2.48M

Category:

medicine

Исследование мокроты

Строение органов
дыхания.
1. верхние дыхательные пути
(полость носа, носоглотка,
ротоглотка, гортань);
2. нижние дыхательные пути
(трахея и бронхи);
3. легочная паренхима, плевра и
ее полость;
4. аппарат, обеспечивающий
дыхательные движения
(ребра с прилегающими
костными образованиями,
дыхательные мышцы).

3.

Строение бронхиального дерева
В состав бронхиального дерева
входят
главные бронхи
долевые бронхи
сегментарные бронхи
многочисленные ветвления
сегментарных бронхов
дольковые бронхи
терминальные бронхиолы
Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные (респираторные)
бронхиолы , которые на своих стенках
содержат легочные альвеолы.

4.

Строение альвеол
От
каждой
респираторной
бронхиолы
отходят
альвеолярные
ходы
,
заканчивающиеся
альвеолярными
мешочками
Стенки этих мешочков состоят из
альвеол.
Дыхательные
(респираторные)
бронхиолы, альвеолярные ходы и
альвеолярные
мешочки
с
альвеолами образуют главную
структурно-функциональную
единицу легкого — ацинус, в
котором происходит газообмен
между воздухом и кровью.

5.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит
из:
покровного высокого призматического
мерцательного эпителия
базальной мембраны
мышечного слоя
подслизистого слоя
Подслизистый слой содержит большое
количество бронхиальных желез,
выделяющих в просвет трахеи и бронхов
слизистый или серозный секрет

6.

Эпителий представлен четырьмя видами клеток:
Основную
массу
клеток
составляют
реснитчатые клетки (1). Они имеют
неправильную призматическую форму. На
свободной поверхности клетки, обращенной в
просвет бронха, расположены короткие
микроворсинки и большое количество
ресничек (около 200). Реснички ритмично
колеблются в направлении носоглотки,
перемещая защитный слой слизи и тем самым
способствуя «очищению» воздухоносных
путей.
Количество бокаловидных клеток эпителия
(2) в 4–5 раз меньше, чем реснитчатых.
Основная функция бокаловидных клеток —
выделение слизистого секрета.
базальные (3) и промежуточные (4) клетки
расположены в глубине эпителия и не
достигают поверхности. За счет этих
малодифференцированных
клеток
осуществляется физиологическая регенерация
эпителия

7.

Обычный трахеобронхиальный секрет образуется у
здорового человека в количестве 100 мл в сутки.
Это количество человек проглатывает не замечая
Роль его заключается в защите организма от
воздействия агентов, попадающих в респираторный
тракт с вдыхаемым воздухом
Защита эта осуществляется механически, за счет
колебательных движений ресничек эпителия в
сторону ротовой полости, а так же за счет
бактерицидного действия, содержащихся в нем
веществ

8.

Трахеобронхиальный
секрет
в норме состоит из:
Клеточных
элементов
слизи
лимфоциты
Альвеолярные
макрофаги

9.

Мокрота
—
это
патологический
трахеобронхиальный
секрет,
выделяемый с кашлем из дыхательных
путей
Появляется при повреждении слизистой
оболочки дыхательных путей и при ее
воспалении
Исследование
мокроты
помогает
установить характер патологического
процесса в органах дыхания, определить
его этиологию

10.

Сбор мокроты
Мокроту собирают утром натощак, после
предварительного полоскания рта и
горла кипяченой водой.
В утренние часы (до приема пищи)
Больной
откашливает
непосредственно
в
сухую
стеклянную
посуду
с
закрывающейся крышкой
мокроту
чистую
плотно

11.

Исследование мокроты включает:
Макроскопическое исследование
количество мокроты
характер мокроты
консистенция
цвет
запах
патологические примеси, слои
Химическое исследование
определение рН
определение количества белка
Микроскопическое исследование
исследование нативного препарата
исследование препарата окрашенного по Романовскому
исследование препарата окрашенного по Цилю-Нильсону

12.

