Общеклинические исследования мокроты. Лекция № 4

1. Лекция № 4. «Общеклинические исследования мокроты». Цель: получить представление о мокроте как о патологическом биологическом

материале,
освоить основные диагностические характеристики мокроты.
Актуальность клинического исследования мокроты.
Анатомо-цитологические особенности дыхательных путей.
Представление о мокроте, типичный признак мокроты.
Преаналитический этап исследования мокроты.
Аналитический этап исследования мокроты: изучение физических свойств,
макроскопическое и микроскопическое исследование.
Диагностика туберкулеза – тетрада Эрлиха.
Особенности мокроты при различной патологии.

2. Введение.

Актуальность.
Клинико-диагностические лабораторные исследования мокроты основаны на
выявлении основных патофизиологических и этиологических факторов,
обусловливающих ее образование при патологии органов дыхания.
В связи с этим клинико-лабораторная диагностика мокроты является одним
из важнейших методов исследования при постановке и верификации
клинических диагнозов, а также для определения адекватной тактики
лечения и наблюдения за динамикой развития патологических процессов
органов дыхания.

3. Анатомо-цитологическое строение.

Дыхательные пути выполняют функцию проведения воздуха в альвеолы и
обратно. В верхних дыхательных путях (нос, глотка и др.) вдыхаемый воздух
очищается, подогревается и увлажняется. Затем проходит по системе бронхов и
попадает в респираторный (дыхательный) отдел, состоящий из альвеол.

4. Анатомо-цитологическое строение.

Слизистая оболочка дыхательных путей образована цилиндрическим
мерцательным эпителием, в котором имеются бокаловидные клетки,
секретирующие слизь.
Мерцательный эпителий образует сплошную мерцательную поверхность,
удаляющую слизь вместе с попавшими инородными частицами.

5. Анатомо-цитологическое строение.

Эпителий альвеол участвует в газообмене и выделяет сурфактант, который
обеспечивает расправление альвеол при вдохе.
В сутки у здорового человека продуцируется около 10 – 50 мл дыхательного
секрета, который осуществляет очистительную и защитную функции.
Большую роль в уничтожении вдыхаемых чужеродных частиц и бактерий
играют альвеолярные макрофаги.
При различных заболеваниях дыхательных путей может выделяться
значительное количество дыхательного секрета (мокроты).

6. Исследование мокроты. Анатомо-цитологическое строение.

Мокрота - отделяемый при отхаркивании патологический секрет
трахеобронхиального дерева.
Мокрота состоит из секрета дыхательных путей (трахеи, бронхов, бронхиол и
др.), а также экссудата, клеточных элементов, микробной флоры, которая
вызывает воспалительный процесс.
К мокроте обычно примешивается слюна из полости рта, слизь из носоглотки.
Типичным признаком мокроты при цитологическом исследовании нативного и
окрашенного препаратов является наличие альвеолярных макрофагов.

7. Исследование мокроты. Подготовка к исследованию – преаналитический этап.

Преаналитический этап для исследования мокроты заключается в
правильном сборе материала, его хранение и доставка в лабораторию для
исследования.
Мокроту собирают утром до приема пищи, после чистки зубов и тщательного
полоскания рта кипяченой водой.
Получают мокроту путем откашливания. Свежевыделенную мокроту
собирают в одноразовые широкогорлые контейнеры или одноразовую
чашку Петри.
Собранный материал доставляют сразу в диагностическую лабораторию с
правильно оформленным направлением на исследование.

8. Исследование мокроты – преаналитический этап.

Мокроту исследуют сразу же после доставки в лабораторию (предотвращение
размножения бактериальной флоры и аутолиза клеточных элементов).
Мокрота является заразным материалом, поэтому необходимо строго
соблюдать все меры безопасности при работе с данным биологическим
материалом.

9. Аналитический этап клинического анализа мокроты.

Клинический анализ мокроты предусматривает:
определение ее физических свойств,
проведение микроскопического исследования нативного материала и
окрашенных мазков.
При необходимости проводят бактериологическое исследование мокроты на
предмет выявления кислото-устойчивых микобактерий (диагностика
туберкулеза) с применением окраски по методу Циля-Нильсена.

10. Исследование физических свойств мокроты.

Количество мокроты.
Небольшое количество мокроты определяется:
при острых бронхитах,
трахеитах,
пневмониях,
застойных явлениях в легких,
в начале приступа бронхиальной астмы.

11. Исследование физических свойств мокроты.

