Лечение рака молочной железы

1. Лечение рака молочной железы

Подготовил студент
4 курса лечебного
факультета 29 группы
Пшеничников Е. А.

2. План и тактика лечения

Органосохраняющая операция
есть эффект
Адъювантная
лекарственная
терапия
(гормонотерапия,
химиотерапия,
трастузумаб, лучевая
терапия)
Предоперационная
лекарственная терапия
Первичное обследование
нет эффекта
Местнораспространенный
первично неоперабельный рак
[стадии IIIA (T0N2M0,
T1N2M0 T2N2M0,
T3N2M0), IIIB(T4N02M0) и IIIC (T14N3M0)]
Метастатический рак (М1)
Мастэктомия
есть эффект
Предоперационная
лекарственная терапия
есть эффект
нет эффекта
Альтернативная лекарственная
или лучевая терапия
Лекарственная терапия в
соответствии с РЭ,РП, HER-2;
лучевая терапия и
хирургическое лечение – по
показаниям
нет эффекта
Первично-операбельный
рак (I, IIA, IIB или T3N1M0)
Индивидуальное
лечение

3. Лечение первично- операбельного РМЖ

Лечение первичнооперабельного РМЖ

4. Хирургическое лечение

I. Мастэктомия
1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру;
2. Модифицированная (ограниченная) радикальная
мастэктомия по Пейти-Дайсену;
3. Расширенная радикальная (подмышечно-грудинная)
мастэктомия по Урбану-Холдену;
4. Радикальная мастэктомия по Маддену;
5. Мастэктомия по Пирогову;
6. Простая мастэктомия.
II. Органосохраняющие операции (радикальная
резекция)
1. Туморэктомия (лампэктомия);
2. Резекция квадранта (квадрантэктомия).

5. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

Единым блоком удаляют
МЖ, большую и малую грудную
мышцы,
их
фасции,
подключичную, подмышечную
и подлопаточную клетчатку с
л/у в пределах анатомических
футляров.
Показания: РМЖ IA, IIA, IIB,
IIIA,
IIIB,
IV
стадий
с
прорастанием фасции большой
грудной мышцы и/или самой
мышцы.

6. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену

Предполагает сохранение
большой грудной мышцы, но
удаление малой грудной для
облегчения доступа к л/у II и III
уровней.
Показания: РМЖ IIIA (Т0IIIB (T4N2M0),
IIIC
3N2M0),
(TлюбаяN3M0)
стадии;
подрастание метастатических
л/у к малой грудной мышце;
технические затруднения при
выполнении
подключичной
лимфаденэктомии.

7. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдену

Предполагает
в
дополнении к оперативному
вмешательству по ХолстедуМайеру
парастернальную
лимфаденэктомию с резекцией
хрящевых частей II–IV ребер и
грудины
на
этом
уровне.
Показанием
к
операции служат опухоли,
локализованные во внутренних
квадрантах МЖ.

8. Радикальная мастэктомия по Маддену

В ходе операции удаляют МЖ, подключичную,
подмышечную и подлопаточную клетчатку с сохранением
большой и малой грудных мышц. Показанием к операции
служит РМЖ IA, IIA(T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0), IIB(T2N1M0,
T3N2M0), IIIA(T3N1M0), IIIB(T4N1M0), IV стадии.

9. Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении МЖ и л/у нижнего уровня
подмышечной области. Показанием служит РМЖ IA и IIА стадии у
больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей
патологией.
Простая мастэктомия
Операция заключается в удалении МЖ и фасции большой
грудной мышцы с сохранением грудных мышц и клетчатки
подмышечной впадины. Выполняется как паллиативное
вмешательство
(санационное)
при
изъязвленной
распадающейся опухоли МЖ, кровотечении, противопаказаниях
к радикальной мастэктомии.

10. Органосохраняющие операции (радикальная резекция)

Туморэктомия
(лампэктомия).
Предполагается
удаление только первичного очага без обширного
иссечения неизменённых тканей (не менее 1 см) с
гистологическим подтверждением полного удаления
опухоли (оценка краёв резекции).
Резекция квадранта (квадрантэктомия). Операция
заключается в удалении квадранта (одной четвертой)
молочной железы, содержащий опухоль, л/у I— III уровня
из подмышечной ямки.