Изучения мокроты начинают с ее
осмотра (макроскопическое
исследование) сначала в
прозрачном стакане, затем в чашке
Петри, которую попеременно ставят
на черный и белый фон

13.

количество мокроты
Количество мокроты при заболеваниях органов дыхания может
варьировать в широких пределах от 10 до 500 мл и более в
сутки.
Скудное количество при воспалении дыхательных путей (ларингит,
трахеит, острый бронхит, бронхиальная астма, бронхопневмония).
Относительно небольшое количество мокроты (не более 50–
100 мл в сутки) характерно для большинства воспалительных
заболеваний легких (острый трахеит, острый бронхит,
пневмонии, хронический бронхит в стадии ремиссии и др.).
Значительное увеличение количества мокроты (более 150–200
мл) наблюдается при заболеваниях с образованием полости
(абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) или
распадом ткани (гангрена, распадающийся рак легкого и др.).

14.

Цвет мокроты
зависит от состава
патологического трахеобронхиального секрета и наличия
различных примесей

15.

Характер и консистенция
мокроты.
Тесно взаимосвязаны
Различают четыре основных вида мокроты
1. Слизистая мокрота — бесцветная, вязкая. Она встречается в начальных
стадиях воспаления или при стихании его активности (острый бронхит,
хронический бронхит в стадии ремиссии, начальные стадии туберкулеза
легких и др.).
2. Серозная мокрота также бесцветная, жидкая, пенистая. Она появляется при
альвеолярном отеке легкого.
3. Слизисто-гнойная мокрота — вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета
— обычно встречается при многих заболеваниях органов дыхания
(бронхите, бронхоэктазах, очаговой пневмонии, туберкулезе легкого и др.).
4. Гнойная мокрота жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или
желтоватого цвета. Она встречается при острых или хронических
нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани
(абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктазы, распадающийся рак легкого и

16.

Характер мокроты

17.

Кровохарканье.
Примесь крови в мокроте имеет очень важное
диагностическое значение, нередко указывая на развитие
серьезных осложнений. В зависимости от степени и
характера повреждения легочной ткани и дыхательных
путей примесь крови в мокроте может быть различной:
1) прожилки крови;
2) сгустки крови;
3) «ржавая» мокрота;
4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п.
5)Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без
примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного
кровотечения

18.

Консистенция мокроты
Вязкая
Густая
Жидкая

19.

Деление на слои
При заболеваниях с обильным
отделением не очень густой мокроты
она расслаивается:
двухслойная – гной и серозная
жидкость (абсцесс легкого);
трехслойная – гной, серозная жидкость
и пенистый слой, с добавлением слизи
(бронхоэктатическая болезнь,
кавернозный туберкулез).

20.

21.

Запах
Чаще отсутствует .Зловонный или
гнилостный – при распаде ткани
(гангрена легкого,
новообразования легкого)
Реакция мокроты
Щелочная обычно.
Кислая – при разложении и от
примесей желудочного сока (при
кровавой рвоте)

22.

Патологические включения
обнаруживают в мокроте в
чашке Петри, на белом и черном фоне, с помощью лупы.
Спирали Куршмана
небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи
вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме,
например у больных бронхиальной астмой.
Фибринозные пленки
древовидно разветвленные образования
беловато или красноватого цвета состоящие из слизи и фибрина, эластичные,
размером 10-12 мм, встречаются при туберкулезе, пневмониях, бронхитах
Чечевицы (линзы Коха)
небольшие плотные комочки зеленоватожелтого цвета, в состав которых входят кристаллы холестерина, мыла,
обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются
при туберкулезе легкого.
Пробки Дитриха
по внешнему виду очень напоминают чечевицы, но при
раздавливании издают неприятный зловонный запах. Встречаются при нагноительных
процессах (гангрена, абсцесс легкого).
Элементы паразитов
можно обнаружить элементы
эхинококков, личинки аскарид
при прорыве эхинококка легкого в бронх
эхинококкового пузыря, крючья, головки

23.

