Рак желудка

1. РАК ЖЕЛУДКА

Кафедра онкологии лечебного факультета
Российского Государственного Медицинского Университета
Чулкова С.В.
РАК ЖЕЛУДКА
Клиника, диагностика, лечение…

2. Заболеваемость раком желудка (РЖ)

РЖ по мировым данным ежегодно диагностируется у 934000 больных,
700000 человек погибают. Соотношение смертности и частоты равно
0,74.
Странами–«лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай
(40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой
заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия.
Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость
среди женщин.
В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на
Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели –
в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском
автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в
ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место
(у женщин).
В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком
кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком
антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в
странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак
антрального отдела желудка

3. Факторы риска возникновения РЖ

Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных,
копченых продуктов, острой пищи (национальное корейское
блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее в
больших количествах соль и нитраты, было признано одной из
причин развития РЖ в Корее) Потребление большого количества
соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть
основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом
регионе.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих
животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими
растительное масло.
Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает
риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время
как у женщин повышает риск РЖ других локализаций.
Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с
содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная –
цинка и марганца.

4. Факторы риска возникновения РЖ

Относительный риск заболевания у лиц, которые
вскармливались грудью матери менее года, в 3–4 раза
выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что
возможно, обусловлено снижением защитной функции
слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и
более ранним инфицированием H. pylori.
Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте обладают
канцерогенным эффектом. Основным источником их
поступления в организм человека являются овощи в
зависимости от способа выращивания, вида удобрений,
воды для поливки, вяленые и копченые продукты,
алкогольные продукты (пиво, виски), специи

5. Влияние факторов окружающей среды на формирование РЖ

6. Патогенез инициирую-щего влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка

Патогенез
инициирующего
влияния
H.pylori на
слизистую
оболочку
желудка

7. Предраковые заболевания желудка

ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ.
Гастрит развивается у 80-85%
пожилых людей, из них РЖ выявляется лишь в единичных случаях. В Европе ХАГ
выявляется в анамнезе у 22-37% больных РЖ. В Японии ХАГ регистрируется при
раннем РЖ у 94,8% больных, при распространенном – у 13%.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ
ГИГАНТОСКЛАДОЧНЫЙ
ГАСТРИТ
(Болезнь
МЕНЕТРИЕ)
Малигнизация наблюдается в 15% случаев. Характерна гипохлоргидрия из-за связывания HCl
избыточно продуцируемой слизью.
ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА – аденоматозные, гиперпластические Полипы обычно
встречаются на фоне метаплазии слизистой желудка. Частота малигнизации
корреллирует
со степенью исходной дисплазии, также на малигнизацию
подозрительны полипы размером более 2 см: при плоских аденомах - в 6-12%, при
папиллярных – в 20-76% случаев, при гиперпластических полипах - в 0,5%.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ. В резецированном желудке
развивается ХАГ вследствие рефлюкса с желчью щелочного дуоденального либо
кишечного секрета.
Ранняя стадия РЖ, даже при максимальной скорости роста, развивается не
менее 5 лет. Поражение в пределах слизистой (опухоль до 2 мм)
реализуется за 2-7 лет. Время удвоения раннего РЖ соответствует 2-10
годам.

8. Предрак желудка (патоморфология)

МЕТАПЛАЗИЯ - РАЗВИТИЕ НОРМАЛЬНЫХ ЗРЕЛЫХ КЛЕТОК, НЕТИПИЧНЫХ ДЛЯ
ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ; ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЙ ОТВЕТ НА ДЛИТЕЛЬНЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ.
полная зрелая (тонкокишечная)
неполная зрелая (неполная тонкокишечная)
неполная незрелая (толстокишечная);
ДИСПЛАЗИЯ - ЗАМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЭПИТЕЛИЯ ПРОЛИФЕРИРУЮЩИМИ
КЛЕТКАМИ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ АТИПИИ,УТРАТА СЛОИСТОСТИ
ЭПИТЕЛИЯ (слабая, умеренная, тяжелая)
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ПРОТИВОРЕЧИВО:
Прогрессирование, с нарастанием степени тяжести дисплазии
наблюдается у 10%; у остальных больных – стабилизация, регрессия,
дисплазиеподобные дисрегенераторные изменения.

9.

Гистологическая классификация
JGCA (ЯАРЖ), 1998*):
IDO (Lauren Р.; EU) 1965:
Аденокарцинома(АК)………………..95%
АК высоко- (умеренно)
дифференцированная
-папиллярная……………………… pap
-тубулярная….........................tub
ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТИП АК………. 53%
(Исходно дифференцированный,
образующий железистые структуры
АК низкодифференцированная
(poor)...................................por
муцинозная............................... muc
перстневидноклеточный рак..…..sig
(signet ring)
ДИФФУЗНЫЙ ТИП АК………………. 33%
(Сόлидный, стромальный, недифференцированный; характерный подслизистым
распространением; скирр, Linitis plastica)
Плоскоклеточный рак……………… 1%
Карциноидные опухоли…………… 1%
Мезенхимальные опухоли (GIST**) 1-3%
Другие формы………………………… 14%

10.

