Внематочная беременность. Апоплексия яичника. Перекрут опухоли яичника

1.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
внематочная беременность
апоплексия яичника
перекрут опухоли яичника

2. Неотложные состояния в гинекологии

Внутреннее кровотечение
внематочная беременность
апоплексия яичника (геморрагическая форма)
Опухоль половых органов
(осложнения):
перекрут ножки опухоли яичника или
субсерозного миоматозного узла
разрыв капсулы опухоли яичника
некроз миоматозного узла

3. Неотложные состояния в гинекологии

Наружное кровотечение
самопроизаольный аборт
«рождающийся» субмукозный узел
нарушения менструального цикла - мено-, метроррагии
рак шейки матки, рак эндометрия (при глубокой инвазии)
Воспалительные заболевания половых органов:
пиосальпинкс, пиовар
пельвиоперитонит, перитонит
Осложнения, возникшие после оперативных
вмешательств:
кровотечение, инфицирование

4. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

5.

5-7 дней
72 часа – на транспорт яйцеклетки в матку
+
72 часа на имплантацию

6. Факторы риска развития внематочной беременности

1.
Анатомические, связанные с
нарушением транспортной функции
маточных труб:
воспаление маточных труб
стерилизация маточных труб
использование ВМС
операции на маточных трубах, яичниках, в т.ч.
предшествующее лечение трубной
беременности (туботомия)

7. Факторы риска развития внематочной беременности

2. Гормональные:
индукция овуляции
ЭКО
задержка овуляции
транмиграция овоцита

8. Факторы риска развития внематочной беременности

Спорные:
эндометриоз
врожденные аномалии матки
дивертикулез труб
патология спермы
изменение уровня ПГ в сперме
хромосомные нарушения

9.

Формы внематочной беременности
Часто встречающаяся
Трубная беременность 98-99%
ампулярный отдел
истмический отдел
интерстициальный отдел
43-92%
13-40%
2-3%

10.

Отделы маточной трубы

11.

Трубная беременность в ампулярном отделе

12.

Формы внематочной беременности
Редко встречающиеся формы
1. Яичниковая 0,4 - 1,3%
интрафолликулярная
овариальная
2. В рудиментарном роге 0,2 - 0,9%
3. Брюшная беременность 0,1- 0,9%
первичная
вторичная
4. Межсвязочная 0,1%
5. Шеечная 0,1- 0,4%
6. Многоплодная (при ЭКО 1:100, 1:1000)

13. Варианты клинического течения трубной беременности

1. Прогрессирующая трубная
беременность
2.
Прерывающаяся трубная
беременность:
по типу разрыва трубы
по типу трубного аборта

14. Прогрессирующая трубная беременность

Диагностируется в 5-8% случаев
1. Сомнительные и вероятные признаки
беременности:
нарушение менструального цикла (задержка menses)
симптомы раннего токсикоза
нагрубание молочных желез (молозиво +)
положительный тест на беременность
2. Анамнез (воспаление, бесплодие, операции, ЭКО...)
3. Объективное обследование ???
4. Гинекологический осмотр:
цианоз слизистых влагалища и шейки матки
«несоответствующее» увеличение размеров матки
мягковатое опухолевидное образование колбасовидной
формы, эластической консистенции, болезненное!

15. Для уточнения диагноза можно использовать:

1. Ультразвуковое исследование
(трансвагинальное):
образование без четких контуров, неоднородной
структуры в проекции придатков
эктопическое расположение плодного яйца с живым
эмбрионом
увеличение матки и срединного М-эха при
отсутствии плодного яйца в матке
свободная жидкость в брюшной полости (задний
дуглас) при прерывающейся беременности

16.

