Столбняк. Распространённость и уровень заболеваемости

1. Столбняк

(лат. Tetanus) — зооантропонозное
бактериальное острое инфекционное
заболевание с контактным механизмом
передачи возбудителя,
характеризующееся поражением
нервной системы и проявляющееся
тоническим напряжением скелетной
мускулатуры и генерализованными
судорогами.

2.

• Болеть могут все теплокровные
животные, включая человека.
• Больной не заразен для окружающих.
Эпидемиологических мероприятий в
очаге болезни не проводят.
• Иммунитет после болезни не
развивается.

3. История

• На связь между ранениями и развитием
столбняка обратили внимание ещё врачи
древнейших цивилизаций Египта, Греции,
Индии и Китая. Впервые клиническую картину
этой болезни описал Гиппократ, у которого от
столбняка умер сын. Изучением этого
заболевания занимались Гален, Цельс,
Аретей, Авиценна, Амбруаз Паре и другие
знаменитые врачи древности и
средневековья.

4.

• Научное изучение столбняка началось во второй
половине XIX века. Возбудитель столбняка был
открыт почти одновременно в 1883 году русским
хирургом Н. Д. Монастырским и в 1884 году
немецким ученым А. Николаэром. Чистую культуру
микроорганизма выделил в 1887 г. японский
микробиолог С. Китадзато, он же в 1890 г. получил
столбнячный токсин и совместно с немецким
бактериологом Э. Берингом создал
противостолбнячную сыворотку. В 1923 году
французский иммунолог Г. Рамон получил
столбнячный анатоксин, который стал применяться
для профилактики заболевания.

5. Распространённость и уровень заболеваемости

Столбняк встречается во всех регионах
земного шара, но частота
заболеваемости и процент летальных
исходов возрастает по мере
приближения к экватору.

6.

Наибольшее распространение столбняк имеет
в странах с жарким и влажным климатом, в
местностях, где отсутствуют или слабо
применяются средства дезинфекции,
профилактические прививки и вообще
медицинская помощь — то есть в бедных и
слаборазвитых странах Африки, Азии и
Латинской Америки. Однако, и в развитых
государствах столбняк ежегодно уносит
тысячи жизней.

7. Зарегистрированные случаи заболевания столбняком (1990—2004). От большого уровня заболеваемости (тёмно-красный) до нескольких

Зарегистрированные случаи заболевания столбняком (1990—
2004). От большого уровня заболеваемости (тёмно-красный) до
нескольких случаев (светло-жёлтый) (серый — нет данных).

8.

• В странах с невыраженной сменой
сезонов (тропики и субтропики)
заболевание встречается
круглогодично, в странах с умеренным
климатом имеет ярко выраженный
сезонный характер (конец весны —
начало осени).

9.

Частота заболевания
• 10—50 случаев на 100 000 населения в
развивающихся странах
• 0,1—0,6 в странах с обязательной
иммунопрофилактикой.

10.

80 % случаев столбняка приходится на
новорожденных (при инфицировании
через пуповину) а также на мальчиков
до 15 лет из-за их повышенного
травматизма.
Среди взрослых около 60 % случаев
столбняка приходится на лиц пожилого
возраста.
Наибольший процент заболевших и
умерших наблюдается в сельской
местности.

11. Летальность

при заболевании столбняком очень
высока (выше только у бешенства).
Даже при применении самых
современных методов лечения умирает
30—50 % заболевших, а в регионах, где
отсутствуют профилактические
прививки и квалифицированная
медпомощь — около 80 %. Смертность
у новорожденных достигает 95 %.

12.

Каждый год в мире по официальным
данным от столбняка умирает около
250 тысяч человек (2007г по ВОЗ),
подавляющее большинство из них —
новорожденные.
Однако, учитывая возможность большого
количества незарегистрированных
случаев и невыраженных форм болезни
(особенно у новорожденных), общие
потери от столбняка на планете можно
оценить в 350—400 тысяч человек
ежегодно (2003 год ВОЗ).

13. Clostridium tetani 

Clostridium tetani

14. Возбудитель столбняка

• Возбудитель столбняка (clostridium
tetani)— грамположительная палочка,
являющаяся анаэробом, то есть
живущая в безкислородной среде.
• Это подвижная крупная тонкая палочка
с закругленными концами длиной 4—8
мкм и шириной 0,3—0,8 мкм, имеющая
до 20 длинных жгутиков.

15.

• Возбудитель столбняка относится к
категории убиквитарных (вездесущих),
но вместе с тем условно-патогенных
микроорганизмов. Является обычным
обитателем кишечника человека и
животных, где он живёт и
размножается, не причиняя вреда
носителю.

16.

• Поэтому наибольшая обсеменённость
столбнячной палочкой наблюдается в
сельскохозяйственных районах с
достаточной влажностью, где палочка
обнаруживается в почвах садов,
огородов, пастбищ и других местах, где
присутствует загрязненность
фекалиями человека и животных.