Типы рака желудка по Borrmann
Borrmann (1926):
формы роста опухолей желудка:
1. Полиповидная
(грибовидная)
2. Блюдцеобразная
(изъязвленная,
с приподнятыми краями)
3. Инфильтративно-язвенная
4. Инфильтративнодиффузная

11. Ранний рак желудка

Японское Гастроэнтерологическое эндоскопическое общество
Ранний рак желудка - опухоль, локализованная в слизистом и
подслизистом слое независимо от поражения регионарных
лимфатических узлов. Возможно полное излечение.
классификация
I Возвышающийся (полиповидный)- 13%
II Поверхностный
a) бляшковидный - 16%
b) плоский - 2%
c) Вдавленный ( эрозивный) - 59%
III Изъязвленный – 10%

12. Отделы желудка

13. Лимфатические узлы желудка

14. Этапы лимфооттока

детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов формирующих 4
последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа
метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N4:
ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6).
ВТОРОЙ ЭТАП (N2): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8),
чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11).
ТРЕТИЙ ЭТАП (N3): лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12),
ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы (13), корня брыжейки
поперечноободочной кишки (14).
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (N4): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15),
парааортальные (16).
Вовлечение лимфоколлекторов N1–N2, а также 12 группы
(гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное
метастазирование, N3–N4 – как отдаленные метастазы.
Ремарка: для различных локализаций первичной опухоли в желудке
лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к
различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на
основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения

15. Клиническая картина РЖ

16. Клиническая картина РЖ

Признаки запущенности болезни:
1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева
между ножками «кивательной» мышцы
2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку
3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин
4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный
лимфоузел
5) метастаз сестры Джозеф – в пупок
Признаками неоперабельности являются также
асцит, желтуха, наличие пальпируемой опухоли в
эпигастрии.

17. Пути распространения РЖ

18. Диагностика РЖ

-Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией –
является ведущим методом диагностики
В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко
используется ультразвуковая эндоскопия,
позволяющая визуализировать 5 слоев стенки
желудка и довольно точно определять индекс Т.
Точность эндоскопического УЗИ
приближается к 90%. Метод также применяется
для определения прилежащих увеличенных
лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

19. Диагностика РЖ

-Рентгеноскопия желудка
по данным японских авторов, ранний РЖ рутинным
рентгенологическим методом пропускается почти в 25%.
изучение распространения опухоли в области кардиоэзофагеального
соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12–
перстную кишку (что влияет на выбор оперативного доступа
и планирование объема операции)
точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою
за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода,
желудка или 12–перстной кишки).
В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica»)
рентгенологический метод может оказаться ведущим в
установке диагноза.
-Компьютерная томография (КТ)
основная роль сводится к определению метастазов в печени и
определению увеличенных лимфоузлов; достоверных
признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в
поджелудочную железу, не существует.

20. Лапароскопия

Лапароскопия применяется тогда, когда есть подозрение на
наличие отдаленных метастазов, не определяемых
традиционными методами (УЗИ брюшной полости,
клинический осмотр) –
при тотальном поражении желудка
подозрении (небольшое количество жидкости в малом
тазу или боковых отделах живота) на асцит
при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на
метастазы Крукенберга)
Обязательно:
- перитонеальный лаваж (цитологическое исследование
обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с
брюшины),
- осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон,
поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия
диафрагмы.
- Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней
стенки желудка

21. Диагностика РЖ

Ультразвуковая томография органов брюшной
полости
Рентгеноскопия грудной клетки
В большинстве клиник Японии перед операцией
определяется сывороточный уровень
раковоэмбрионального антигена (РЭА),
карбогидратного антигена СА19–9, при
лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с
цитологическим исследованием. По показаниям для
обнаружения костных метастазов проводят
трепанобиопсию.

22.

Рентгеноконтрастное исследование желудка
3
а
б
в
а Циркулярный стеноз антрального отдела желудка
б Диффузный рак тела желудка (от субкардии до препилорического отдела)
в Изъязвление кардии, по малой кривизне, с распространением на абдоминальный сегмент
пищевода

23.

Лечение РЖ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
-ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО АНАСТОМОЗА
-ФОРМИРОВАНИЕ СТОМЫ
-РЕКАНАЛИЗАЦИЯ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
СИСТЕМНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

24. Выбор объема хирургического вмешательства

25. Резекция желудка по Бильрот II с наложением анастомоза по Roux

26. Тотальная гастрэктомия

27. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства
Объем
лимфодиссекции
N1
N2
N3
N4
Стандартная гастрэктомия D1
+
+
-
-
Стандартная радикальная гастрэктомия
(СРГ) D2
+
+
-
-
Расширенная радикальная гастрэктомия D3
+
+
+
-
Суперрасширенная радикальная
гастрэктомия D4 (СРРГ)
+
+
+
+
D2 - удаление 15 л-узлов; D3 - удаление 25 л-узлов

28. Результаты радикальных операций

Показатели 5-летней выживаемости, по результатам
более 60.000 операций (Конгресс JAGC, 1992):
Cтадия I (T1-2N0) D2(3) – 92,4%. D1 - 74,0%.
Cтадия II (T1-3N2-0) D2(3) – 76-75%. D1 – 52-66%.
Cтадия III (T2-4N2-0) D2(3) – 45-47%. D1 – 24,6%.
Расширенные операции улучшают результаты в стадии
II-IIIА, кроме случаев массивного прорастания серозной
оболочки и метастатического поражения
лимфоколлекторов N2.

