Патофизиология коронарной недостаточности

1.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Патофизиология
коронарной
недостаточности

2.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
* Типовая форма патологии сердца.
*Характеризуется:
• Превышением потребности
миокарда
в кислороде и субстратах метаболизма
над их притоком по коронарным артериям, а также
•Нарушением оттока от миокарда
продуктов обмена веществ,
биологически активных соединений,
ионов и других агентов

3.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОБРАТИМАЯ (ТРАНЗИТОРНАЯ)
Виды
Длительность
ишемии
миокарда,
предшествующей
реперфузии
до 20-28 мин
до 40-60 мин
Повреждение
кардиомиоцитов
в зоне
постишемической
реперфузии
ОБРАТИМОЕ
НЕОБРАТИМОЕ
ДЛЯ МНОГИХ
КЛЕТОК
Клинические
формы
СТЕНОКАРДИЯ
СТАБИЛЬНОГО
ТЕЧЕНИЯ
При повторных
эпизодах
СТЕНОКАРДИЯ
НЕСТАБИЛЬНОГО
ТЕЧЕНИЯ
НЕОБРАТИМАЯ
более 60-120 мин
НЕОБРАТИМОЕ
ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА
КЛЕТОК
ВАРИАНТНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
(ПРИНЦМЕТАЛЛА)
КАРДИОСКЛЕРОЗ
СОСТОЯНИЯ
ПОСЛЕ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА
У ПАЦИЕНТА С ИБС
ИНФАРКТ
МИОКАРДА

4.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГРУППЫ ПРИЧИН
КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
УМЕНЬШАЮЩИЕ
ИЛИ ПРЕКРАЩАЮЩИЕ
ПРИТОК КРОВИ
К МИОКАРДУ
ПО КОРОНАРНЫМ
АРТЕРИЯМ
КОРОНАРОГЕННЫЕ
ПОВЫШАЮЩИЕ
РАСХОД МИОКАРДОМ
КИСЛОРОДА
И/ИЛИ СУБСТРАТОВ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
СНИЖАЮЩИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
КИСЛОРОДА И/ИЛИ
СУБСТРАТОВ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
В КРОВИ И МИОКАРДЕ
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ

5.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ИЛИ ПРЕКРАЩАЮЩИЕ
ПРИТОК
АТЕРОСКЛЕРОЗ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ
КРОВИ К МИОКАРДУ ПО КОРОНАРНЫМ
АГРЕГАТЫ
ФОРМЕННЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ
КРОВИ И ТРОМБЫ
В КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЯХ
СПАЗМ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ
АРТЕРИЯМ
НИЗКОЕ
ДАВЛЕНИЕ
КРОВИ
В АОРТЕ

6.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
КОРОНАРОГРАФИЯ СТЕНОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Стеноз левой
коронарной артерии
(межжелудочковая ветвь)
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
После ангиопластики

7.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
РАЗРЫВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ
Окраска на фибрин.
В
С
Кровоизлияние, тромб.
Острый инфаркт миокарда.
Кровоизлияние, тромб.
Острый инфаркт миокарда.

8.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
РАЗРЫВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ
(часто внезапная смерть)

9.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ МЕХАНИЗМА
“ДИНАМИЧЕСКОГО” СТЕНОЗА
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА
СПАЗМ
(под влиянием катехоламинов,
тромбоксана А2,
простагландина
F2 α,
других факторов)
УТОЛЩЕНИЕ
СТЕНКИ
АГРЕГАЦИЯ
ФОРМЕННЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ
ДЛИТЕЛЬНЫЙ И ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В ПРОСВЕТЕ
АРТЕРИИ

10.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ МИОКАРДОМ
КИСЛОРОДА И СУБСТРАТОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
УВЕЛИЧЕНИЕ
УРОВНЯ
КАТЕХОЛАМИНОВ
В СЕРДЦЕ
ЧРЕЗМЕРНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКОЙ
ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ И/ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОЕ
ПОВЫШЕНИЕ РАБОТЫ СЕРДЦА,
ОБУСЛОВЛЕННОЕ:
ДЛИТЕЛЬНОЙ
ТАХИКАРДИЕЙ
ОСТРОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ВЫРАЖЕННОЙ
ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЕЙ
ГИПЕРВОЛЕМИЕЙ
АКТИВАЦИЕЙ
СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ
СИСТЕМЫ

