Клиническая физиология и мониторинг кровообращения

1. Клиническая физиология и мониторинг кровообращения

2.

3. ОЦК - только удобная умозрительная модель

Реальность:
Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем
плазма и эритроциты не только
циркулируют с различной
скоростью, но и сосредоточены в
разных отделах сосудистого русла…

4. Каков гематокрит капилляра?

Правильный ответ:
6…8%

5. Структура кровотока внутри сосуда

6.

7. Норма Шок

• Ht крупных сосудов 40-50%
• Ht крупных сосудов 15-25%
• Ht капилляра 6-8%
• Ht капилляра до 75%
• Эффект Fahraeus-Lindquist
(1931): чем меньше сосуд,
тем ниже в нем вязкость!
• «Феномен центрифуги»:
эритроциту легче войти в
капилляр, чем из него
выйти…

8.

Какие факторы определяют
РЕОЛОГИЮ крови?
0 0.15
Ht
0.33
0.5
(По S.Tice, 1970)

9.

Какая величина Ht оптимальна
для больного в критическом
состоянии?
Оптимальный Ht для критического
пациента – это такой минимальный
Ht, при котором компенсаторная
гипердинамическая реакция еще
остается в допустимых для данного
пациента пределах…

10. Артерия и вена

11. Артерии Вены

• Высокое давление, но
• Низкое давление, но
• Малый объем
• Большой объем
• «Резистивные» сосуды
• «Емкостные» сосуды
• 85% ОПСС
• 15% ОПСС
• 15% ОЦК
• 85% ОЦК
• Метаболический контроль
• Нейрогенный тонус

12.

Почему из операционных
исчезли весы?
Волемия – это функциональное
соответствие соотношения
объем/емкость (т.е. преднагрузки)
задаче диастолического заполнения
желудочков сердца…

13.

«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 дин с см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин с см-5
P/Q

14.

Откуда взялись такие единицы?
R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q = V/T
Тогда: R = FT/VS, что и
дает дин с см-5…
P/Q

15. РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО (EDV)

16. СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)

17. КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО)100%

КДО – КСО = УОК (SV)
ФВ (EF) = (УОК/КДО) 100%

18. Влияние ритма и ЧСС

Преднагрузка?

19. МОК = УОК  ЧСС ?...

Как посчитать
минутный объем?
чсс
МОК
=
УОК
ЧСС
?...
МОК = УОК
i=1
i

20.

От чего зависит
артериальное давление?
Только
УОК
и ОПСС!
ОЦК,
МОК
и ОПСС
?...

21.

От чего зависит
расход мощности миокардом ?
N = P Q, но
P = Q R
Тогда N =
2
Q R

22. Управление выбросом

УОК = КДО – КСО ~
Преднагрузка
Постнагрузка
Жесткость
Сократимость
_____________ _ ____________

23. Возможности снижения преднагрузки

Поза
Венозные жгуты
Эксфузия крови
Диуретики
Венодилататоры

24. Возможности увеличения преднагрузки

Поза
MAST/
«Чибис»
Инфузия
Веноконстрикторы

25. Возможности снижения постнагрузки

Артериолярные дилататоры
Улучшение реологии крови…

26. Возможности повышения постнагрузки

Вазопрессоры:
обычные и
альтернативные…
Ухудшение реологии крови?

27. Альтернативные вазопрессоры

Вазопрессин 40 ЕД в/в
однократно
Налоксон 0,4 мг в/в →
инфузия до 20 мг/сут
Метиленовая синька 2 мг/кг за
20 мин в/в → инфузия 0,5-11,5-2 мг/кг в течение 4 ч

28. Возможности повышения сократимости

ИНОТРОПЫ:
стимулирующие,
субстратные и
энергодающие…

29. Возможности снижения сократимости

β-блокаторы:
эсмолол

30. Возможности управления жесткостью

β-блокаторы
Ингибиторы ФДЭ
Все
стимулирующие
ИНОТРОПЫ, кроме
ингибиторов ФДЭ

31. НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ

Стабильный ритм
Повышенная
преднагрузка

32. Взаимосвязь главных переменных

33.

Взаимосвязь главных
переменных

34. Взаимосвязь главных переменных

35. Цели мониторинга: 1. Своевременное выявление угроз 2. Повышение качества управления Что для этого нужно?...

36. должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по себе не становиться основанием к действиям - не

Клинический
мониторинг
с
позиций
здравого смысла:
- должен обеспечивать целенаправленность
любого вмешательства
- не может сам по себе не становиться
основанием к действиям
- не должен соблазнять врача на «тотальную»
коррекцию
- не может быть более агрессивным, чем
операция!

37. …Достаточно ли этого?

?
…Достаточно ли этого?

38. Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?...

39. Периферический цианоз

40. Что означает наличие пульса?

41. Пищеводный стетоскоп

42. Температура покровов

43. Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на оценку кровообращения по диурезу?

44. Измерение АД

диастолическое АД?
Как определить
Измерение АД

45. Hans von Recklinghausen, 1931

46. Инвазивный мониторинг АД (L.H. Peterson, 1949): - показания - противопоказания - выбор артерии - техника катетеризации - уход

за магистралью

47. Схема артериальной линии

48. Контроль артериальной линии

49. Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные отведения?

50. Что же мониторировать?...

51. Главная цель кровообращения: поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г ткани в мин)

52. Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

53.

ШОКИ:
гемодинамический профиль

54.

Диагностика механизма ОНК
МОК?
ОПСС?
Преднагрузка?

55. МОК: измерение ОПСС: расчет по МОК и АД Преднагрузка: измерение

ИСТОЧНИКИ
МОК: измерение
ОПСС: расчет по МОК и АД
Преднагрузка: измерение

56. Мониторинг МОК

57. Физические принципы и методы измерения МОК

Принцип A. Fick (1870)
Принцип Stewart-Hamilton (1929)
Термодилюция:
• Классическая
• Транспульмональная
Импедансная кардиография
Возвратное дыхание СО2
Эхография:
• Доплеровская
• Разность объемов желудочков

58. Физические принципы измерения МОК:

Принцип
Adolf Fick
(1870):

59. Физика измерения МОК: принцип Stewart-Hamilton (1929)

60. Физика измерения МОК: термодилюция (W. Lochner, 1952)

61. Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)

МОК
SvO2
REF
ДЗЛА

62. Этапы катетеризации ЛА

63. Возможности катетера Swan-Ganz (1972): - МОК - ДЗЛА - SvO2 - ФВПЖ - ВЭКГ/ВЭКС

64. Физика измерения МОК: транспульмональная термодилюция

65. Физика измерения МОК: частичная реверсия СО2

66. Физика измерения МОК: импедансометрия (H. Cremer, 1907)

67. Физика измерения МОК: реографический монитор (1990-е гг.)

68. Физика измерения МОК: ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ Невысокая точность!

69. Реография и термодилюция

Контингент и условия
N/n
RXY
Год
Взрослые тяжелые больные
16/391
0,83-0,9
1986
Собаки
10/20
0,91
1988
Взрослые после АКШ
10/33
0,77
1988
Свиньи
/86
0,87
1990
Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ
6/
0,91-0,93
1990
Свиньи
8/35
0,92
1990
56/416
0,61
1990
Взрослые перед большими операциями
10/
0,88
1990
Дети
/
0,88-0,94
1991
Взрослые после АКШ
50/
0,49-0,67
1993
19/242
0,36
1993
50/
0,84
1994
Взрослые пациенты БИТ
68/842
0,86
1994
Взрослые, абдоминальные операции
8/157
0,6
1996
Взрослые во время операций и в БИТ
680/2192
0,85
1998
31/155
0,92-0,94
1998
Взрослые перед операциями и в БИТ
Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ
Взрослые во время операций
Взрослые во время АКШ

70. Реография и термодилюция?

Реография
и АИК!

71.

Реография
и АИК!

72.

Реография
и АИК!

73.

ИК: совпадение ДО…
А.В. Ветчинкин, 2006

74.

… и ПОСЛЕ
А.В. Ветчинкин, 2006

75.

Диагностика механизма ОНК
МОК?
ОПСС?
Преднагрузка?

76.

«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 дин с см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин с см-5
P/Q

77.

Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
• Венозный возврат (поток = МОК)
• Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА)
• Конечно-диастолический объем

78. Преднагрузка: ДЗЛА

79. Преднагрузка: глобальный КДО

80. Преднагрузка: глобальный КДО

81. Преднагрузка: глобальный КДО

82. Преднагрузка: эхографический КДО

83.

А что всё это нам даёт?...

84. Операция: аппендэктомия (?) Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор мониторинга - ?...

СИТУАЦИЯ
Операция: аппендэктомия (?)
Анамнез: аортальный стеноз,
градиент = 85 мм Hg
Выбор мониторинга - ?...

85.

ВЫБОР МОНИТОРИНГА
1. Не должен быть агрессивнее операции!
2. Агрессивность операции не обязывает
к агрессивному мониторингу!

86. …Проблема “что такое хорошо и что такое плохо” является, по моему мнению, ключевой для моделирования сердечно-сосудистой

…Проблема “что такое хорошо
и что такое плохо” является,
по моему мнению, ключевой для
моделирования сердечнососудистой системы.
В. А. Лищук, 1991

87. www.vanevski.com

ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com