16.

Тест SP142 уровня экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных
клетках (первичной опухоли или биопсийного материала из
метастатического очага) - у пациентов с метастатическим тройным
негативным РМЖ, не получавших лечение по поводу метастатической
болезни (для определения возможности назначения «паклитаксела +
альбумин» в комбинации с атезолизумабом)
Мутации в гене PIK3CA у пациентов с метастатическим
гормонозависимым HER2-отрицательным РМЖ

17. Молекулярная неоднородность РМЖ

18. Суррогатное определение молекулярно-биологических подтипов рака молочной железы

Суррогатное определение молекулярнобиологических подтипов рака молочной железы
Молекулярно-биологический
подтип
Клинико-патологическое (суррогатное)
определение подтипа
Люминальный А
Наличие всех факторов:
• РЭ положительные
• HER2 отрицательный
• Ki67 низкий1
(< 20 %)
• РП высокие2
(> 20 %)
Люминальный В (Her 2 отрицательный)
• РЭ положительные
• HER2 отрицательный
и наличие одного из следующих факторов:
• Ki67 высокий (> 30 %)
• РП низкие (< 20 %)
Люминальный В (Her 2 положительный)
РЭ положительные
• HER2 положительный
• Ki67 любой
• РП любые
HER2 положительный (не люминальный)
• HER2 положительный
• РЭ и РП отрицательные
Базальноподобный
• отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)

19. Лабораторная диагностика

При гормонозависимом РМЖ у пациенток моложе 60 лет с
отсутствием менструаций для оценки функции яичников и
планирования гормонотерапии (ГТ) проводится:
- исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
в сыворотке крови и
- уровня общего эстрадиола в крови
- У пациенток репродуктивного возраста, при необходимости
провести консультацию акушера- гинеколога/репродуктолога

20. Определение мутаций в генах BRCA1/2 и консультация врача-генетика

у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном
анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет,
рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы РМЖ у
мужчины, метастатического рака предстательной железы);
у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте <45 лет;
у женщин < 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь
установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы,
рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
при РМЖ у мужчин
Пациенток, имеющих личный/наследственный анамнез, у которых не
выявлены частые наследственные мутации, следует направлять на
расширенное исследование герминальных и/или соматических мутаций
с использованием высокопроизводительного секвенирования (NGS).

21. TNM-8 (клиническая)

Т – первичная опухоль;
Тх – недостаточно данных для оценки опухоли;
T0 – нет признаков первичной опухоли;
Тis (DCIS) – протоковый рак in situ;
Т is (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии
опухоли оценку проводят по ее размеру);
Тmic – микроинвазия[1] ≤0,1 см в наибольшем измерении.
Т1a – опухоль >1 мм, но ≤5 мм в наибольшем измерении;
Т1b – опухоль >5 мм, но ≤10 мм в наибольшем измерении;
Т1c – опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль >20 мм, но ≤50 мм в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль >50 мм в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную
стенку[2] и/или кожу;

22. TNM-8 (Клиническая)

N – регионарные лимфатические узлы;
Nx – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических
узлов;
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне
поражения);
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения,
спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые
метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при
отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо
клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных
(парастернальных) лимфатических узлах при наличии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных
лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния
подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлов);

23. TNM-8 (клиническая)

• М – отдаленные метастазы;
• М0 – нет признаков отдаленных
метастазов;
• М1 – имеются отдаленные метастазы.