Количество мокроты.
Много мокроты (200 – 300 мл) выделяется обычно из полостей в легочной
ткани, при нагноительных процессах в легких при условии сообщения полости
с бронхом:
при абсцессе,
бронхоэктатической болезни,
гангрене легкого,
при туберкулезе легкого при наличии каверны, сообщающейся с бронхом.
Количество мокроты определяется в мерной стеклянной посуде.

12. Исследование физических свойств мокроты.

Расслаивание мокроты.
При обильном выделении не очень густой мокроты при стоянии она
расслаивается.
При гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах мокрота обычно
разделяется на три слоя:
верхний – пенистый слой слизи,
средний – серозный (мутноватая желтоватая плазма),
нижний – гнойный плотный желтовато-зеленоватого цвета.

13. Исследование физических свойств мокроты.

Расслаивание мокроты.
Разделение мокроты на два слоя часто наблюдается при абсцессе легких:
верхний слой из серозной жидкости,
нижний слой – из зеленовато-желтой гнойной массы.
Причина расслоения – разница в относительной плотности составных частей
мокроты.

14. Исследование физических свойств мокроты.

Цвет мокроты.
Цвет зависит от ее характера и природы вдыхаемых частиц, окрашивающих
мокроту:
бесцветная или беловато-серая - слизистая и серозная мокрота;
зеленоватый при присоединении к мокроте гнойного компонента;
желтый цвет у астматической мокроты из-за большого количества эозинофилов;
различные оттенки красного цвета при появлении в мокроте крови
(кровохарканье при туберкулезе, актиномикозы, рак легкого, инфаркт легкого,
сердечная астма, отек легких).
желто-зеленый цвет при сочетании заболеваний легких и наличия желтухи у
больного обусловлен появлением билирубина
ржавый цвет при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с творожистым
распадом, застоем в легких, отеке легких из-за появления гематина – продукта
распада эритроцитов.
Вдыхаемая пыль, содержащая красители, может окрашивать мокроту в разные
цвета.

15. Исследование физических свойств мокроты.

Консистенция мокроты.
Консистенцию мокроты определяют с помощью препаровальной иглы.
Мокроту подтягивают над чашкой Петри:
тягучая мокрота - вся тянется за иглой;
вязкая – тянется в виде толстой нити;
умеренно вязкая – в виде тонкой нити, быстро отрывается;
студенистая – не приподнимается и не тянется;
Мокрота может иметь полужидкую и жидкую консистенцию.

16. Исследование физических свойств мокроты.

Консистенция зависит от состава мокроты:
вязкая – много слизи, примесь гноя;
студенистая – много фибрина;
жидкая - много серозной жидкости.
Консистенция может быть неоднородной (серозная с комочками слизи или
слизистая с примесью гноя).

17. Исследование физических свойств мокроты.

Запах.
Мокрота обычно не имеет запаха.
Неприятный, гнилостный или зловонный запах бывает при абсцессе легкого,
распаде злокачественной опухоли, при гангрене легкого, бронхоэктатической
болезни.

18. Исследование физических свойств мокроты.

Основными составными частями мокроты являются:
слизь,
гной,
кровь,
иногда - серозная жидкость.
В зависимости от преобладания той или иной составной части различают:
чисто слизистую,
слизисто-гнойную,
гнойно-слизистую,
чисто гнойную,
кровянистую, которая может быть также кровавой, слизисто-кровянистой,
слизисто-гнойно-кровянистой или серозной.
Та часть полиморфной по составу мокроты, которая преобладает в ней, ставится
на последнее место.

19. Исследование физических свойств мокроты.

Слизистая мокрота образуется в результате повышенного образования слизи
слизистыми железами дыхательных путей под влиянием бактерий или других
раздражителей.
Эта мокрота бесцветная вязкая по консистенции и содержит мало клеточных
элементов, выделяется:
при хроническом воспалении верхних дыхательных путей,
у курильщиков,
при астматических приступах,
при коклюше и остром бронхите.
При инфильтративной и очаговой форме туберкулеза легких мокрота может
быть только слизистой.

20. Исследование физических свойств мокроты.

Слизисто-гнойная мокрота представляет довольно однородную мутную и
вязкую массу.
Слизь и гной в ней смешаны.
Эта мокрота характерна для заболеваний бронхов и легочной паренхимы.

21. Исследование физических свойств мокроты.

Гнойно-слизистая мокрота не однородна.
Она состоит из слизи, в которой заложены гнойные комочки округлой
формы.
Характерна для заболеваний верхних дыхательных путей.
На фоне слизи могут быть видны беловато-серые или кровянистые
прожилки, что характерно для рака легкого.

