Нарушение липидного обмена

1. Нарушения липидного обмена

© П.Ф.Литвицкий, 2004
Нарушения
липидного обмена

2.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
в зависимости от уровня
нарушения обмена липидов:
расстройства
переваривания
и всасывания
расстройства
метаболизма
липидов в клетках
(паренхиматозные
липидозы)
в зависимости от
клинических проявлений:
ожирение
липодистрофии
истощение
нарушение
трансмембранного
переноса
ЛИПИДОЗЫ
Дислипопротеинемии
атеросклероз,
артериосклероз

3.

ЛИПИДОЗЫ
(греч. lipos – жир, os – патологический процесс)
* Типовая форма патологии липидного обмена.
* Характеризуется расстройством метаболизма
липидов:
в клетках
(паренхиматозные липидозы),
в жировой клетчатке
(ожирение, истощение, липодистрофии),
в крови
(дислипидемии),
в стенках артерий
( атеросклероз, артериосклероз).

4.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОЖИРЕНИЕ
*
Избыточное (патологическое)
накопление жира в организме
в виде триглицеридов
* с увеличением массы тела
более чем на 20-30% выше нормальной.
* * *
* Распространённость:
Европа – 20-60% населения.
Россия – более 60%.
* Факторы риска:
- ИБС ( > 1,5 раза)
- Атеросклероза (> 2 раза)
- Гипертонической болезни (> 2 раза)
- Сахарного диабета(> 4 раза)
- Новообразований (?)

5.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ
ПЕРВИЧНОЕ
ВТОРИЧНОЕ
(ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ)
(СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ)
* Самостоятельное заболевание
нейро-эндокринного генеза
* Результат:
снижения энергозатрат
увеличения синтеза липидов

6.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ
ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОМУ
УВЕЛИЧЕНИЮ
ЧИСЛА ИЛИ РАЗМЕРОВ АДИПОЦИТОВ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЕ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОЕ
СМЕШАННОЕ

7.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ
ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ОРГАНИЗМЕ
ОБЩЕЕ
( равномерное)
МЕСТНОЕ
(локальная липогипертрофия)
ЖЕНСКИЙ ТИП
(гиноидный,
ягодичнобедренный)
МУЖСКОЙ ТИП
(андроидный,
абдоминальный)

8.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ
ПО СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА
( ИМТ =
I СТЕПЕНЬ
ИМТ:
" В быту ":
25 - 29.9
"Зависть
окружающих"
МАССА ТЕЛА (КГ)
[ РОСТ (М )2 ]
) Норма 18.5 – 24.9
II СТЕПЕНЬ
III СТЕПЕНЬ
30 - 39.9
>40
"Улыбка
окружающих"
"Сочувствие
окружающих"

9.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ
ПЕРВИЧНОГО:
нарушение функции
системы
липостата:
гипоталамус – адипоциты
(нейропептид Y – лептин)
ВТОРИЧНОГО:
избыточная
калорийность
пищи
сниженные
энергозатраты
организма
снижение интенсивности
катаболических реакций

10.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ЛЕПТИН
ПЕПТИД
(адипоцитов белой
жировой ткани)
ПОДАВЛЯЕТ СИНТЕЗ
И ВЫДЕЛЕНИЕ В КРОВЬ
НЕЙРОПЕПТИДА Y
НЕЙРОНАМИ
ГИПОТАЛАМУСА
* Дефицит эффектов лептина приводит к:
нарастающему чувству голода
ожирению
Масса 16 к Да

11.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НЕЙРОПЕПТИД
НЕЙРОМЕДИАТОР
(заднелатерального
вентрального ядра
гипоталамуса –
n. arcuate)
Y
СТИМУЛИРУЕТ
ЧУВСТВО ГОЛОДА,
ПОВЫШАЕТ
АППЕТИТ
* Избыток эффектов нейропептида Y приводит к:
нарастающему чувству голода
Ожирению

12.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ОЖИРЕНИЯ
нейрогенные
центрогенный
эндокринные
гипотиреоидный
гипоталамический
лептиновый
метаболические
инсулиновый
надпочечниковый