24. TNM-8 (патолого-анатомическая)

рТ – первичная опухоль
Для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной
опухоли;
При классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент;
рN – регионарные лимфатические узлы
Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых
лимфатических узлов (БСЛУ) без дополнительного исследования подмышечных
лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, рN (sn);

25. TNM-8 (патолого-анатомическая)

рN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
при гистологическом исследовании
рN1 – микрометастазы или метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах
и/или микроскопическое поражение внутренних маммарных (парастернальных)
лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не
определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов
рN2 – метастазы в 4–9 подмышечных лимфатических узлах или клинически
определяемое поражение внутренних маммарных (парастернальных)
лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических
узлов;
рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или
подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение
внутренних маммарных (парастернальных) и подмышечных лимфатических узлов,
или поражение 4 и более подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим
поражением клинически интактных внутренних маммарных (парастернальных)
лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов;

26. TNM-8 (патолого-анатомическая)

рМ – отдаленные метастазы;
pM0 – отдаленные метастазы отсутствуют
рМ1 – с указанием локализации поражения;
G – степень дифференцировки ткани опухоли;
Gх – степень дифференцировки нельзя установить;
G1 – высокая степень дифференцировки ткани, 3–5 баллов по шкале
SBR[;
G2 – умеренная степень дифференцировки ткани, 6–7 баллов по
шкале SBR;
G3 – низкая степень дифференцировки ткани, 8–9 баллов по шкале
SBR;
G4 – недифференцированная опухоль
ypT – состояние первичной опухоли после лекарственного лечения;
ypN – состояние регионарных лимфатических узлов после
лекарственного лечения;

27. Группировка РМЖ по стадиям

28. Первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии)

наличие определяемого узла в ткани
молочной железы без четких контуров,
ограничено подвижного, плотной
консистенции;
патологическая морщинистость, симптом
«площадки» или втяжение кожи над
опухолью;
наличие одного или нескольких плотных
узлов в подмышечной области той же
стороны.

29. Симптом «площадки»

30. Рак молочной железы, узловая форма. Маммография

31.

УЗИ молочных желез
МРТ молочных желез

32. Местнораспространенный первично не операбельный инвазивный рак молочной железы IIIA (кроме T3N1M0), IIIB и IIIC

• симптом диффузного отека ткани молочной железы, или
симптом «лимонной корки»;
• изменения со стороны центрального отдела в виде отечности
ареолы и уплощения соска – симптом Краузе;
• различного характера деформации ткани органа;
• заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли
– симптом «умбиликации»;
• изъязвление или прорастание кожи над опухолью;
• втяжение и фиксация соска;
• конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных»
лимфатических узлов в подмышечной области;

33. Клинические проявления

34. Рак левой молочной железы, узловая форма со вторичным отёком, ст. IIIб, гр.2

35. Рак левой молочной железы, узловая форма со вторичным отёком, ст. IIIб, гр.2

36. Рак левой молочной железы, отёчно-инфильтративная форма, ст. IIIб, гр.2

Рак левой молочной железы, отёчноинфильтративная форма, ст. IIIб, гр.2

37. Маститоподобный рак

38. Рак Педжета

Рак
Педжета
–
своеобразная
злокачественная
опухоль,
поражающая сосок и ареолу По
клинической
картина
различают
экземоподобную (узелковые мокнущие
изменения
в
области
арелы),
псориазоподобную (с образованием
чешуек
и
бляшек),
язвенную
(кратерообразная язва с плотными
краями) и опухолевую (уплотнение в
подареолярной зоне или в области
соска) формы. Первым клиническим
признаком является утолщение соска симптом Краузе.

39. Больная Я. 1974 г.р. Рак Педжета

40. Метастазирование при РМЖ

Регионарное (лимфогенное) - в лимфатические узлы.
Подмышечные.
Подлопаточные.
Подключичные.
Надключичные
Парастернальные
Отдаленное (лимфогематогенное) - в следующие структуры.
Контралатеральные подмышечные лимфатические узлы.
Контралатеральные надключичные лимфатические узлы.
Мягкие ткани, кожа
Печень.
Легкие.
Кости: плоские кости (позвоночник, ребра, грудина, кости таза).
Плевра
Яичники.
Головной мозг и другие органы.

41. Рецидивный и метастатический РМЖ

Рак правой молочной железы с
диссеменацией на переднюю
брюшную стенку
Рак правой молочной железы с
диссеменацией на переднюю
грудную стенку

42.