11.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ЗНАЧИТЕЛЬНОМУ
СНИЖЕНИЮ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ И/ИЛИ КАРДИОЦИТАХ
КИСЛОРОДА И СУБСТРАТОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ОБЩАЯ
ГИПОКСИЯ
САХАРНЫЙ
ДИАБЕТ
ДЕФИЦИТ
КИСЛОРОДА
В КАРДИОЦИТАХ
ДЕФИЦИТ
ГЛЮКОЗЫ
В КАРДИОЦИТАХ

12.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
НАРУШЕНИЯ
ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ
КАРДИОЦИТОВ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
МЕМБРАН И
ФЕРМЕНТОВ
КАРДИОЦИТОВ
РАССТРОЙСТВА
МЕХАНИЗМОВ
РЕГУЛЯЦИИ
СЕРДЦА
ДИСБАЛАНС
ИОНОВ И
ЖИДКОСТИ
ИЗМЕНЕНИЯ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ, ПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
И СТРУКТУРЫ КАРДИОЦИТОВ

13.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ИШЕМИЯ МИОКАРДА, НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЕГО РЕПЕРФУЗИИ
ДЕФИЦИТ О2
И СУБСТРАТОВ
МЕТАБОЛИЗМА
ТОРМОЖЕНИЕ
ТКАНЕВОГО
ДЫХАНИЯ
ПРЕОБЛАДАНИЕ
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
И РАЗРУШЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
И РАЗРУШЕНИЕ
ВЛИЯНИЙ НА СЕРДЦЕ
МИТОХОНДРИЙ
МЕМБРАН КЛЕТОК
АКТИВАЦИЯ
ГЛИКОЛИЗА
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК
ФОСФОРИЛАЗ
АНТ, КФК
АТФаз
АЦИДОЗ
НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА
ТОРМОЖЕНИЕ ГЛИКОЛИЗА
ЭНЕРГИИ АТФ К
ЭФФЕКТОРНОМУ АППАРАТУ
НАРУШЕНИЕ
“УТИЛИЗАЦИИ”
ЭНЕРГИИ АТФ
ЭФФЕКТОРНЫМ АППАРАТОМ
СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ АТФ
НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ
АНТ - адениннуклеотидтрансфераза
КФК - креатинфосфокиназа

14.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ИЗМЕНЕНИЯ В КЛЕТКАХ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИШЕМИИ
НЕСКОЛЬКО
СЕКУНД
НАЧАЛО
СНИЖЕНИЯ
УРОВНЯ
АТФ
1-2 МИН
ПРЕКРАЩЕНИЕ
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ
10 МИН
СНИЖЕНИЕ
УРОВНЯ АТФ
НА 50%
ОТ НОРМАЛЬНОГО
20 МИН
СНИЖЕНИЕ
УРОВНЯ АТФ
НА 90%
ОТ НОРМАЛЬНОГО
20-40 МИН
НЕОБРАТИМОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
КАРДИОЦИТОВ

15.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Динамика изменения величины зоны инфаркта миокарда после
окклюзии коронарной артерии
Аорта
Лёгочная артерия
Тромб на
атеросклеротической бляшке
Зона риска
Поперечное сечение
миокарда
Окклюзированная
артерия
эндокард
зона
инфаркта
зона риска
Момент окклюзии артерии
2 часа
24 часа