22. Исследование физических свойств мокроты.

Гнойная мокрота по консистенции полужидкая или жидкая.
Выделяется в большом количестве.
Характерна для фиброзно-кавернозной формы туберкулеза.
Большое количество гнойной, зеленоватой, с гнилостным запахом мокроты
выделяется при абсцессе легкого.
Чисто гнойная мокрота выделяется очень редко, только при вскрытии
эмпиемы в просвет бронха.
При движении этой мокроты по бронхам к ней примешивается небольшое
количество слизи.

23. Исследование физических свойств мокроты.

Кровавая мокрота наблюдается:
чаще при туберкулезе легких,
может быть при актиномикозе, гангрене, бронхоэктазах,
новообразованиях, сифилисе, при ранении легкого.
Кровь может быть и не легочного происхождения: из полости носа, из
язвы желудка, при прорыве аневризматического узла аорты в просвет
бронха или в трахею.

24. Исследование физических свойств мокроты.

Слизисто-кровянистая мокрота встречается:
при инфаркте легкого в стадии обратного развития,
при поражении верхних дыхательных путей или носоглотки.
Слизисто-гнойно-кровянистая мокрота часто выделяется:
при туберкулезе,
при тяжелых застойных катарах дыхательных путей,
новообразованиях,
актиномикозе,
бронхоэктазах.
Примесь крови в слизисто-гнойной мокроте может быть в виде мелких прожилок
и тяжей.

25. Исследование физических свойств мокроты.

Пенистая мокрота
обычно бесцветная, похожая на слюну,
характерна при аденоматозе легких.
Серозная мокрота
чаще бесцветная, пенистая;
по консистенции жидкая, невязкая и довольно прозрачная.
При примеси крови и продуктов ее распада цвет мокроты может быть
красноватым или желтоватым.
Отличительным признаком серозной мокроты является большое
содержание белка.

26. Исследование физических свойств мокроты.

Макроскопическое исследование (визуальная оценка).
Макроскопически в мокроте могут быть обнаружены:
Комочки гноя;
Прожилки крови;
Спирали Куршмана – беловатые закрученные нити, резко отграничены
от остальных частей мокроты;
Фибринозные свертки – беловато-красноватые клубочки с ветвистым
строением от нескольких мм до 10-12 см;
Пробки Дитриха – маленькие творожистые комочки белого или
желтовато-серого цвета;

27. Исследование физических свойств мокроты.

Макроскопическое исследование.
Макроскопически в мокроте также могут быть обнаружены:
Рисовидные тельца – желтовато-зеленоватые плотные образования
величиной с булавочную головку;
Обрывки легочной ткани – некротизированные кусочки легкого разной
величины темно-серого цвета;
Друзы актиномицетов – мелкие желтоватые или сероватые зерна;
Элементы эхинококка – встречаются редко – обрывки хитиновой оболочки
пузыря пленчатые серовато-белые образования.
Все перечисленные элементы используют для приготовления нативных и
окрашенных препаратов. Готовят сразу несколько препаратов.

28. Микроскопическое исследование мокроты.

Этот этап диагностики включает в себя приготовление и изучение нативных и
окрашенных препаратов с применением световой и иммерсионной
микроскопии.
Микроскопическое исследование мокроты складывается:
из исследования нативного препарата;
препаратов, окрашенных азур-эозином,
с применением метода Циля-Нильсена и/или окраски по Граму.

29. Микроскопия препаратов мокроты. Клеточные элементы мокроты.

Лейкоциты – клетки крови (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты);
Тучные клетки (тканевой базофил);
Эритроциты – клетки крови;
Цилиндрический реснитчатый эпителий (выстилает слизистою оболочку носовых
путей, гортани, трахеи, бронхов и бронхиол);
Макрофаги (моноцит крови, попав в ткань легких, в зависимости от микроокружения
трансформируется в макрофаг с преобладанием той или иной функциональной
направленности);
Альвеолярные макрофаги (в легких выполняют фагоцитарную, секреторную,
антигенпредставляющую функции и, в зависимости от функции, имеют
отличительные морфологические признаки).

30. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Основные неклеточные элементы мокроты:
Эластические волокна;
Обызвествленные эластические волокна
Спирали Куршмана
Кристаллы Шарко-Лейдена
Кристаллы гематоидина
Кристаллы холестерина
Пробки Дитриха

31. Эластические волокна.