Ультразвуковое исследование при трубной
беременности

17. Для уточнения диагноза можно использовать:

2. Определение хорионического
гонадотропина
ХГЧ
качественное
(тест-полоски - иммуноферментный)
количественное
(кровь - радиоиммунологический)

18. Для уточнения диагноза можно использовать:

Биопсия эндометрия
Дифференциальная диагностика
с маточной беременностью
(в случае незаинтересованности в ней)
децидуальная реакция эндометрия
при отсутствии ворсин хориона

19. Для уточнения диагноза можно использовать:

Лапароскопия «золотой стандарт»
состояние органов малого таза
величина кровопотери при прервавшейся
внематочной беременности
локализация эктопического
плодного яйца

20.

Лапароскопия. Органы малого таза при внутрибрюшном
кровотечении

21.

Трубная беременность, прерывающаяся по типу трубного
аборта

22. Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы

Клиника:
Сомнительные и вероятные признаки
беременности (задержка menses, молозиво)
Резкая, внезапная, приступообразная
боль в нижних отделах живота (в одной
из подвздошных областей)
Иррадиация болей (rectum, н/конечности,
поясница, френикус-симптом)

23. Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы

Объективный осмотр:
клиника геморрагического шока!!!
обморочное состояние, головокружение, потеря сознания
бледность кожных покровов, слизистых, холодный пот,
апатичность
тахикардия, гипотония, одышка
диспепсия: тошнота, рвота
температура тела - норма
Живот: - умеренно вздут
- резко болезненный при пальпации
- при перкуссии - притупление
- симптом «мышечной защиты» резко +
- симптом Щеткина-Блюмберга +
Гемограмма: снижение эритроцитов, Hb, Ht

24. Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы

Гинекологический осмотр:
цианоз слизистых влагалища и шейки матки
кровянистые выделения???
резкая болезненность исследования !
«тестоватое» опухолевидное образование в проекции
придатков, резко болезненное
«нависание» влагалищных сводов
матка не соответствует сроку беременности по
задержке menses
симптомы: “крик Дугласа”, “плавающая матка”

25. Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы

ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Пункция брюшной полости
через задний влагалищный свод темная несворачивающаяся
кровь!

26. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта

Клиническая картина может развиваться медленно и будет
зависеть от интенсивности внутрибрюшного кровотечения
При усиление кровотечения - клиника геморрагического
шока!
ЧАЩЕ - длительное течение (от суток - до 2 недель)
на фоне незначительного внутрибрюшного
кровотечения
«смазанная» клиника :
периодические тянущие боли в нижних отделах живота
мажущие кровянистые выделения из половых путей
общее состояние иногда долго остается
удовлетворительным

27. При подозрении на внематочную беременность - обязательная госпитализация!!!

28. Дифференциальная диагностика внематочной беременности

1. Генитальные заболевания:
ненарушенная и нарушенная маточная беременность
на ранних сроках
апоплексия яичника
воспалительные процессы органов малого таза
перекрут «ножки» опухоли яичника
нарушение менструального цикла
АРСЕНАЛ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ!!!

29. Дифф. диагностика внематочной беременности

2. Экстрагенитальные заболевания:
острый аппендицит
МКБ, острый пиелонефрит
травма печени и селезенки, прободная
язва желудка
АРСЕНАЛ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ!!!

30. Из стационара больная может быть выписана только после окончательного установления диагноза!!!

31. Лечение трубной беременности Как только поставлен диагноз внематочной беременности, больная должна быть срочно оперирована!!

Оперативный доступ:
лапаротомия
Лапароскопия
Объем операции:
тубэктомия
туботомия
резекция сегмента трубы

32.

Трубная беременность, прерывающаяся по типу трубного
аборта

33. Лечение трубной беременности:

Выбор лечебной тактики зависит от:
тяжести состояния больной!
характера прерывания беременности
особенностей локализации плодного яйца
возраста женщины, наличия детей
сопутствующей гинекологической и
экстрагенитальной патологии
желания иметь детей

34. Лечение трубной беременности:

При разрыве маточной трубы или трубном
аборте, сопровождающимся массивным
внутрибрюшным кровотечением с развитием
геморрагического шока
единственно правильный выбор :
экстренная лапаротомия (нижнесрединная)
объем операции - тубэктомия
комплекс реанимационных мероприятий
(гемотрансфузия -реинфузия?)