Микроскопическое
исследование мокроты
Микроскопическое исследование нативных и фиксированных
окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить:
ее клеточный состав, в известной степени отражающий характер
патологического процесса в легких и бронхах
выявить различные волокнистые и кристаллические образования
ориентировочно оценить состояние
дыхательных путей (бактериоскопия).
микробной
флоры

24.

Приготовление препаратов
Чтобы добиться более равномерного распределения в материале клеточных
структур, перед исследованием целесообразно гомогенизировать мокроту.
С этой целью в мокроту добавляют 1–2,5% водный раствор димексида в
соотношении 1:1 и встряхивают смесь в течение 10–15 минут.
Для приготовления нативных препаратов небольшое количество
подготовленного материала помещают на предметное стекло и сверху
накладывают покровное стекло так, чтобы клеточный материал был
распределен равномерным тонким слоем.
Для приготовления окрашенных препаратов делают мазок из
подготовленного материала на предметном стекле. Мазки фиксируют и
окрашивают по Романовскому и Цилю-Нильсону

25.

Клеточные элементы мокроты
Плоский эпителий
Цилиндрический эпителий
Альвеолярные макрофаги
Липофаги
Сидерофаги
Кониофаги
Опухолевые клетка
Лейкоциты
Эритроциты

26.

Эпителиальные клетки
Плоский эпителий из полости рта,
носоглотки, голосовых складок и
надгортанника
диагностического
значения не имеет,
обнаружение
большого
количества
клеток
плоского эпителия свидетельствует
о
содержании значительной
примеси слюны.
Клетки
цилиндрического
мерцательного эпителия выстилают
слизистую оболочку гортани, трахеи
и
бронхов.
Они
имеют
вид
удлиненных клеток, расширенных с
одного конца, где расположено ядро
и реснички. Обнаруживаются в
любой
мокроте,
однако
их
увеличение
свидетельствует
о
повреждении слизистой бронхов и
трахеи (острый и хронический
бронхит, бронхоэктазы, трахеит,
ларингит).

27.

Альвеолярные макрофаги
Альвеолярные макрофаги
в
небольшом количестве
можно
обнаружить в любой мокроте.
Они
представляют
собой
крупные
клетки
с
эксцентрически расположенным
крупным ядром (реже с двумя) и
обильными
включениями
в
цитоплазме.
Включения могут состоять из
поглощенных
макрофагами
мельчайших
частиц
пыли
(пылевые клетки), лейкоцитов и
т. п. Количество альвеолярных
макрофагов увеличивается при
воспалительных процессах в

28.

Макрофаги в мокроте

29.

Макрофаги в мокроте

30.

Макрофаги в мокроте

31.

Макрофаги в мокроте могут содержать
различные включения:
Кониофаги — это макрофаги содержащие частички
пыли или угля черного цвета. Эти клетки могут
располагаться в виде тяжей или скоплений с слизи.
Липофаги — это макрофаги с явлениями жировой
дистрофии. Окрашиваются суданом III в красный цвет,
встречаются при раке, туберкулезе.
Сидерофаги
—
это
макрофаги,
содержащие
гемосидерин — продукт распада гемоглобина.
Встречаются в мокроте при застое крови в легких, при
инфаркте легкого. Для достоверного выявления
сидерофагов используют реакцию образования
берлинской лазури.

32.

Сидерофаги в мокроте

33.

Атипичные клетки
Представляют собой крупные
клетки
необычной
уродливой
формы, содержащие одно или
несколько ядер. Ядра могут
содержать митозы и ядрышки
Выявляются
в
мокроте
при
злокачественных
опухолях,
свидетельствуя
о
распаде
опухоли,
но
частота
их
обнаружения при раке легкого
невелика.
Иногда атипичные клетки можно
обнаружить
у
больных
с
хроническими
формами
туберкулеза легких.
При обнаружении подозрительных
на атипию клеток, мазки мокроты
нужно
консультировать
у
цитологов.

