Трансплантация почки. Теоретические основы.
Определение
Экскурс в историю
Актуальность
Часть 1. Потенциальный реципиент
Стратификация стадий ХБП по СКФ
Терминальная стадия ХБП = показание для трансплантации почки
Заболевания, приводящие к терминальной ХБП:
Обследование реципиента
Обследование реципиента
Обследование реципиента
Абсолютные противопоказания
Заболевания почек с высокой частотой рецидивирования*
Относительные противопоказания
Часть 2. Поиск донорской почки
Трансплантация
Трансплантация трупных органов
Преимущества трансплантации почек от живого донора:
Обследование донора
Критерии недопустимости донорства для живых доноров
Относительные противопоказания
Совместимость пары донор-реципиент
Часть 3. Эксплантация донорской почки
Техники взятия почек у живых доноров
Лапароскопическая донорская нефрэктомия
Преимущества
Часть 4. Консервация донорской почки
Основной принцип консервации донорского органа
Способы консервации
Консервирующие растворы
Сравнительная характеристика консервирующих растворов
Переносная перфузионная система Life Port
Часть 5. Трансплантация почки
Когда показана предварительная нефрэктомия
Методики расположения трансплантата
Варианты анастомозирования почечной артерии
Уретероцистоанастомоз по Lich-Gregoir
Дренаж
Часть 6. Послеоперационный период
Немедленная функция трансплантата
Отсроченная функция трансплантата
Послеоперационное наблюдение
Инструментальные методы
Назначения
Показания к гемодиализу
Часть 7. Иммуносупрессия
Иммуносупрессия
Начальная иммуносупрессия
Трехкомпонентная схема
Часть 8. Осложнения со стороны реципиента
1. отторжение
1. отторжение
Сверхострое отторжение
Острое отторжение
Острое отторжение
Лечение
Хроническое отторжение
2. сосудистые хирургические осложнения
2. сосудистые хирургические осложнения
2. сосудистые хирургические осложнения
3. урологические осложнения
3. урологические осложнения
3. урологические осложнения
4. лимфоцеле
5. другие осложнения
Часть 9. Отдаленные результаты
Экономическая эффективность
12.18M
Category: medicinemedicine

Трансплантация почки. Теоретические основы

1. Трансплантация почки. Теоретические основы.

Подготовила: Красавина Мария
4 курс, лечебный факультет

2. Определение

Трансплантация почки – хирургическая операция, метод
заместительной почечной терапии, заключающаяся в пересадке
человеку почки, полученной от другого человека.
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

3. Экскурс в историю

• 1902 – впервые выполненная пересадка почки на собаках. E.
Ulmann
• 1933 – первая в мире пересадка почки от умершего донора
(аллотрансплантация). Ю.Ю. Вороной (Украина).
• 1947 – попытка пересадки почки на сосуды руки. D. Hume.
• 1951-1954 – первые успешные пересадки почки от живых
доноров в клинике Д. Хьюма
• 1954 – первая трансплантация почки от однояйцевого близнеца.
J. Murray.
• 1965 – первая в России успешная пересадка почки. Б. Петровский.
• 1978 – введение в практику ЦсА. R. Calne
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

4. Актуальность

• потребность в трансплантации почки в России составляет 5,5
трансплантаций на 1 млн. населения (2012 г.)
• в листе ожидания трансплантации почки в РФ – 4818
потенциальных реципиентов = 13,8% от числа всех пациентов,
находящихся на гемо- и перитонеальном диализе (2016 г.)
• проведено 1084 трансплантации почки (2016 г.).
• пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40-59 лет, живут в
среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому выполнена
трансплантация. Больные в возрасте 20 -39 лет – на 17 лет.
Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества.
С.В. Готье, С.М. Хомяков

5. Часть 1. Потенциальный реципиент

6. Стратификация стадий ХБП по СКФ

Стадии по СКФ,
описание и границы
(мл/мин/1,73м2)
Обозначение
Характеристика
Уровень СКФ
С1
Высокая или
оптимальная
>90
С2
Незначительно
сниженная
60-89
С3а
Умеренно сниженная
45-59
С3б
Существенно сниженная
30-44
С4
Резко сниженная
15-29
С5
Терминальная почечная
недостаточность
<15
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и
подходы к лечению. Научное общество нефрологов России, 2012