16.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КЛЕТОК
МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ИШЕМИЯ МИОКАРДА, НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЕГО РЕПЕРФУЗИИ
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ
СПОЛ
АКТИВАЦИЯ
ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ,
МЕМБРАНОСВЯЗАННЫХ И
СОЛЮБИЛИЗИРОВАННЫХ
ГИДРОЛАЗ
НАРУШЕНИЕ
КОНФОРМАЦИИ
МОЛЕКУЛ
БЕЛКА
ЛИПОПРОТЕИДОВ,
ФОСФОЛИПИДОВ
ТОРМОЖЕНИЕ
ПРОЦЕССОВ
РЕСИНТЕЗА
ПОВРЕЖДЕННЫХ
КОМПОНЕНТОВ
МЕМБРАН И
ФЕРМЕНТОВ,
СИНТЕЗА ИХ de novo
НАКОПЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ПРОДУКТОВ СПОЛ,
ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ
ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОДУКТОВ СПОЛ,
ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ
МОДИФИКАЦИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ, БИОХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА,
СТРУКТУРЫ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ
СПОЛ - свободнорадикальное перекисное окисление липидов
РАСТЯЖЕНИЕ
И РАЗРЫВЫ
МЕМБРАН
ГИПЕРГИДРАТИРОВАННЫХ
КЛЕТОК

17.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В МИОКАРДЕ
ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ИШЕМИЯ МИОКАРДА,
НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЕГО РЕПЕРФУЗИИ
ИЗМЕНЕНИЕ
ОБЩЕГО
СОДЕРЖАНИЯ
ИОНОВ И ЖИДКОСТИ
В КЛЕТКАХ И ТКАНИ
МИОКАРДА
ВНУТРИ- И
ВНЕКЛЕТОЧНОГО
СООТНОШЕНИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ
ИОНОВ
ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО
СООТНОШЕНИЯ И
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ
ИОНОВ

18.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИ- И ВНЕКЛЕТОЧНОГО
СООТНОШЕНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ ИОНОВ И ЖИДКОСТИ
В КЛЕТКАХ МИОКАРДА ПРИ ЕГО ИШЕМИИ
УВЕЛИЧЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
ПОВЫШЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
УВЕЛИЧЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
К+ ВНЕ КЛЕТОК
Na+ В КЛЕТКАХ
Са2+ В КЛЕТКАХ
НАКОПЛЕНИЕ
ЖИДКОСТИ
В КЛЕТКАХ

19.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПОСЛЕДСТВИЯ ДИСБАЛАНСА ИОНОВ И ЖИДКОСТИ
В МИОКАРДЕ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(период ишемии и начальный этап реперфузии)
НАРУШЕНИЕ
ВОЗБУДИМОСТИ
АВТОМАТИЗМА
КАРДИОЦИТОВ
КАРДИОЦИТОВ
РЕГУЛЯЦИИ
СЕРДЦА
ПРОВОДИМОСТИ
ИМПУЛЬСА
ВОЗБУЖДЕНИЯ
В СЕРДЦЕ
СОКРАТИМОСТИ
МИОКАРДА
ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОГО
СОПРЯЖЕНИЯ

20.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ИЗМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ ПОТЕНЦИАЛОВ
ПОКОЯ И ДЕЙСТВИЯ КАРДИОЦИТОВ
ПРИ ИШЕМИИ МИОКАРДА
СНИЖЕНИЕ
АМПЛИТУДЫ
ПОТЕНЦИАЛОВ
ПОКОЯ И
ДЕЙСТВИЯ
УМЕНЬШЕНИЕ
СКОРОСТИ
КОЛЕБАНИЕ
РАЗВИТИЯ
ДЛИТЕЛЬНОСТИ
ПОТЕНЦИАЛА
ФАЗЫ 0
ДЕЙСТВИЯ
КОЛЕБАНИЕ
СКОРОСТИ
РАЗВИТИЯ ФАЗЫ 4
ПОТЕНЦИАЛА
ДЕЙСТВИЯ