34.

лейкоциты
Лейкоциты в небольшом количестве
обнаруживаются в любой мокроте. При
воспалении ткани легкого или слизистой
бронхов
и
трахеи,
особенно
при
нагноительных
процессах
(гангрена,
абсцесс
легкого,
бронхоэктазы)
их
количество значительно увеличивается
нейтрофил
эозинофил
лимфоцит
При окраске препаратов мокроты по
Романовскому
удается
дифференцировать
отдельные
виды
лейкоцитов, что имеет иногда важное
диагностическое значение. Так, при
выраженном воспалении легочной ткани
или слизистой бронхов увеличивается
общее число нейтрофильных лейкоцитов,
при бронхиальной астме - количество
эозинофилов. Лимфоциты встречаются в
мокроте при коклюше, туберкулезом
легких, а также
при хронических
лимфопролиферативных заболеваниях.

35.

Эозинофилы в мокроте

36.

Лейкоциты в окрашенном мазке

37.

эритроциты
Единичные
мокроте
встречаются
в
любой
В больших количествах обнаруживаются
при легочных кровотечениях, инфаркте
легкого, застое крови в малом круге
кровообращения

38.

Волокнистые образования
мокроты
К числу волокнистых образований, обнаруживаемых в
препаратах мокроты, относятся:
1) спирали Куршмана,
2) эластические волокна и
3) волокна фибрина.

39.

Спирали Куршмана
Спирали Куршмана представляют собой
своеобразные слизистые слепки мелких бронхов
и выявляются, как правило, у больных с
выраженным обструктивным синдромом
(бронхиальная астма, хронический
обструктивный бронхит и т. п.), особенно при
наличии у этих больных вязкой стекловидной
мокроты.
Они выглядят в виде блестящей
спиралевидно извитой центральной слизистой
нити, окруженной мантией из лейкоцитов,
клеток цилиндрического эпителия и иногда
светлых кристаллов Шарко-Лейдена —
продуктов деградации эозинофилов

40.

Эластические волокна
Эластические волокна
в виде тонких двуконтурных
извитых нитей с дихотомическим делением на концах появляются в
мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена
легкого, распадающийся рак легкого и др.)
Коралловидные
волокна
Появляются при
кавернозном туберкулезе в результате отложения капель жирных
кислот и мыл эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми
утолщениями.
Обызвествленные волокна
Грубые, пропитанные
солями извести палочковидные образования, обломки которых
напоминают пунктирную линию, появляются при вскрытии
петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак
легкого и т. п.)

41.

Эластические
волокна
Коралловидные
волокна
Обызвествленные
волокна

42.

Тетрада Эрлиха
Обызвествленные эластические волокна вместе с
кристаллами холестерина, обызвествленным
казеозным детритом и микобактериями
туберкулеза, обнаруживаемыми в мокроте у
больных со вскрывшимся петрифицированным
туберкулезным очагом, получили название
тетрады Эрлиха.

43.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ
Пробки Дитриха – представляют собой
детрит с бактериями, скоплениями
игольчатых кристаллов, жирных кислот и
капелек нейтрального жира ( при абсцессе,
гангрене легкого, бронхоэктазах).
Тетрада Эрлиха – складывается из
обизвествленных эластичных волокон,
творожистого детрита, кристаллов
холестерина и микобактерий туберкулеза

44.

Кристаллические образования
К кристаллическим образованиям,
имеющим определенное диагностическое
значение относятся:
1) кристаллы Шарко-Лейдена;
2) кристаллы холестерина;
3) кристаллы гематоидина;
4) кристаллы жирных кислот.

45.