13.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НЕЙРОГЕННЫЙ ЦЕНТРОГЕННЫЙ
(син.: корковый, психогенный)
МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ
Расстройства ВНД
постоянное непреодолимое стремление к приему пищи
приём пищи
активация систем формирования чувств удовольствия, комфорта
получение удовольствия от съеденной пищи и процесса еды
ОЖИРЕНИЕ

14.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НЕЙРОГЕННЫЙ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ
(син.: диэнцефальный, “подкорковый”)
МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ
Повреждение нейронов гипоталамуса
повышение синтеза и секреции нейромедиатора - пептида Y
стимуляция чувства голода, повышение аппетита
+
гипосенситизация рецепторов гипоталамуса к ингибиторам синтеза
пептида Y (лептину и др.)
приём избытка пищи
ОЖИРЕНИЕ

15.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ОЖИРЕНИЯ
Лептиновый
Гипотиреоидный
абсолютная или
относительная
лептиновая
недостаточность
недостаточность
эффектов тиреоидных
гормонов
нарастание чувства
голода
снижение
интенсивности
липолиза
Надпочечниковый
избыток эффектов
глюкокортикоидов
активация
гликогенолиза
в клетках
повышение транспорта
глюкозы в адипоциты
избыточное
потребление пищи
снижение энергозатрат
организма
торможение липолиза
ОЖИРЕНИЕ
Инсулиновый
увеличение числа
и/или
гиперсенситизация
рецепторов инсулина
адипоцитов
активация липогенеза
в адипоцитах

16.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ОЖИРЕНИЯ
Нарушение механизма:
“торможение гликогенолиза при гиперлипидемии”
стимуляция чувства голода, повышение аппетита
приём избытка пищи
ОЖИРЕНИЕ

17.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ИСТОЩЕНИЕ
* Патологическое снижение
массы жировой ткани и
массы тела
* ниже нормы (ИМТ < 18 кг/м2).
* ДЕФИЦИТ ЖИРОВОЙ ТКАНИ 20-25%.

18.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
КАХЕКСИЯ
(греч. kakos - плохой, hexis - состояние)
* Патологическое значительное снижение
массы жировой ткани организма и
массы тела
* на 50% и более в сравнении с нормой.

19.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО
ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
ГИПОСЕНСИТИЗАЦИЯ
КЛЕТОК-МИШЕНЕЙ
К НЕЙРОПЕПТИДУ Y
ФАКТОРЫ, ПОДАВЛЯЮЩИЕ
ПРОДУКЦИЮ ПЕПТИДА Y
НЕЙРОНАМИ ГИПОТАЛАМУСА
травмы
мозга
ишемия ядер
некроз ткани
гипоталамуса
гипоталамуса
сильный затяжной
психогенный
стресс
ИСТОЩЕНИЕ / КАХЕКСИЯ

20.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
ЭКЗОГЕННОГО ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ДЕФИЦИТ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ
истощение
запасов жиров
нарушение
обмена веществ
недостаточность биологического окисления
подавление пластических процессов
полиорганная недостаточность
прогрессирующее уменьшение массы тела

21.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ЭНДОГЕННОГО
ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
мальабсорбция
рост
новообразований
гипоинсулинизм
гипокортицизм
избыток в крови
фактора некроза
опухолей альфа
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА
недостаток
эффектов
гормонов тимуса

22.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «КАХЕКСИНОВОГО»
МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
Избыточное образование адипоцитами и макрофагами кахексина
(фактора некроза опухолей альфа)
подавление синтеза пептида
Y нейронами гипоталамуса
угнетение активности протеинкиназ и процесса липогенеза
снижение активности липопротеинлипазы клеток эндотелия
торможение транспорта жирных кислот в адипоциты
интенсификация процессов катаболизма и подавление реакций анаболизма
истощение запасов жира
прогрессирующее снижение массы тела
Стрелки с точками – прямые эффекты кахексина

23.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «АНОРЕКСИЧЕСКОГО»
МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
ПОВТОРНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕГАТИВНЫЕ СТРЕСС-РЕАКЦИИ
избыточная продукция
веществ, подавляющих
аппетит (серотонина,
холецистокинина и др.)
повышение
продукции
кахексина
снижение
синтеза пептида Y
нейронами гипоталамуса
анорексия
прогрессирующее уменьшение массы тела