Локальное рецидивирование
Имплантационные метастазы

43. Лечение рака молочной железы

• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Лекарственная терапия:
-
Химиотерапия
Гормонотерапия
Таргетная терапия
Иммунотерапия

44. Хирургическое лечение

Хируругическое
лечение РМЖ
Операция на
молочной
железе
Хирургическое
лечение метастазов
Операция на
лимфатическом
коллекторе

45. Виды операций на молочной железе при РМЖ

РМЭ по Холстеду-Майеру (1894г): молочная железа, обе грудные
мышцы
РМЭ по Пэйти-Дайсону (1954г) с сохранением большой грудной
мышцы
РМЭ по Маддену (1965) с сохранением обеих грудных мышц
Органосохраняющие операции (радикальная резекция,
квадрантэктомия, туморэктомия, онкопластические резекции)
Простая мастэктомия
Подкожная мастэктомия – полностью сохраняется кожный чехол и
сосково-ареолярный комплекс
Ареолосохраняющая мастэктомия - сохраняется кожный чехол и
сосок
Кожесохраняющая мастэктомия – сохраняется часть кожного чехла

46. Направления хирургического лечения РМЖ:

1. Органосохраняющие операции, в т.ч.
в онкопластическом варианте
2. Подкожная/кожесохраняющая
мастэктомия с одномоментной
реконструкцией (одно-, двухэтапная)
3. Радикальная мастэктомия ±
отсроченная реконструкция

47. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

48. Мастэктомия по Пейти-Дайсону

49. РМЭ по Маддену

50. Наиболее эстетически приемлимые разрезы при ОСО

51. Маркировка непальпируемых опухолей

52.

53. Онкопластические резекции

OPS-BCS – oncoplastic surgery –
breast-conserving surgery
Отличаются
от
обычных
радикальных резекций тем, что
происходит
перемещение
сосково-ареолярного комплекса,
перемещение или ротация порций
гландулярной ткани на питающих
ножках и, что позволяет удалить
достаточный объем тканей с
опухолью и достигнуть хорошего
эстетического результата.
Достоинства: сохраняется тактильная
чувствительность молочной железы,
грудь «естественная» на ощупь,
смещается при изменении положения
тела, «безопаснее» лучевая терапия
Недостатки: чаще всего необходима
симметризирующая операция на второй
железе, в виде редукционной
маммопластики. Вероятность
реоперации при получении «+» края
резекции.
Онкопластические
резекции
I уровня
(удаление
менее 20 %
ткани
молочной
железы
II уровня
(удаление
20 - 50%
ткани
молочной
железы)

54. Выбор методики зависит от локализации опухоли, соотношения размеров опухоли и молочной железы, формы молочной железы и т.д.

55. Виды онкопластических резекций по технике замещения

Онкопластические
резекции
Виды онкопластических резекций по
технике замещения
Volume
displacement
Volume
replacement

56. Техника round-block. Больная К. Через 1,5 года после round-block

57. Т-инверс

58. Онкопластические резекции с использованией верхней гландулярной ножки .

59.

Онкопластическая резекция с замещением дефекта молочной железы
перемещенным LTAP-лоскутом. Срок наблюдения 3,5 года
Онкопластическая резекция с замещением дефекта молочной железы
перемещенным перфорантным AICAP-лоскутом (срок наблюдения 1 год)

60. Осложнения

Некроз САК
Некроз лоскута

61.

Алломатериалами
Аутотканями
Реконструкция
молочной железы
Одномоментная
Одноэтапная
Отсроченная
Двухэтапная

62. Одномоментная реконструкция одноэтапная

Подкожная/кожесохраняющая МЭ с
одномоментной реконструкцией
эндопротезом ± сетчатый имплант/ADM ±
кожно-мышечный лоскут

63.

64.