7. Терминальная стадия ХБП = показание для трансплантации почки

• Снижение СКФ < 15мл/мин
• Структурные изменения почек
• Стойкая уремия

8. Заболевания, приводящие к терминальной ХБП:

• Хронический гломерулонефрит
• Хронический пиелонефрит
• Сахарный диабет
• Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазии)
• Системные заболевания (васкулиты, СКВ)

9. Обследование реципиента

Лабораторные исследования
определение СКФ
ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, РВ
Клинический анализ крови
Б/х анализ крови (общий билирубина и фракции, общий белок и альбумины,
глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ,
АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, железо)
Коагулограмма
Исследование КЩС, газы и электролиты крови;
группа крови и резус-фактор;
туберкулез (сбор анамнеза и Rg ОГК)
HLA-типирование (определение антигенов I и II классов), cross-match с
кровью потенциальных родственных доноров).
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

10. Обследование реципиента

Инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной
вене)
• Томография органов брюшной полости
• ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой
• коронарография по показаниям
• спирометрия
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

11. Обследование реципиента

1. Консультации врачей специалистов в стационаpе: кардиолога,
анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга,
радиолога, стоматолога.
2. Консультации врачей-специалистов: эндокринолога, нефролога,
инфекциониста, уролога.
Окончательное решение о выборе метода лечения терминальной
почечной недостаточности принимается консилиумом врачейспециалистов клинического центра, в котором планируется
выполнение хирургического лечения.
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

12. Абсолютные противопоказания

• Активный онкологический процесс
• ХСН стадии III
• Хроническая ДН III ст.
• Мультифокальный атеросклероз с поражением периферических
сосудов (особенно тазовых)
• ВИЧ-инфекция
• Тяжелые психические заболевания
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

13. Заболевания почек с высокой частотой рецидивирования*

• Болезнь Вальдстрема
• Первичный оксалоз
• Антигломерулярные антительные реакции
*но в некоторых случаях трансплантация возможна
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

14. Относительные противопоказания

• Возраст > 70 лет
• ХСН стадии IIБ
• Системные заболевания в стадии обострения
• Активные инфекционные процессы
• Активный вирусный гепатит, цирроз печени
• Активный туберкулез
• Хронические заболевания в стадии обострения
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

15. Часть 2. Поиск донорской почки

16. Трансплантация

От донора-трупа
От живого донора
• Родственного (в РФ)
• Неродственного
• Альтруистического

17. Трансплантация трупных органов

• Трупные органы
• Органы людей с зафиксированной гибелью коры головного мозга
• Органы людей с зафиксированной остановкой сердечной
деятельности (NHBD-донорство)
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа
трансплантаций от живого донора
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

18. Преимущества трансплантации почек от живого донора:

• Лучшие результаты функционирования
• Более постоянное наступление ранней функции
• Более легкое ведение послеоперационного периода
• Возможность выполнения трансплантации до начала
заместительной терапии
• Исключение повреждения органа в условиях СМ
• Плановый характер трансплантации
• Менее агрессивные иммуносупрессивные режимы
• Частичное решение проблемы дефицита органов

19. Обследование донора

• Сбор анамнеза и физикальное обследование
• Рутинное лабораторное обследование
• Серологическая диагностика ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, вируса
простого герпеса
• Общий анализ, посев мочи, суточный анализ мочи для
опредления клиренса креатинина и экскреции белка
• Измерение АД не менее 3х (до 10) раз
• СКТ или МРТ-ангиография почек c трехмерной реконструкцией
(при недоступности – ангиография почек)
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

20. Критерии недопустимости донорства для живых доноров


Возраст < 18 лет
Неконтролируемое течение АГ
СД
Протеинурия (> 300 мг/сут)
Отклонения от возрастной нормы СКФ
Микрогематурия
Высокий риск тромбоэмболии
Тяжелые заболевания в анамнезе (недавнее ЗНО, сердечная патология
и т.д.)
• Двусторонний нефролитиаз в анамнезе
• ВИЧ-инфекция
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