11. Реконструктивно-востановительные операции

Реконструктивновостановительные операции
Реконструкция торакодорзальным лоскутом

12. Реконструктивно-востановительные операции

Реконструктивновостановительные операции
Реконструкция лоскутом прямой мышцы живота (TRAM)

13. Реконструктивно-востановительные операции

Реконструктивновостановительные операции
Реконструкция DIEP-лоскутом

14. Лучевая терапия (ЛТ)

Существует
терапии:
три
варианта
предоперационная;
послеоперационная;
сочетанная.
лучевой

15. Предоперационная ЛТ

I. Интенсивный курс
Цель:
уничтожение
или
повреждение
наиболее
злокачественных клеток, находящихся на периферии опухоли и
являющихся причиной местных рецидивов вследствие их
рассеивания в операционной ране и отдаленных метастазов из-за
травмы новообразования в ходе операции.
а) Крупные фракции
РОД 12 Гр однократно на молочную железу + 10 Гр на
подмышечную область
РОД 6 Гр через день до СОД 24 Гр на молочную железу
+ 18 Гр на подмышечную область
б) Средние фракции
РОД 4-5 Гр ежедневно до СОД 24-30 Гр
Операция – через 1-3 дня после окончания ЛТ

16. Предоперационная ЛТ

II. Отсроченный курс
Цель: улучшение условий абластики и перевод
из неоперабельной формы в операбельную.
а) Классическое мелкое фракционирование:
РОД 2 Гр до СОД 40-46 Гр
Оперативное лечение – через 3-4 недели

17. Послеоперационная ЛТ

Проводится через 2-4 недели после лечения при:
• больших размерах первичной опухоли;
• медиальной и центральной локализация
опухоли;
• мультицентрическом росте ее;
• множественных поражениях л/у;
• нерадикальности операции.
Курсы:
РОД 2 Гр до СОД 46-50 Гр
РОД 3 Гр до СОД 36-42 Гр

18. Адъювантная лекарственная терапия (АЛТ)

Направлена на уничтожение скрытых метастазов
после радикального удаления первичного очага
опухоли, что позволяет снизить риск рецидива и
смерти.
План
проведения
АЛТ
основывается
на
принадлежности опухоли к одному из биологических
подтипов.

19.

I. Люминальный А
эндокринная терапия (преимущественно);
химиотерапии: CMF, AC / FAC / CAF, а также
режимы с таксанами.
II. Люминальный В (HER-2 отрицательный)
эндокринная терапия (всем);
химиотерапия (по показаниям).
III. Люминальный В (HER-2 положительный)
химиотерапия + анти-HER-2 терапия + эндокринная
терапия.

20.

IV. HER-2 положительный (не люминальный)
химиотерапия + анти-HER-2 терапия.
V. Тройной негативный (протоковый)
химиотерапия.
VI. Особые гистологические типы
1. чувствительные к гормонотерапии
(криброзный, тубулярный, муцинозный):
эндокринная терапия.
2. не чувствительные к гормонотерапии
(апокринный, медуллярный, аденокистозный,
метапластический):
химиотерапия.

21. Адъювантная химиотерапия (АХТ)

Показана в большинстве случаев люминального
В, при HER-2-положительном (не люминальном) и
тройном негативном вариантах РМЖ.
Искл.: больные с гормонозависимыми медленно
растущими опухолями (люминальный А вариант)
при небольшой степени распространенности.

22. Рекомендуемые режимы

CAF
Циклофосфамид 100 мг / м2 внутрь в 1-14 дни + Доксорубицин
30 мг / м2 в 1 и 8 дни, 5-Фторурацил 500 мг / м2 в 1 и 8 дни 1 раз в
4 нед 6 циклов
AC
Доксорубицин 60 мг / м2 + Циклофосфамид 600 мг / м2 в / в 1
раз в 3 нед 4-6 циклов
AC×4→D×4
АС 1 раз в 3 нед 4 цикла
3 нед 4 цикла
АС 1 раз в 3 нед 4 цикла
AC×4→Р×12
еженедельно 12 введений
CMF
DC
Доцетаксел 75-100 мг / м2 1 раз в
Паклитаксел 80 мг / м2
Циклофосфамид 100 мг / м2 внутрь в 1-14 дни + Метотрексат 40
мг / м2 в 1 и 8 дни + 5-Фторурацил 600 мг / м2 в 1 и 8 дни 1 раз в 4
нед 6 циклов
Доцетаксел 75 мг / м2 + Циклофосфамид 600 мг / м2 в / в 1 раз
в 3 нед 4-6 циклов

23. Гормонотерапия

Адъювантную гормонотерапию (АГТ) должны
получать все больные с выявленной экспрессией РЭ и
РП в течение как минимум 5-ти лет.
Выделяют:
• АГТ больных с сохранной функцией яичников;
• АГТ больных в менопаузе.