ПМЭ с одномоментной
препекторальной установкой
полиуретанового импланта
ПМЭ с одномоментной
препекторальной установкой
текстурированного импланта

65. Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом

66. Роботизированная ПМЭ

67. Одномоментная реконструкция двухэтапная

68. Клинический пример

69. Отсроченная реконструкция алломатериалами

70. Клинический пример

71. Клинический пример

72. Осложнения Капсулярная контрактура

На импланте
На экспандере

73. Протрузия/экструзия импланта

74.

• Аутотрансплантация (используется
лоскут собственных тканей пациентки).
Как правило, это бывает либо
торакодорсальная трансплантация,
либо по методике TRAM или DIEP
(аутотрансплантация с живота).

75. TDL – лоскут на основе широчайшей мышцы спины

TDL лоскут, так же как и TRAM, не отделяется от сосудов, обеспечивающих
кровоснабжение и называется лоскутом на питающей ножке.
В этом случае задействована широчайшая мышца спины. Лоскут через
подкожный тоннель проводится в область отсутствующей груди.

76. Клинические примеры

Одномоментная
реконструкция
«Лоскут спасения» при
несостоятельности
кожного чехла

77. Реконструкция TRAM-лоскутом

•В лоскуте TRAM задействована прямая мышца живота;
•TRAM лоскут не отделяется от питающих его кровеносных
сосудов, поэтому он называется лоскутом на питающей ножке.

78. DIEP- лоскут

DIEP лоскут называется свободным, так как для реконструкции груди он
полностью отделяется от подлежащих тканей на сосудистой ножке.
DIEP лоскут состоит из кожи, подкожно-жировой клетчатки и питающих сосудов
– артерии и вены.

79. SGAP – ягодичный лоскут

Ягодичный лоскут состоит из кожи, подкожно-жировой клетчатки и
питающих сосудов. Его используют если на животе нет излишка жировой
ткани и невозможно использовать DIEP лоскут.

80. Обязательно!

При выполнении операции любого
объема – определение чистоты
краев
резекции.
«Чистым»
считается - отсутствие опухолевых
клеток в чернилах (no ink) и
отсутствие неинвазивного рака на
расстоянии >2 мм по результатам
планового/срочного
патоморфологического
исследования. При обнаружении
элементов
опухоли
в
краях
резекции рекомендуется повторная
операция:
ререзекция
или
мастэктомия
для
достижения
«чистоты» краев резекции с целью
обеспечения локального контроля
над заболеванием.

81. Обязательно!

При органосохраняющих операциях –
интраоперационная маркировка ложа удаленной
опухоли рентгенконтрастными клипсами
При выполнении ПМЭ/кожесохраняющей МЭ с
сохранением САК – гистологическое исследование
подсосковой зоны со срочным ГА. Обнаружение
элементов опухоли в этой зоне является показанием к
удалению сосково-ареолярного комплекса

82.

Радиологические методы,
используемые для
определения вовлечения
подмышечных лимфоузлов.
УЗИ с соноэластографией
УЗИ и тонкоигольная
аспирационная биопсия.
МРТ молочных желез
Изотопные исследования

83. Варианты хирургического вмешательства на регионарном коллекторе

Биопсия
сторожевых
лимфоузлов
• У больных категории сN0
Подмышечная
лимфодиссекция
I-II уровней
• У больных категории N1-2
Подмышечная
лимфодиссекция
I-III уровней
• У больных
категории N3

84. Методы визуализации сигнального (сторожевого) лимфоузла

Магнитные частицы
Флюоресцентный краситель
Краситель
Радиоизотоп

85. Суперпарамагнетические нано-частицы для БСЛУ

Суперпарамагнетические наночастицы для БСЛУ
Система SentiMag - cовместная разработка Института Хьюстона и
Университетского Колледжа Лондона. Магнитные наночастицы Sienna+ 60 нм
Плюсы:
Отсутствует радиоактивное излучение
Не требуется гамма-камера
Визуализация – темно-коричневый цвет, как краситель
Минусы:
Зависимость от поставок магнитного препарата
Высокой стоимости
Не лицензирован в РФ