21. Относительные противопоказания

• Активные очаги хронической инфекции (туберкулез,
гепатиты В/С, паразитарные инфекции
• Ожирение
• Психические заболевания
При асимметрии почек (одна больше по размерам) или
наличии минимальной структурной патологии донор
должен остаться с «более хорошей» почкой!
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

22. Совместимость пары донор-реципиент

• Оценка AB0-совместимости
• Тканевое типирование
Для AB0-совместимых потенциальных доноров
• Cross-match проба

23. Часть 3. Эксплантация донорской почки

24. Техники взятия почек у живых доноров

1. Классический трансперитонеальный доступ
- Срединная лапаротомия или разрез в правом/левом подреберье
2. Под-/надреберный экстраперитонеальный доступ
- Как лево-, так и правосторонний
3. Дорсальный люмбарный доступ (экстраперитонеальный)
- Ниже 12 ребра, по 12 ребру с его резекцией или выше 12 ребра
4. Лапароскопический доступ
- Транс-/ретроперитонеальный
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

25.

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

26.

27.

• Поддерживать инфузионную нагрузку:
ЦВД не менее 100 мм вод.ст., диурез не
менее 100 мл/ч
• Послеоперационно а/б терапия 7 дн.
• НМГ 3-5 дн. до полной активизации
больного
• Дренаж из ложа удаленной почки и
мочевой катетер удаляется на 2 день
• Динамическое УЗИ
• Продолжительность пребывания в
стационаре 7-10 дн.
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского
общества урологов, 2011.

28. Лапароскопическая донорская нефрэктомия

• Трансперитонеальный доступ:
больше свободы для
манипуляций.
• Ретроперитонеальный доступ:
легче обнаружить почечную
артерию, прямой доступ к
ветвям почечной вены.
Ограниченное пространство для
маневра.

29. Преимущества

• меньше травматичность
• меньше выраженность болевого синдрома
• меньше продолжительность пребывания в
стационаре
• выписка на 2-6 день
• лучше косметический эффект
• донор охотнее соглашается на операцию

30.

Лапароскопическая донорская нефрэктомия с ручным ассистированием
(hand-assisted) минимизирует время тепловой ишемии по сравнению с
классической лапароскопической донорской нефрэктомией

31. Часть 4. Консервация донорской почки

32. Основной принцип консервации донорского органа

Консервация необходима, чтобы уменьшить
повреждающий эффект ишемии
Основной принцип консервации
донорского органа
=
холод + консервирующий раствор
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

33. Способы консервации

Бесперфузионный
Перфузионный
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

34. Консервирующие растворы

Цель = минимизировать клеточные изменения за период
охлаждения и ишемии
Основные компоненты:
• Электролиты
• Осмотически активные вещества
• Буфер
• Дополнительные компоненты

35. Сравнительная характеристика консервирующих растворов

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by]
Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

36.

37. Переносная перфузионная система Life Port

38.

• Время тепловой ишемии
= до 30-40 мин
• Время холодовой ишемии
= до 72 ч (в идеале до 24 ч)

39. Часть 5. Трансплантация почки

40. Когда показана предварительная нефрэктомия

41. Методики расположения трансплантата

1) Только справа – большая доступность правой
подвздошной вены
2) Контралатерально донорской почке – когда для
анастомоза используется внутренняя подвздошная
артерия
3) Ипсилатерально донорской почке – если для
артериального анастомоза выбирается наружная
подвздошная артерия

42. Варианты анастомозирования почечной артерии

43.

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

44.

Формирование сосудистых
анастомозов
Реваскуляризация трансплантата

45. Уретероцистоанастомоз по Lich-Gregoir

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

46.

Имплантация мочеточника

47.

48. Дренаж

49. Часть 6. Послеоперационный период

50. Немедленная функция трансплантата

• Адекватный диурез
• Отсутствие потребности в диализе
• Нормализация уровня креатинина в
течение 8-12 сут.