24.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ «ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО»
МЕХАНИЗМА ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ
СНИЖЕНИЕ,
ПРЕКРАЩЕНИЕ СИНТЕЗА ПЕПТИДА Y В ГИПОТАЛАМУСЕ
прекращение (снижение выраженности) транс- и парагипофизарной
активации эндокринных желез
снижение эффективности реакций метаболизма
торможение процесса накопления жира в адипоцитах
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

25.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ
(греч. dys –расстройство, lipos –жир, protein –белок, haima –кровь)
* Состояния,
* характеризующиеся отклонением от нормы
* содержания, структуры и соотношения в крови
различных фракций липопротеинов.

26.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
по происхождению
первичные
по изменению содержания
липопротеинов в крови
вторичные
гиполипопротеинемии
наследственные
врожденные
моногенные
полигенные
гиперлипопротеинемии
алипопротеинеми
комбинированные
(дислипопротеинемии)
и

27.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных
липопротеинов при них
(по Fredrickson и др. 1967; эксперты ВОЗ)
Тип
Хиломикроны
Остаточные
компоненты
хиломикронов
ЛПОНП
ЛППП
ЛПНП
I
N
N
N
N
IIa
N
N
N
N
IIb
N
N
N
III
N
N
N
IV
N
N
N
N
V
N
N
N

28.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ
* Синдромы,
*характеризующиеся расстройством
образования, транспорта и обмена
липопротеинов.
* Проявляются стойким повышением
в плазме крови содержания
холестерина и/или триглециридов.

29.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
ДЕФИЦИТ/ДЕФЕКТ
ЛПЛазы крови
СНИЖЕНИЕ
ЧИСЛА/АФФИННОСТИ
РЕЦЕПТОРОВ К ЛП
ДЕФИЦИТ/ДЕФЕКТ
АПО в структуре ЛП

30.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ГИПОЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
Виды по происхождению
первичные
вторичные
причины
причины
недостаточность
эффектов апо-В
* a b -липопротеинемия
дефицит и /или
дефект апо-А
* болезнь Тэнджи
(семейная
ан- a -липопротеинемия)
длительное
голодание
нарушение
переваривания
и/или всасывания
липидов в кишечнике

31.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ЛИПОПРОТЕИНОВ (ЛП)
В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ
АНТИАТЕРОГЕННЫЕ
АТЕРОГЕННЫЕ
очень низкой
плотности
низкой
плотности
(ЛПОНП)
(ЛПНП)
АТЕРОГЕННОСТИ
промежуточной
плотности
(ЛППП)
высокой
плотности
(ЛПВП)

32.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОЦЕНКА АТЕРОГЕННОСТИ
ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ
(холестериновый коэффициент атерогенности - ХКА)
ХКА =
ХС общий - ХС ЛПВП
ХС ЛПВП
(в норме < 3,0)

33.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
АТЕРОСКЛЕРОЗ
(греч. athtre - кашица, рыхлая масса;
sklerosis - уплотнение из элементов соединительной ткани)
* Динамический прогрессирующий комплекс изменений,
в основном, во внутреннем слое артерий эластического
и мышечно-эластического типов.
* Заключается в избыточном накоплении в этом слое
липопротеинов и других компонентов крови, а также
* в реактивном образовании фиброзной ткани.
* Параллельно развиваются изменения и в среднем
слое сосудистой стенки.

34.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ФОРМЫ
АТЕРОМАТОЗНАЯ
(син.: атеросклероз) –
поражение артерий
эластического и мышечноэластического типа
АРТЕРИОСКЛЕРОЗА
НЕАТЕРОМАТОЗНЫЕ
локальная
кальцификация
стенок артерий
мышечного
типа
артериолосклероз:
дегенерация,
гиалиноз,
склероз стенок
артериол и мелких
артерий

35.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ
ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА
дислипопротеинемии
мужской
пол
эндокринопатии
артериальная
гипертензия
курение
гомоцистеинемия
возраст