86. Околоинфракрасное излучение

ICG (indocyanine green) для
визуализации сигнальных лимфоузлов
было продемонстрировано рядом
исследовательских групп (LUMC, Hutteman; FLARE publication; RUG, van
Dam; MSKCC; …)
Доступнее чем изотопы
Не нужна гамма-камера
Не нужен гамма-детектор.
Безвредно для пациента.
Возможно совмещение с
изотопными исследованиями.
Наглядная визуализация
распространения препарата и
накопления в лимфоузле.
Нужна камера,
улавливающая
околоинфракрасное
излучение

87. Краситель

Дешев
Не требуется НИКАКОЕ дополнительное оборудование.
Вводится перитуморально, интратуморально,
субареолярно, по передней подмышечной линии.
Широко доступен
Можно сочетать с другими методами
Лимфозурин не лицензирован в РФ
Аллергические реакции
Может вызывать «татуаж» кожи
Пациент может выглядеть анемичным во время и после
вмешательства. Рекомендуется предупредить персонал.

88. Радиоизотопный метод

89. Хирургическое лечение метастазов

Головной мозг – удаление метастаза
Легкие – резекция легкого
Печень – резекция печени,
химиоэмболизация, радиочастотная
абляция
Кости – резекция кости с возможным
протезированием (только при одиночном
метастазе и высоком риске
патологического перелома)

90. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Предоперационная лучевая терапия (ЛТ)
В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени
злокачественности
опухоли
за
счет
девитализации
наиболее
анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации
радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной
регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного
субклинического распространения. Для решения этих задач достаточной
является СОД 40-45 Гр, за 4-5 нед. Операция на молочной железе при
таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после
его окончания.
На современном этапе предоперационная
лучевая терапия при РМЖ – не проводится!

91. Адьювантная лучевая терапия

1. 3D конформная дистанционную ЛТ после
выполнения предлучевой подготовки на
компьютерном томографе или рентгеновском
симуляторе с КТ-приставкой на линейных
ускорителях электронов или на протонном
ускорителе с использованием протонного пучка.
2. ДГТ на дистанционных гамма-терапевтических
аппаратах

92. Показания для проведения адьювантной лучевой терапии

• 1. Органосохраняющие операции при любой стадии
заболевания (исключение: РМЖ старше 70 лет с T1N0M0 и РЭ+
при отсутствии других факторов риска при условии проведения
в дальнейшем длительной гормонотерапии)
• Показания для «буста» на ложе удаленной опухоли: молодой
возраст, в возрасте старше 50 лет с G3, при опухолевых клетках
в краях резекции.
• 2. Мастэктомии при Т2N1-3M0-1, T3-4N0-3M0-1 (исключение: T12N0M0 в случае наличия опухолевых клеток по краю резекции
или на расстоянии менее 1 мм от края резекции)

93. Общие правила:

• Проведение лучевой терапии не зависит от биологического
варианта опухоли. И в основном обусловлено степенью
распространенности опухолевого процесса
• Проведение адьювантной лучевой терапии влияет только на
частоту локо-регионарного рецидивирования.
• Адьювантная лучевая терапия должная быть начата в сроки до
12 недель после операции при условии отсутствия адьюватной
химиотерапии. В противном случае – после ее завершения
• При назначении ГТ и/или анти-HER2 терапии ЛТ проводить
одновременно с ГТ и/или анти-НER2 терапией

94. Лекарственная терапия РМЖ

Химиотерапия
• Таргетная терапия
Гормональная терапия
• Иммунотерапия

95. Лекарственная терапия при РМЖ

• Неоадъювантная
• Адъювантная
• Паллиативная

96. Цели неоадьювантной лекарственной терапии:

При первично операбельном РМЖ (кроме 0 и I стадий):
выполнить органосохраняющую операцию и улучшить
косметический эффект;
выявить пациентов с более благоприятным прогнозом (в случае
достижения полного патоморфологического ответа) и
индивидуализировать адъювантную терапию;
оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить
ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического
лечения).
При местно-распространенном РМЖ:
Перевести опухоль в резектабельное состояние
Выявить пациентов с более благоприятным прогнозом (в случае
достижения полного патоморфологического ответа) и
индивидуализировать адъювантную терапию;