51. Отсроченная функция трансплантата

= клиническое проявление острого канальцевого некроза
20-80% случаев по различным данным
• Обратим в большинстве случаев
• Специального лечения не требует
• Продолжение программного диализа
В 8-10% случаев функция трансплантата не восстанавливается

52. Послеоперационное наблюдение

• ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, АД
• Почасовое измерение диуреза
• Контроль отделяемого из
дренажей
• Контроль потребления жидкости
per os
• Подсчет баланса жидкостей
каждые 6 часов
• ЦВД – через 4 часа
• ОАК – 1 р/сутки
• Б/х анализ крови – ежедневно
• Гликемия – 2 р/сут
• Электролиты крови (калий,
натрий, кальций, хлор) и
мочевина, креатинин – ч/з 12ч
• КЩС – ч/з 6 часов первые сутки,
рутинно – ч/з 12ч;
• Коагулограмма –1 р/сут;
• Содержание иммуносупрессанта
в крови – ежедневно, до приема
утренней дозы
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

53. Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости (и трансплантата) – не
реже 1 р/сут;
• Рентгенография ОГК – в первые 12ч после операции;
• Биопсия почки:
- при отсроченной функции трансплантата более 7 сут.,
- при наличии стойкого необъяснимого увеличения креатинина в
сыворотке,
- когда имеется вновь выявленнная протеинурия ≥ 3,0 г/л после
трансплантации
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

54.

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

55. Назначения

• Голод (первые 12 часов)
• Ингаляция увлажненного O2
• Антибактериальная терапия;
- Цефалоспорин III/ IV и/или др.
антибиотики
• Наркотические и
ненаркотические аналгетики по
показаниям (НПВС –
противопоказаны!)
• Гастропротекция
- ингибиторы протонной помпы в
сочетании с H2-блокаторами;
• Противогрибковая терапия;
• Контроль посевов крови, мочи, • Стимуляция диуреза
раны;
• Профилактика пневмоцистной
пневмонии;
• Противовирусная профилактика
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

56. Показания к гемодиализу

• pH < 7,2
• Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л
• Мочевина > 30 ммоль/л
• Креатинин > 500 ммоль/л
• Анурия/ олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч) с гипергидратацией
(прибавка к сухой массе тела > 8%)
• Признаки гипергидратации (отек легких, острый гидроперикард)
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

57. Часть 7. Иммуносупрессия

58. Иммуносупрессия

Начальная
иммуносупрессия
(первые 3 мес)
Ранняя
поддерживающая
иммуносупрессия
(до 1 года)
Продолжающая
поддерживающая
иммуносупрессия
(пожизненно)
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

59. Начальная иммуносупрессия

Необязательно

60. Трехкомпонентная схема

ЦсА/такролимус + преднизолон + ММФ/МФК
Дозировка зависит от функции трансплантата, иммунного ответа и
(для микофенолатов) кол-ва лейкоцитов и тромбоцитов в
периферической крови
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

61. Часть 8. Осложнения со стороны реципиента

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

62. 1. отторжение

Классификация по механизму развития:
• Клеточный тип (тубулоинтерстициальный нефрит)
• Гуморальный тип (артериит, иногда с сопутствующим гломерулитом)

63. 1. отторжение

Классификация по времени развития:
• Сверхострое (сразу после включения трансплантата
в кровоток)
• Ускоренное (12-72 ч)
• Острое (1-12 нед.)
• Хроническое (∞)

64. Сверхострое отторжение

< 1% случаев
Обусловлено исходно наличием у реципиента антител к антигенам
донора
Визуально (через 15-20 мин):
• Снижение тургора трансплантата
• Синюшный цвет
• Прекращение мочеотделения
Медикаментозное лечение неэффективно. Трансплантат подлежит
удалению.

65. Острое отторжение

Клинические проявления:
• Повышение температуры тела
• Увеличение размеров трансплантата
• Боли
• Снижение диуреза
• Повышение уровня креатинина плазмы
• АГ

66. Острое отторжение

УЗИ-признаки:
• Увеличение размеров трансплантата
• Шаровидная форма
• Увеличение толщины коркового вещества
• Снижение эхогенности почечного синуса
• Утолщение стенки чашечнолоханочной системы почки
По УЗДГ: снижение артериального кровотока, появление
реверсивного кровотока в диастоле
В сомнительных случаях – биопсия