кристаллы Шарко-Лейдена
Представляют собой продукты
кристаллизации
белков,
образующихся
при
распаде
эозинофилов.
Это
бесцветные
образования,
имеющие
форму
ромба.
Выявляются
при
бронхиальной
астме,
эозинофильной
пневмонии,
глистных инвазиях.
Эозинофилы, спирали Куршмана и
кристаллы Шарко-Лейдена — это
типичная
триада
признаков,
выявляемых при анализе мокроты у
больных бронхиальной астмой.

46.

кристаллы холестерина
Кристаллы
холестерина
выглядят
как
бесцветные
четырехугольной
формы
«таблички» с обломанным углом.
Они образуются при распаде
жира в замкнутых полостях, где
длительно
задерживается
мокрота (абсцесс, туберкулез,
распадающиеся опухоли и т. д.).
Кристаллы
холестерина
являются, в частности, одним из
элементов
так
называемой
тетрады Эрлиха у больных со
вскрывшимся
петрифицированным
туберкулезным очагом.

47.

кристаллы гематоидина
Кристаллы
гематоидина,
являются продуктом распада
гемоглобина.
Образуются при кровоизлияниях,
в некротизированных тканях,
обширных гематомах.
Они имеют форму ромбов, игл,
паучков и звездочек золотистожелтого цвета

48.

кристаллы жирных кислот
Кристаллы жирных кислот в
виде тонких длинных игл
характерны для длительного
застоя гнойной мокроты в
полостях.
Встречаются
при
абсцессе
легкого, бронхоэктазах.
В гнойной мокроте они являются
элементом
так
называемых
пробок Дитриха, в состав
которых входят детрит, иглы
жирных
кислот,
капли
нейтрального жира и бактерии.

49.

Микробная флора
Позволяет ориентировочно установить
наиболее вероятного возбудителя
неспецифических легочных инфекций.
Но этот простой метод экспресс-диагностики
возбудителя недостаточно точен и должен
использоваться только в комплексе с другими
(микробиологическими, иммунологическими)
методами исследования мокроты.

50.

Микобактерии туберкулеза

51.

Окраска по Граму
При окраске по Граму в мазке мокроты можно
достаточно
хорошо
идентифицировать
грамположительные (пневмококки, стрептококки,
стафилококки) и грамотрицательные — (клебсиеллу,
палочку Пфейффера, кишечную палочку и др.)
микроорганизмы.
При этом грамположительные бактерии приобретают
синий цвет, а грамотрицательные — красный.
Однако нужно помнить, что многие из этих
микроорганизмов
(пневмококки,
стафилококки,
стрептококки и др.) в качестве условно патогенной
микрофлоры
присутствуют
в
нормальном
бронхиальном секрете здоровых людей.

52.

53.

Окраска по Цилю-Нильсону
У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске
мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается
возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза
В то же время отрицательный результат такого исследования не
означает отсутствия у больного туберкулеза.
При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза
окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в
синий.
Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка
изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они
располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое
значение имеет обнаружение в препарате даже единичных
микобактерий туберкулеза.

54.

55.

Техника окраски по ЦилюНильсону
На фиксированный препарат мокроты накладывают полоску
фильтровальной бумаги, наливают сверху карболовый фуксин и
препарат нагревают над пламенем горелки до трехкратного отхождения
паров паров. Не допускать высыхания фуксина (можно подливать по
мере необходимости на стекло)
После нагревания препарат с краской оставляют на 3–5 мин для
остывания, затем сбрасывают пинцетом фильтровальную бумагу и
сливают избыток краски.
Препарат опускают на 10–15 с в 3% солянокислый спирт для
обесцвечивания
промывают водой и докрашивают метиленовым синим в течение 20–30
с.
Снова промывают водой и высушивают на воздухе.

56.

Изучение грибковой флоры в
мокроте
Дрожжевые грибы рода Candida – почкующиеся
клетки и короткие почкующиеся нити
псевдомицелия;
Дрожжевой гриб Criptococcus – возбудитель
бластомикоза;
Лучистый гриб Actinomyces. При поражении
легких актиномикозом.

57.