21.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ГОРМОНО-НЕЙРОМЕДИАТОРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ
СООТНОШЕНИЯ КАТЕХОЛАМИНОВ В МИОКАРДЕ
ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДЛИТЕЛЬНАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА, НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЕГО РЕПЕРФУЗИИ
СНИЖЕНИЕ
УРОВНЯ
НАКОПЛЕНИЕ
АДРЕНАЛИНА
НАКОПЛЕНИЕ
АДРЕНАЛИНА
НАДПОЧЕЧНИКОВОГО
НАДПОЧЕЧНИКОВОГО
НОРАДРЕНАЛИНА
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В МЫШЕЧНЫХ И
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ
КЛЕТКАХ
В МИОКАРДЕ
В СИМПАТИЧЕСКИХ
НЕРВНЫХ
ОКОНЧАНИЯХ
(захват 1)
(захват 2)
ГОРМОНО-НЕЙРОМЕДИАТОРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ СООТНОШЕНИЯ УРОВНЕЙ
КАТЕХОЛАМИНОВ В МИОКАРДЕ
ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
СНИЖЕНИЕ
АКТИВНОСТИ
ФАКТОРОВ
ИНАКТИВАЦИИ
КАТЕХОЛАМИНОВ

22.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ КАРДИОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
ИЗБЫТКА КАТЕХОЛАМИНОВ В МИОКАРДЕ
ЧРЕЗМЕРНОЕ ПОВЫШЕНИЕ
“РАСХОДА” МИОКАРДОМ
КИСЛОРОДА И СУБСТРАТОВ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
В СВЯЗИ С (+) ХРОНОИ ИНОТРОПНЫМ ЭФФЕКТАМИ
СНИЖЕНИЕ
УМЕНЬШЕНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
МЕХАНИЗМОВ
КОРОНАРНОГО
РЕСИНТЕЗА
КРОВОТОКА
АТФ
АКТИВАЦИЯ
ОБРАЗОВАНИЯ
АКТИВНЫХ ФОРМ
КИСЛОРОДА
И
СПОЛ

23.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ ПРООКСИДАНТНОГО ДЕЙСТВИЯ
ИЗБЫТКА АДРЕНАЛИНА В МИОКАРДЕ
ИЗБЫТОК АДРЕНАЛИНА В МИОКАРДЕ
АУТООКИСЛЕНИЕ
В АДРЕНОХРОМ
УВЕЛИЧЕНИЕ
ТРАНСПОРТА Са
2+
УСИЛЕНИЕ
В
ГИДРОЛИЗА АТФ
КАРДИОМИОЦИТЫ
ПОДАВЛЕНИЕ
АКТИВАЦИЯ
АКТИВНОСТИ
ЛИПАЗ,
ФЕРМЕНТОВ
ФОСФОЛИПАЗ
АНТИОКСИДАНТНОЙ
ЗАЩИТЫ СЕРДЦА
ТРАНСФОРМАЦИЯ
КСАНТИНДЕГИДРОГЕНАЗЫ
НАКОПЛЕНИЕ
ИЗБЫТКА
АДЕНИННУКЛЕОЗИДОВ
В КСАНТИНОКСИДАЗУ
ксантин
мочевая кислота
ГЕНЕРАЦИЯ ИЗБЫТКА АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА
НАКОПЛЕНИЕ ИЗБЫТКА СУБСТРАТОВ СПОЛ
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ СПОЛ

24.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Типичные изменения показателей
сократительной функции сердца при КН
Коронарная недостаточность
снижение
ударного и
сердечного
выбросов
уменьшение
скорости
систолического
сокращения
миокарда
увеличение
КДД
снижение
скорости
диастолического
расслабления
миокарда
П Р И Ч И Н Ы:
• уменьшение
массы миокарда
• снижение его
сократительной
функции (СФМ)
• снижение СФМ
• уменьшение
степени
расслабления
миокарда
• дефицит АТФ
• повреждение мембран
кардиомиоцитов
• снижение активности
АТФаз миозина

25.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ИНФАРКТ МИОКАРДА
повреждение
SТ вектор
“к повреждению”
Т-вектор
“от ишемии”
0,04 вектор
“от некроза”
некроз
ишемия
средний вектор
GRS
высокий ST
Q невелик
1. Часы (острый ИМ)
расширение
реверсия
2. Дни-недели
(организация)
Q углубление
3. Месяцы-годы
(поздний период)