17.

• В присутствии кислорода и температуре не
ниже 4 °C образует споры.
• Споры устойчивы к внешнему воздействию:
-выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2
часов,
-при кипячении погибают только через 1—3
часа,
-в сухом состоянии переносят нагревание до
150 °C,
-в соленой морской воде живут до 6 месяцев,
-в испражнениях, почве, на различных
предметах сохраняются больше 10 лет.

18.

• При отсутствии кислорода, температуре
37 °C и достаточной влажности споры
прорастают в малоустойчивую
вегетативную форму.

19. Пути заражения

• Возбудитель приобретает патогенные
свойства только при попадании на
поврежденные ткани живого организма,
лишенные доступа кислорода.
Особенно опасны колотые или
имеющие глубокие карманы раны, где
создаются условия анаэробиоза.

20.

• Заболевание может развиться при
глубоких ранениях и повреждениях
кожи и слизистых оболочек, ожогах и
обморожениях, при родах, у
новорожденных через пуповину,
обрезанную нестерильным
инструментом, а также при некоторых
воспалительных заболеваниях, при
которых создается контакт очага
воспаления с окружающей средой
(гангрена, абсцессы, язвы, пролежни
и т. д.).

21.

• Частой причиной заражения бывают
микротравмы нижних конечностей —
ранения, уколы острыми предметами,
колючками, даже занозы

22. Механизм воздействия

• Возбудитель, попадая в благоприятные
условия, начинает активно
размножаться, вырабатывая
столбнячный экзотоксин, который
проникает через двигательные волокна
периферических нервов и с током крови
в спинной, продолговатый мозг и в
ретикулярную формацию ствола.

23.

Столбнячный экзотоксин состоит из 2
основных компонентов:
-тетаноспазмина, который действует на
нервную систему, вызывая тонические
сокращения поперечно-полосатой
мускулатуры;
-тетаногемолизина, вызывающий гемолиз
эритроцитов.

24.

• Происходит паралич вставочных
нейронов полисинаптических
рефлекторных дуг. Вследствие этого
импульсы поступают к мышцам
некоординированно, вызывая
постоянное тоническое напряжение
скелетной мускулатуры, в результате
чего возникают судороги. Повышается
возбудимость коры головного мозга и
ретикулярных структур, повреждается
дыхательный центр блуждающего
нерва.

25.

• Ригидность (напряжение) мышц
распространяется с пораженной
конечности на противоположную,
затем — на туловище, шею, голову, а
потом возникают судороги. Может
возникнуть паралич органов дыхания и
сердечной мышцы.

26. Классификация форм столбнякa

В зависимости от путей заражения:
• Травматический столбняк (раневой,
послеоперационный, послеродовой, новорожденных,
постинъекционный, после ожогов, обморожений,
электротравм и т. д.).
• Столбняк, развившийся в результате
воспалительных и деструктивных процессов (язвы,
пролежни, распадающиеся опухоли и др.).
• Криптогенный столбняк — при котором в анамнезе
отсутствуют указания на повреждения кожи и
слизистой (в основном это незамеченные ранее
микротравмы).

27.

По локализации в организме:
• Общий, или генерализованный
столбняк (разновидность — головной
столбняк Бруннера, или бульбарный
столбняк).
• Местный столбняк (разновидность —
головной столбняк Розе или лицевой
столбняк).

28.

По тяжести течения заболевания:
• Легкая — наблюдается редко (в основном у ранее
привитых людей). Симптомы выражены
незначительно, температура нормальная или
немного повышена.
• Средней тяжести — Судороги и напряжение мышц
нечастые и умеренные. Температура повышена.
• Тяжелая — относительно частые и интенсивные
судороги. Характерное выражение лица,
температура повышена.
• Особо тяжелая - энцефалитический столбняк
(столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов
спинного и продолговатого мозга (дыхательный
центр, ядра блуждающего нерва, сердечнососудистый центр), гинекологический столбняк и
столбняк новорождённых.

29. Клиническая картина

Общий (генерализованный) столбняк
Различают 4 периода болезни:
1)инкубационный,
2)начальный,
3)разгара
4)выздоровления.

30. Инкубационный период

• при столбняке составляет в среднем от
5 до 14 дней, иногда от нескольких
часов до 60 дней.
*Чем он короче, тем тяжелее протекает
столбняк.

31.

• Заболеванию могут предшествовать
головная боль, раздражительность,
потливость, напряжение и
подергивание мышц в районе раны.
• Непосредственно перед началом
болезни отмечаются озноб,
бессонница, зевота, боли в горле при
глотании, боли в спине, потеря
аппетита.
• Однако инкубационный период может
протекать бессимптомно.