36.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА
ФАКТОРЫ
I. Этап
инициации
атеросклероза:
РИСКА
повреждение эндотелиальных клеток
активация синтеза и экспрессии
эндотелиоцитами адгезивных молекул (селектинов, интегринов,
иммуноглобулиноподобных), ФНО альфа
адгезия на эндотелиоцитах мононуклеаров и тромбоцитов
транспорт
липопротеинов в
субэндотелиальное
пространство
нарастание степени
модификации
липопротеинов
проникновение мононуклеаров и тромбоцитов
в субэндотелиальное пространство
Поглощение модифицированных липопротеинов
макрофагам и, образование отдельных пенистых
клеток

37.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА
II. Этап
прогрессирования
атеросклероза (1)
Избыточная миграция в зону повреждения большого числа моноцитов
и тромбоцитов
Активация образования ими факторов хемотаксиса, роста, некроза опухолей,
кининов, простагландинов, АФК, липопероксидов
Потенцирование повреждения эндотелиоцитов и субэндотелиального
слоя, транспорта в интиму и модификации ЛП
Нарастание поглощения макрофагами модифицированных ЛП
с участием скэвенджер-рецепторов
Миграция в зону повреждения интимы ГМК их пролифирация
и трансформация в макрофагоподобные клетки (МПК)
Нерегулируемое поглощение модифицированных ЛП ГМК,
превращение их в пенистые клетки
Формирование липидных пятен и полосок

38.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА
(продолжение)
II. Этап
прогрессирования
Атеросклероза (2)
Формирование липидных пятен и полосок
Избыточная миграция, пролифирация и трансформация ГМК
в макрофагоподобные (МП ГМК)
Избыточное поглощение МП ГМК
большого количества
липопротеинов
Синтез МП ГМК
межклеточного вещества (эластина,
коллагена, протеогликанов и др.)
Формирование атером и фиброатером
СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА АРТЕРИЙ

39.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА
МОДИФИКАЦИЯ АТЕРОМ И ФИБРОАТЕРОМ:
III. Этап
развития
осложнений
атеросклероза
кальцификация
образование трещин и изъязвлений их крышки,
формирование пристеночных и
интрамуральных тромбов
разрыв стенок новообразованных микрососудов
кровоизлияния в стенку артерии
РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
инфарктов
кровоизлияний, кровотечений
ишемии органов, тканей
аневризм, расслоений стенок аорты, артерий
других

40.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
НАИБОЛЕЕ ПОРАЖАЕМЫЕ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ
РЕГИОНЫ СОСУДИСТОГО РУСЛА
БРЮШНОЙ
ОТДЕЛ
АОРТЫ
КОРОНАРНЫЕ
АРТЕРИИ
СЕРДЦА
АРТЕРИИ
ПОЧЕЧНЫЕ
МОЗГА
АРТЕРИИ
АРТЕРИИ
НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ

41.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
АТЕРОСКЛЕРОЗА
ЭТИОТРОПНЫЙ
(снижение эффектов
факторов риска)
ИНГИБИРОВАНИЕ
АДГЕЗИВНЫХ
МОЛЕКУЛ (?)
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
ИНАКТИВАЦИЯ
ПРОАТЕРОГЕННЫХ
ЦИТОКИНОВ
(ФНОa, ФР)
ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ
3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы
(АТЕРОСТАТИНАМИ)

42.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ЛИПОДИСТРОФИЯ
(греч. lipos - жир, dys - расстройство, trophe - питаю, обмен)
* Синдром,
* характеризующийся генерализованным или
локальным значительным снижением массы
жировой ткани,
* реже – избыточным её накоплением в подкожной
клетчатке.

43.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛИПОДИСТРОФИЙ
по происхождению
первичные
(наследуемые, врожденные)
семейная
генерализованная
(синдром СейпаБерардинелли)
вторичные
(приобретенные)
генерализованная
(липодистрофиЧеский диабет
Лоренса)
лепречаунизм
(атрофия подкожной
Жировой клетчатки,
синдром Донахью)
по локализации
сегм ентарная
прогрессирующая
( синдром
Барракера- Симонса)
системные
местные
регионарные:
липоматоз
((болезнь
Деркума)
множественный
симметричный
липоматоз
( болезнь
Маделунга)
постинфекционные
липодистрофии