24. АГТ больных с сохранной функцией яичников

1. Тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 5 лет;
2. Выключение функции яичников:
хирургическое (билатеральная овариэктомия);
лучевое;
лекарственное (аналоги ГРГ).
3. Ингибиторы ароматазы:
в сочетании с выключением функции яичников;
при противопоказаниях к назначению тамоксифена.

25. АГТ больных в менопаузе

1. Тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 5 лет;
2. Ингибиторы ароматазы per os ежедневно в течение 5 лет;
3. Режимы «переключения»:
ингибиторы ароматазы per os ежедневно в течение
2-3 лет, далее – тамоксифен 20 мг / сут per os
ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не
менее 5 лет);
тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 23 лет, далее – ингибиторы ароматазы per os
ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не
менее 5 лет).

26. Анти-HER-2 терапия

Показана больным HER-2-положительным РМЖ.
Пациенткам назначается трастузумаб. Препарат
вводится 1 раз в 3 нед в дозе 6 мг / кг (нагрузочная
доза – 8 мг / кг) или еженедельно в дозе 2 мг / кг
(нагрузочная доза – 4 мг / кг). Стандартная
продолжительность лечения составляет 1 год (17
введений).

27. Режимы адъювантной химиотерапии с трастузумабом

AC×4
D1×4 + трастузумаб 8
6 мг / кг 1 раз в 3 нед в
течение 1 года;
AC×4
Р×12 + трастузумаб 4
2 мг / кг еженедельно
в течение 1 года;
DCН2 + трастузумаб (доцетаксел 75 мг / м2 + карбоплатин
AUC6) 1 раз в 3 нед 6 курсов + трастузумаб 8
6 мг / кг 1
раз в 3 нед в течение 1 года.

28. Неоадъювантная терапия

Позволяет:
1) выполнить органосохраняющую операцию;
2) улучшить прогноз в случае достижения полной
морфологической регрессии при тройном
негативном и HER-2-положительном (не
люминальном) подтипах РМЖ;
3) оценить эффект лекарственной терапии и
своевременно прекратить или изменить ее в случае
неэффективности.
Предоперационная
лекарственная
терапия
осуществляется теми же методами (химиотерапия,
гормонотерапия, анти-HER-2 терапия), стандартными
режимами и по тем же правилам, что и адъювантная.

29. Лечение местно-распространенного первично не операбельного инвазивного рака

РМЖ стадий IIIA (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0),
IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0) и IIIC (T1-4N3M0), в т. ч.
инфильтративно-отечная форма является первично не
операбельным и требует назначения лекарственной
терапии в качестве первого этапа лечения, основной целью
которой является уменьшение размеров опухоли с целью
достижения операбельного состояния.

30. Тактика лечения

Биопсия опухоли и подмышечных л/у
при подозрении на их метастатическое
поражение
есть эффект
Предоперационная лекарственная терапия
(химиотерапия ± трастузумаб или
гормонотерапия)
есть эффект
Радикальная мастэктомия ±
реконструктивная операция
Радикальная резекция
есть эффект
Мастэктомия
Адъювантная химиотерапия
нет эффекта
Альтернативный
вариант лекарственной
терапии или
предоперационная ЛТ
нет эффекта
Индивидуальное
лечение

31. Лечение рецедивного и метастатического РМЖ  

Лечение рецедивного и
метастатического РМЖ
Терапия
изолированных
местных
рецидивов
проводится аналогично лечению первичной опухоли.
Лечение диссеминированной болезни является
паллиативным. Основной метод лечения - лекарственная
терапия. Выбор варианта лекарственной терапии
осуществляется с учетом биологических маркеров (РЭ и РП,
HER-2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей
больного.

32. Лечение рецедивного и метастатического РМЖ  

Лечение рецедивного и
метастатического РМЖ
Лекарственная
терапия
может
дополняться
локальными видами лечения:
лучевым (при метастазах в костях с болевых
синдромом, угрозе переломов костей, сдавлении
спинного мозга, метастазах в головном мозге);
хирургическим (при единичных ограниченных
метастатических очагах во внутренних органах у
больных с благоприятными прогностическими
признаками).
При литических метастазах в костях, особенно
осложненных болевым синдромом и гиперкальциемией,
показано назначение костно-направленных препаратов
(бисфосфонаты, ингибиторы RANK-лиганда).

33. Спасибо за внимание!