97. Основные принципы неоадъювантной химиотерапии

1. Используются препараты и режимы с наибольшей ожидаемой
эффективностью;
2. Все необходимые курсы ХТ проводятся до операции, так как это
повышает вероятность достижения pCR даже при получении
«быстрого» (в результате 2–4 курсов ХТ) клинического эффекта;
3. При отсутствии возможности проведения стандартной
неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины и
родственные соединения, таксаны, трастузумаб**, пертузумаб**, ГКСФ если таковые показаны), на первом этапе выполняется
хирургическое лечение.
4. До начала проведения неоадьювантной химиотерапии в опухоль
устанавливается рентгенконтрастная или радиоактивная метка
для последующего хирургического лечения
При первично-операбельном РМЖ выбор времени поведения
химиотерапии (неоадьювантно или адьювантно) не влияет на общую
выживаемость

98. Гормонотерапия

Критерии менопаузы:
Билатеральная овариэктомия;
Возраст ≥60 лет;
Возраст <60 лет:
- На момент начала ХТ, ГТ аменорея в течение ≥12 мес в сочетании с
постменопаузальными уровнями ФСГ и эстрадиола;
- в процессе терапии антиэстрогенами: постменопаузальные уровни ФСГ
и эстрадиола.
При сохранной функции яичников на момент начала ХТ (нео/адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения
менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению
только у пациентов в менопаузе, необходима овариальная супрессия с
помощью любого доступного способа либо регулярное определение
уровней ФСГ и эстрадиола.

99. Методы достижения овариальной супрессии:

1. Лекарственный (аналоги ГРГ):
вызывает обратимое подавление функции яичников;
не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, особенно
у женщин молодого возраста;
аналоги ГРГ рекомендуется вводить ежемесячно;
2. Хирургический (билатеральная овариэктомия);
вызывает необратимое выключение функции яичников;
3. Лучевой;
вызывает необратимое выключение функции яичников (наименее
предпочтительный вариант).

100.

Лекарственные препараты, рекомендуемые для адъювантной
гормонотерапии РМЖ
Антиэстрогены
могут использоваться независимо
от функции яичников; овариальная
супрессия в дополнение к
антиэстрогенам рекомендуется
пациентам с сохранной функцией
яичников;
Тамоксифен 20 мг/сутки внутрь ежедневно
Ароматазы ингибиторы
показано использовать только у
пациентов в менопаузе; у пациентов
Летрозол 2,5 мг/сутки внутрь ежедневно
с сохранной функцией яичников для
Анастрозол 1 мг/сутки внутрь ежедневно
назначения ингибиторов ароматазы
Эксеместан 25 мг/сутки внутрь ежедневно
требуется овариальная супрессия;
Аналоги ГРГ
показано использовать только у
пациентов с сохранной функцией
яичников при необходимости
овариальной супрессии
Гозерелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней
Трипторелин 3,75 мг внутримышечно (в/м) 1 раз
дней
Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней
Лейпрорелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней
в 28

101. Таргетная терапия

Таргетная терапия - терапия направленного действия, то есть,
воздействия на опухолевые «мишени» (белки, рецепторы, гены).
Первый таргетный препарат, разработанный для HER2neu –
позитивного РМЖ в 1992 г – трастузумаб.
Введение анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) должно
начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим
режимом;
Возможно использование в качестве неоадъювантной терапии при
опухолях ≥Т2 или N+.