67. Лечение

• Пульс-терапия КС (метилпреднизолон) 500-1000 мг в течение 3 сут.
• Увеличить базовую иммуносупрессию
Купирует приступ у 75% больных
При резистентности к КС:
• Препараты поликлональных АТ (АТГ, АЛГ) 4-5 мг/кг м.т. 14-21 сут.
• Препараты моноклональных АТ (ОКТ3) 5 мг/сут 10 дн.
• Плазмаферез

68. Хроническое отторжение

• Морфологически – продуктивный эндартериит с
тубулоинтерстициальным компонентом
• Постепенное нарушение почечных функций
• Неуклонное прогрессирование (от неск. мес. до >3-5 лет)
• Исход в терминальную стадию ХБП
Лечение: усиление базисной иммуносупрессии

69.

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

70. 2. сосудистые хирургические осложнения

Тромбоз артерии трансплантата
• Ранний послеоперационный период
• Причина = технические погрешности
• УЗДГ
• Обычно приводит к гибели трансплантата

71. 2. сосудистые хирургические осложнения

Стеноз артерии трансплантата
• В отдаленные сроки
• Причина = технические погрешности, атеросклероз
• Стойкое ↑АД, резистентное к терапии
• Систолический шум над трансплантатом
• УЗДГ
• Чрескожная балонная дилатация, реконструктивная
операция

72.

73. 2. сосудистые хирургические осложнения

Венозный тромбоз
• Первичный и вторичный (сдавление вены извне)
• Может быть связан с применением ЦсА
• Является причиной утраты трансплантата (трудности
диагностики)

74. 3. урологические осложнения

Несостоятельность анастомоза
• В ближайшем послеоперационном периоде
• Прекращение отделения мочи
• Боли в надлобковой области
• Напряжение мышц передней брюшной стенки
• Отек мошонки
• Моча по дренажу

75. 3. урологические осложнения

Некрозы мочеточника и лоханки
• В пределах от 3 сут. до 2 мес
• Сходная клиническая картина
• УЗИ / антеградная пиелография поможет поставить диагноз

76.

Лечение этих осложнений оперативное.

77. 3. урологические осложнения

Стеноз мочеточника
• В различные сроки после операции
• Причины: технические, отторжение, ишемия,
камнеобразование
• УЗИ и антеградная пиелография
Дилатация стеноза, имплантация стента, реконструктивная
операция

78. 4. лимфоцеле

= ограниченное скопление лимфы в забрюшинном
пространстве
• Формируется через несколько месяцев после
трансплантации
• Причина: недостаточное лигирование
лимфатических сосудов
Лечение: лапароскопическое дренирование в
брюшную полость

79. 5. другие осложнения

• Инфекционные осложнения
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Сердечно-сосудистые осложнения
• Злокачественные новообразования

80. Часть 9. Отдаленные результаты

81.

Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества.
С.В. Готье, С.М. Хомяков

82.

Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. Отдаленные результаты трансплантации почки в России, анализ регистровых и иных
опубликованных данных. Трансплантология. 2017;9(3):242–247
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

83.

• Выживаемость после трансплантации
значительно превышает таковую при
лечении диализом
• 5-летняя выживаемость пациентов,
получающих лечение гемо/перитонеальным диализом составляет
61,5 и 48% соответственно
• После трансплантации – до 81%
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

84. Экономическая эффективность

Трансплантация
• Операция
Гемодиализ
700 000
Затраты на больного в 1 год
Иммуносупрессивная терапия 264 000
Коррекция осложнений
97 000
Лабораторная диагностика
41 000
Наблюдение, консультации
70 000
Затраты во 2-ой и 3-ий год
• Иммуносупрессивная терапия 474 000
• Коррекция осложнений
134 000
• Наблюдение, консультации
40 000
Итого 1 820 000
• формирование АВ фистулы 30 000
• одна процедура
3000
• медикаментозное лечение (1 мес.) 23 200
с учетом проведения 3-х процедур в неделю
(144 в год) сумма за 3 года:
Итого 2 140 000 рублей
Экономическая эффективность трансплантации почки в сравнении с программным гемодиализом у больных с терминальной стадией
ХПН. Смирнов А.П., Машкина Е.А, 2017, Выпуск № 9(63) Сентябрь 2017, МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

85.

Спасибо за внимание!
English     Русский Rules