Грибковые микроорганизме в
мокроте
Грибы типа Candida

58.

Плесневый гриб из рода Aspergillus

59.

60.

61.

Грибковые микроорганизме в
мокроте
Актиномицеты

62.

Грибковые микроорганизме в
мокроте
Грибы типа Penicilium

63.

Исследование мокроты является
обязательным при бронхолегочных заболеваниях и
регламентируется протоколами
предоставления медицинской
помощи больным, является
обязательными для выполнения.

64.

Характеристика
мокроты при разной
легочной патологии

65.

Острый бронхит – это диффузное острое
воспаление слизистой оболочки бронхов,
которое продолжается до 1 месяца
Этиология, патогенез. Возбудителями
могут быть пневмококки, стрептококки,
стафилококки, аденовирусы, вирус
гриппа. Воспалительный процесс
локализуется в слизистой оболочке
бронхов. Возникает отек слизистой
оболочки, усиление выделения секрета
в просвет бронхов.

66.

Острый бронхит (мокрота):
количество: скудное;
характер: слизистая, слизисто-гнойная;
включения: -отсутствуют ;
микроскопически: цилиндрический
эпителий, лейкоциты

67.

Хронический бронхит – диффузное
прогрессирующее воспаление бронхов,
которое характеризуется
морфологической перестройкой их
слизистой оболочки и проявляется
кашлем с выделением мокроты в
течение более 3-х месяцев в году, в
течение более 2-х лет.

68.

Хронический бронхит (мокрота):
количество: различное количество;
характер: слизисто-гнойная;
включения: микроскопически: лейкоциты (большое
количество), эритроциты, макрофаги.

69.

Бронхоэктатическая болезнь –
приобретенное хроническое
воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое
характеризуется гнойновоспалительным процессом в
расширенных деформированных
бронхах с инфильтративными и
склеротическими изменениями в
перибронхиальном пространстве.

70.

Бронхоэктатическая болезнь
(мокрота):
количество: обильное;
характер: гнойно-слизистая;
включения: пробки Дитриха;
микроскопически: лейкоциты; кристаллы
жирных кислот; кристаллы гематоидина,
холестерина; флора разнообразная.

71.

Бронхиальная астма – хроническое
аллергическое воспаление бронхов,
которое сопровождается их
гиперактивностью и периодически
возникающими приступами
затрудненного дыхания в результате
бронхиальной обструкции,
обусловленной бронхоконстрикцией,
гиперсекрецией слизи, отеком стенки
бронхов. Бронхиальная обструкция
(спонтанно или под воздействием
лечения) обратима.

72.

Бронхиальная астма (мокрота):
количество: скудное;
характер: слизистая , стекловидная
включения: спирали Куршмана;
микроскопически: цилиндрический
эпителий, кристаллы Шарко-Лейдена,
эозинофилы.

73.

Пневмония – группа разных по
этиологии, патогенезу и
морфологической характеристике
острых очаговых инфекционно воспалительных заболеваний легких
с вовлечением всех структурных
элементов легочной ткани и
обязательным наличием
внутриальвеолярной
воспалительной экссудации

74.

Пневмония (мокрота):
количество: скудное вначале, обильное
позже;
характер: клейкая, ржавая вначале; позже
слизисто-гнойная;
включения: свертки фибрина;
микроскопически: макрофаги, лейкоциты,
эритроциты, кристаллы гематоидина,
пневмококки.

75.

Абсцесс легкого:
количество: обильное;
характер: гнойная со зловонным запахом;
включения: обрывки ткани;
микроскопически: лейкоциты, эластические
волокна, кристаллы жирных кислот,
гематоидина, холестерина.

76.

Туберкулез легких – это инфекционное
заболевание, которое вызывается
микобактериями туберкулеза и
характеризуется развитием гранулем в
пораженных тканях и полиморфизмом
клинических признаков, –
интоксикационными и /или локальными
синдромами, системностью поражения,
развитием тяжелых осложнений и
высокой летальностью