102. Важность патоморфологической оценки эффекта лекарственной терапии при антиHER терапии

Пациентам, получившим неоадъювантную лекарственную терапию
антрациклинами и/или таксанами в сочетании с трастузумабом (±
пертузумаб), при наличии инвазивной резидуальной опухоли,
соответствующей RCB II–III или, при невозможности оценки по RCB,
при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах или в
молочной железе, соответствующей 0-II степени лекарственного
патоморофоза по Лавниковой в качестве адъювантной терапии
назначается трастузумаба эмтанзина 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3
нед, до 14 циклов.
Длительность адъювантной терапии трастузумабом составляет 12
мес, включая
дооперационный этап в случае проведения
неоадъювантной терапии; общая длительность применения
трастузумаба не должна превышать 12 мес, включая длительность
предоперационной терапии;

103. Иммунотерапия

При метастатическом ТНРМЖ после определения уровня
экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках (первичной
опухоли или, предпочтительно, биопсийного материала из
метастатического очага) и подтверждении экспрессии PD-L1 на
≥1 % иммунокомпетентных клеток – назначается (паклитаксел
+ альбумин) 100 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни + атезолизумаб 840
мг в/в в 1-й и 15-й дни каждые 4 нед

104. Лекарственная терапия люминального А РМЖ

Гормонотерапия неоадьювантная/адьювантная
+ Химиотерапия неоадьювантная/адьювантная при:
- ≥4 пораженных метастазами регионарных
лимфатических узлов (T0-4N2-3M0);
≥Т3 (T3-4N0-3M0)
Режимы АС/ЕС (4 курса) или DC (4 курса)

105. Лекарственная терапия люминального В РМЖ HER2neu отрицательного

T1aN0M0 только адьювантная гормонотерапия
T1b-cN0M0 только адьювантная гормонотерапия (исключения: G3, низкий
уровень РЭ, высокий уровень Ki67 + адьюватная химиотерапия)
T2N0M0 – неоадьювантная/адьювантная химиотерапия по схеме АС/ЕС (4
курса) или DC (4 курса) или CMF (при противопоказаниях к назначению
антрациклинов и родственных соединений) (6 курсов)) + адьювантная
гормонотерапия
T3-4N+M0 - неоадьювантная/адьювантная химиотерапия по схеме 4 курса
АС/ЕС → 4 курса доцетаксела/12 еженедельных введений паклитаксела)
+ адьювантная гормонотерапия

106. Лекарственная терапия люминального В РМЖ HER2neu экспрессирующего

T1aN0M0 только адьювантная гормонотерапия
T1b-cN0M0 – адьювантная химиотерапия по схеме паклитаксел 12
еженедельных введений или DC (4 курса) в сочетании с таргетной
антиHER2 neu терапией + адьювантная гормонотерапия
T2-4N0-3M0 – неоадьювантная химиотерапия по схеме 4 курса АС/ЕС →
4 курса доцетаксела/12 еженедельных введений паклитаксела или DCH
(6 курсов) + анти-HER2 терапия (трастузумаб ± пертузумаб) +
адьювантная гормонотерапия

107. Лекарственная терапия нелюминального РМЖ HER2neu экспрессирующего

T1aN0M0 системная терапия не показана
T1b-cN0M0 – адьювантная химиотерапия по схеме паклитаксел 12
еженедельных введений или DC (4 курса) в сочетании с таргетной
антиHER2 neu терапией трастузумабом
T2-4N0-3M0 – неоадьювантная химиотерапия по схеме 4 курса АС/ЕС →
4 курса доцетаксела/12 еженедельных введений паклитаксела или DCH
(6 курсов) + анти-HER2 терапия (трастузумаб ± пертузумаб)

108. Лекарственная терапия ТНРМЖ

T1aN0M0 системная терапия не показана
T1b-cN0M0 – адьювантная химиотерапия по схеме DC (4 курса)
T2-4N0-3M0 – неоадьювантная химиотерапия по схеме 4 курса
АС/ЕС → 4 курса доцетаксела/12 еженедельных введений
паклитаксела ± адьювантная химиотерапия по схеме
#капецитабин** в дозе 2000 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни каждые 3
нед в течение 6 мес при наличии инвазивной резидуальной
опухоли (RCB II-III или, при невозможности оценки по RCB, при
резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах или в
молочной железе, соответствующей 0-II степени
лекарственного патоморфоза по Лавниковой