29. Результаты 5-летней выживаемости (в %) в зависимости от стадии расширенных операций с D1 и D2-D3

Объем
лимфодис
секции
Число
пациент
ов
Стади
яI
Стади Стадия Общая
я II
III
D1
121
82
58
30
50
D2-D3
117
86
66
49
65
F. Paccelli и соавт. (1993)

30. Гастрэктомия лимфодиссекция D2.

1.Культя пищевода
2.Чревный ствол,
культя
левой желудочной
артерии
3.Селезеночная
артерия
4.Общая
печеночная
5.Поджелудочная
железа
6.Воротная вена
7.Печень
7 6

31.

Мобилизация преаортальной клетчатки и
скелетизация нижней брыжеечной
артерии
Нижняя брыжеечная артерия
Аорта
Нижняя полая вена

32. Химиотерапия РЖ

Результаты лекарственного лечения
диссеминированного рака желудка остаются крайне
неудовлетворительными и за последние 10 лет не
отмечено улучшение результатов терапии.
Стандартной комбинацией в большинстве странах
считается комбинации
PF (цисплатин и 5-фторурацил)
ELF (этопозид, лейковорин и 5-фторурацил)
ECF (эпидоксорубицин, цисплатин и 5-фторурацил)
Не отмечено преимущество какой либо из
вышеперчисленных комбинаций. Частота
объективного эффекта при их применении
составляет 30-40%, а медиана продолжительности
жизни 8-9 месяцев.

33. Современные режимы химиотерапии РЖ

Одним из перспективных кандидатов является
доцетаксел, который в проведенных исследованиях
продемонстрировал эффективность при назначении
как в монотерапии, так и в комбинациях с
цисплатином, иринотеканом, 5-фторурацилом
Другим перспективным препаратом для лечения рака
желудка является иринотекан. Этот препарат также
продемонстрировал способность индуцировать
объективный противоопухолевый эффект при
использовании в монотерапии. Интересным
представляется создание комбинаций с включением
иринотекана.

34. Современные режимы химиотерапии РЖ

Доцетаксел завоевывает все большую популярность при
проведении химиотерапии у больным РЖ.
Предварительные результаты исследования V 325
свидетельствуют о преимуществе комбинации DCF перед
комбинацией PF в качестве химиотерапии первой линии у
больных раком желудка. Швейцарские коллеги сравнили
комбинации с включением доцетаксела с другой
стандартной комбинацией – ECF:
DC: доцетаксел 75 мг/м² и цисплатин 75 мг/м² каждые 3
недели;
DCF: доцетаксел 75 мг/м² 1 день, цисплатин 75 мг/м² 1 день
и инфузия 5-ФУ в суточной дозе 300 мг/м² 1-14 дни
каждые 3 недели;
ECF: эпирубицин 50 мг/м² и цисплатин 60 мг/м² каждые 3
недели, инфузия 5-ФУ в суточной дозе 200 мг/м²
постоянно.

35. Результаты сравнения комбинаций с включением доцетаксела с комбинацией ECF (Швейцария, 2004)

ECF
DC
DCF
Число больных
45
38
41
Объективный эффект
46%
42%
56%
Время до
прогрессирования
5,0 мес.
4,8 мес.
7,8 мес.
Продолжительность
жизни
8,0 мес.
11 мес.
10,4 мес.
Нейтропения 3-4 ст.
58%
73%
76%

36. Внутрибрюшная химиотерапия

Показана эффективность адъювантной
внутрибрюшной химиотерапии при
прорастании опухоли серозного покрова.
Как модификация указанного метода
применяется внутрибрюшная
гипертермическая химиотерапия.
Эффективность метода показана как при
наличии метастазов на брюшине, так и с
точки зрения профилактики последних.

37. Схема проведения ГИИХ

38. Выживаемость больных РЖ

5-летняя выживаемость больных при РЖ в Европе составляет
20% у мужчин и 25,4% - у женщин, в странах западной
Европы - 24%, в восточной Европе – 16%, в США – 33%, в
Японии, стране, где внедрен масс-скрининг, – 52%.
Увеличение выживаемости на 8% по сравнению с 1990 г.
европейскими эпидемиологами объясняется не улучшением
адъювантной химиотерапии и совершенствованием
хирургической техники, а снижением послеоперационной
летальности. Локорегиональные рецидивы наблюдаются
после радикальной операции у 41% больных.
Больные диссеминированным РЖ живут 5-6 мес. на
поддерживающей терапии, при лечении с использованием
режимов на основе Txt, FU, IRI – 8-9 мес