Эластические волокна - это соединительная ткань легочной паренхимы, которая
появляется в мокроте при:
распаде в результате туберкулезного процесса,
абсцесса легкого,
гангрены,
актиномикоза,
новообразований.
Эластические волокна имеют вид извитых, тонких, блестящих волокон,
равномерной толщины на всем протяжении, напоминают ветки дерева,
складываются в пучки, при выраженном распаде сохраняют строение альвеол.

32. Коралловидные эластические волокна.

Коралловидные эластические волокна,
резко преломляющие свет, грубо ветвящиеся образования, напоминающие
кораллы.
Объемные бугристые наслоения на эластических волокнах состоят из кристаллов
жирных кислот и солей жирных кислот, которые образуются в очаге
хронического воспаления, каверне, при кавернозном туберкулезе.

33. Обызвествленные эластические волокна.

Обызвествленные эластические волокна.
Грубые, хрупкие, пропитанные солями извести, располагаются на фоне
грубозернистой массы обызвествленного детрита в виде пунктирных линий,
состоящих из сероватых, резко преломляющих свет палочек.
При приготовлении нативного препарата они ломаются под покровным
стеклом с характерным звуком.
Обнаруживаются в нативных препаратах мокроты при распаде первичного
туберкулезного очага (петрификата), а также при абсцессе, гангрене,
новообразованиях легкого.

34. Диагностика туберкулеза: тетрада Эрлиха.

Элементы распада петрифицированного очага при туберкулезной инфекции носят
название «тетрады Эрлиха», включающая:
обызвествленные эластические волокна,
обызвествленный детрит,
кристаллы холестерина,
КУМ (кислото-устойчивые микобактерии, к которым относятся микобактерии
туберкулеза).
Однако все вместе в нативном препарате мокроты элементы тетрады Эрлиха
практически не встречаются.

35. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Спирали Куршмана - это плотная слизь в виде осевого цилиндра, окруженная
рыхлой слизью, называемой мантией.
Спирали Куршмана встречаются в мокроте больных бронхиальной астмой,
туберкулезом, при злокачественных новообразованиях легких, т.е. при всех
воспалительных процессах, где имеет место спазм или сдавливание бронхов.

36. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Кристаллы Шарко-Лейдена.
Имеют вид вытянутых в длину ромбов разных размеров.
Образуются из эозинофильной зернистости при ее распаде.
Обнаруживаются в препаратах мокроты, приготовленных из плотных
желтоватых или желтовато-коричневатых комочков объемных образований
из мелких бронхов, располагаются на фоне эозинофилов или эозинофильной
зернистости.

37. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Кристаллы холестерина.
Бесцветные тонкие четырехугольной формы пластинки с «обломанным» в виде
ступени углом.
Они образуются при застое мокроты в полостях, в очагах жировой дегенерации
ткани легкого, при новообразованиях и абсцессе легкого.
Располагаются кристаллы холестерина на фоне макрофагов с каплями жира,
эластических волокон и обызвествленного детрита (петрификат).

38. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Пробки Дитриха.
Обнаруживаются при макроскопическом исследовании гноя в виде мелких
желтовато-серых зернышек.
Зернышки представляет собой детрит, нафаршированный макрофагами,
содержащими жирные кислот в виде игл и/или капель.
Пробки Дитриха располагаются в нижнем гнойном слое трехслойной мокроты,
образовавшейся в полостях при абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни.

39. Микроскопия препаратов мокроты. Неклеточные элементы мокроты.

Кристаллы гематоидина.
Кристаллы золотисто-желтого цвета, имеют форму ромба, вытянутого в длину,
разрозненно лежащих игл или игл, складывающихся в пучки или звезды.
Гематоидин - продукт распада гемоглобина, образуется в глубине гематом,
обширных кровоизлияний, в очагах распада новообразований, в
некротизированной ткани легкого.
В препаратах мокроты кристаллы гематоидина располагаются на фоне детрита,
эластических волокон, на фоне злокачественных клеток или в очагах некроза
ткани легкого или распада гематомы.

40. Особенности мокроты при различных патологических процессах.

41. Особенности мокроты при различных патологических процессах.

42. Особенности мокроты при различных патологических процессах.

43. Особенности мокроты при различных патологических процессах.

Хронический бронхит:
• количество: обильно
• характер: слизисто-гнойная, нередко с
прожилками крови
• включения: при фибринозном бронхите –
фибринозные слепки бронхов
• микроскопически: лейкоциты, эритроциты,
альвеолярные макрофаги

44.

Спасибо за внимание.