35.

Удаленная маточная труба при трубной
беременности

36.

Удаленная маточная труба при тубной беременности с
эмбрионом

37.

Удаленная маточная труба при тубной беременности с
эмбрионом

38.

Трубная беременность слева

39. Лечение трубной беременности:

Консервативная тактика лечения трубной
беременности ( метотрексат, ПГ)
условия
контроль ХГЧ

40. Реабилитация после внематочной беременности

В послеоерационном периоде:
Антибактериальная терапия
Физиотерапия
Контрацепция не менее 6 мес
Обследование на ХУГИ
Сегодня трубное бесплодие не является
абсолютной формой
ЭКО

41. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

42. Апоплексия яичника

Физиологические и предрасполагающие
факторы:
овуляция, мощная васкуляризация ЖТ яичника
сальпингоофорит
эндокринные нарушения, связанные с
фолликулогенезом
патология системы гемостаза
физическое напряжение половой акт

43.

Предовуляторный фолликул

44. Апоплексия яичника

Клинические формы:
1. Геморрагическая (анемическая)
2. Болевая
3. Смешанная

45. Апоплексия яичника

Клиническая картина
зависит от формы:
резкие внезапные боли в нижних отделах
живота на стороне пораженного
яичника без задержки menses
Геморрагическая форма –
при массивной кровопотере -
клиника геморрагического шока

46. Апоплексия яичника

Гинекологическое исследование:
слизистые влагалища и шейки матки без
цианоза
матка нормальных размеров
яичник резко болезненный, увеличенный,
«шаровидный»
нависание влагалищных сводов (при
кровотечении)

47. Апоплексия яичника

Дополнительные методы исследования:
пункция брюшной полости через задний влагалищный
свод
геморрагическая форма – кровь
смешанная форма – геморрагическая жидкость
УЗИ
тест на ХГЧ (по показаниям)
лапароскопия (по показаниям)

48.

Лапароскопия. Апоплексия яичника.

49. Апоплексия яичника

Лечение зависит от формы:
1.
Геморрагическая - экстренная операция
- лапаротомия или лапароскопия
(тяжесть состояния больной)
- коагуляция или резекция яичника
НЕ УДАЛЯТЬ!
2. Болевая, смешанная - наблюдение в условиях
стационара
- спазмолитики, анальгетики
- гемостатики
Рецидивирующий характер! (КОК)

50. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

51. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

«Способствующие» факторы……
Независимо от гистоструктуры опухоли!
Могут перекручиваться:
маточная труба
неизмененные придатки

52. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Анатомическая ножка опухоли:
воронкотазовая + собственная связка
яичника + мезооварий
Хирургическа ножка опухоли (пересечение
при удалении):
анатомическая ножка + маточная труба
(сальник)

53.

Полость малого таза. Киста правого яичника.
Связочный аппарат яичника.

54. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

КЛИНИКА зависит от:
степени перекрута 90 - 360 - 720℃
скорости перекрута
- внезапно и быстро
- постепенно
Венозный застой
отек
кровоизлияние
разрыв капсулы

55.

Перекрут опухоли левого яичника

56. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

КЛИНИКА:
резкие интенсивные боли в н/отделах живота
тошнота, рвота
вынужденное положение больной, бледность
вздутие живота, резкое напряжение брюшной стенки
+++ с. Щеткина-Блюмберга
парез кишечника, задержка стула, иногда - диарея
повышение Т℃ тела, тахикардия,
гемограмма: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево,
СОЭ

57. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Гинекологическое исследование:
в проекции придатков матки опухоль,
резко болезненная, напряженная,
увеличивающаяся при динамике
наблюдения (отек)

58. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

ЛЕЧЕНИЕ - экстренная операция!
Объем зависит от характера опухоли:
1. Доброкачественный - аднекэктомия без
раскручивания!
(тромбоэмболия!!!)
2. Злокачественный - экстирпация матки
с придатками + резекция б/сальника