32. Начальный период

• Продолжается до 2 дней.
• Наиболее ранний симптом — появление
тупых тянущих болей в области входных
ворот инфекции, где к этому времени может
наблюдаться полное заживление раны.
• Практически одновременно или спустя 1-2
дня появляется тризм — напряжение и
судорожное сокращение жевательных мышц,
что затрудняет открывание рта. В тяжелых
случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот
невозможно.

33.

• Тризм – тоническое напряжение
жевательных мышц, сначала
затрудняющее закрыванием рта, а
после - делающее невозможным
размыкание зубов.

34.

• Сардоническая улыбка одновременно
выражающая и плачь и иронию, но
иногда её ещё называют злобнонасмешливой;

35.

36. Период разгара

• болезни продолжается в среднем — 812 дней, в тяжелых случаях до 2-3
недель. Его длительность зависит от
своевременности обращения к врачу,
ранних сроков начала лечения, наличия
прививок в период, предшествующий
заболеванию.

37.

• Возникает затруднение глотания из-за
спазма мышц глотки и болезненная
ригидность (напряжение) мышц
затылка. Ригидность распространяется
в нисходящем порядке, захватывая
мышцы шеи, спины, живота и
конечностей.

38.

• Появляется напряжение мышц
конечностей, живота, который
становится твердым как доска. Иногда
наступает полная скованность
туловища и конечностей, за
исключением кистей и стоп.

39.

• Возникают болезненные судороги,
вначале ограниченные, а затем
распространяющиеся на большие
группы мышц, которые длятся от
нескольких секунд до нескольких минут.
В легких случаях судороги возникают
несколько раз в сутки, в тяжелых —
длятся почти непрерывно.

40.

• Судороги появляются спонтанно или
при незначительных раздражениях
(прикосновение, свет, голос).
• Во время судорог лицо больного
покрывается крупными каплями пота,
делается одутловатым, синеет,
выражает страдание, боль.
• В зависимости от напряжения той или
иной мышечной группы тело больного
может принимать самые причудливые
позы.

41. Характерные генерализованные судороги, наблюдаемые при столбняке

42.

• Больной выгибается на постели в
дугообразное положение, опираясь
только пятками и затылком
(опистотонус). Все мышцы настолько
напряжены, что можно видеть их
контуры. Ноги вытянуты в струну, руки
согнуты в локтях, кулаки сжаты.

43.

44.

45.

46.

47.

• Некоторые больные предпочитают
лежать на животе, при этом их ноги,
руки и голова не касаются постели.
• Больные испытывают страх, скрежещут
зубами, кричат и стонут от боли.
• В период между судорогами
расслабления мышц не происходит.
• Сознание обычно сохранено. Больные
обильно потеют. Возникает стойкая
бессонница. Наблюдаются апноэ,
цианоз, асфиксия.

48.

• Спазмы мышц приводят к затруднению
или полному прекращению функций
дыхания, глотания, дефекации и
мочеиспускания, расстройству
кровообращения и развитию застойных
явлений во внутренних органах,
резкому усилению обмена веществ,
нарушению сердечной деятельности.
Температура поднимается до 41-42 °C.

49. Период выздоровления

• характеризуется медленным,
постепенным снижением силы и
количества судорог и напряжения
мышц. Может продолжаться до 2
месяцев. Этот период особенно опасен
развитием различных осложнений.

50. Причина смерти

Наиболее частой причиной смерти является
асфиксия вследствие спазма дыхательных
мышц, голосовой щели и диафрагмы, на
втором месте — паралич сердечной мышцы.
В отдельных случаях причиной смерти могут
быть инфаркт миокарда, пневмония, сепсис,
эмболия легочных артерий и другие болезни,
связанные с осложнениями после столбняка.

51. Лечение

• Больной подлежит немедленной
госпитализации в специализированный
стационар.

52. Мероприятия в эпидемическом очаге

• Больного госпитализируют в
специализированные (реанимационные)
отделения для лечения.
• Диспансерное наблюдение за переболевшим
осуществляют в течение 2 лет.
• Разобщение в отношении контактных лиц не
проводят, так как больной не опасен для
окружающих.
• Дезинфекцию в очаге не проводят.

53. Лечение включает в себя:

Борьбу с возбудителем в первичном
очаге инфекции (вскрытие, санация и
аэрация раны)
Нейтрализацию столбнячного токсина
путем введения противостолбнячной
сыворотки.
Противосудорожное лечение
(тотальная миорелаксация)

54.

• Больной помещается в отдельную
затемненную палату, где исключается
возможность воздействия внешних
раздражителей (шум, свет и т. д.).
Устанавливается круглосуточное
медицинское наблюдение (пост).
Больному нельзя покидать постель.

55.

• Поддержание жизненно важных функций
организма (искусственная вентиляция легких,
контроль сердечной деятельности).
• Профилактику и лечение осложнений (борьба
с сопутствующими инфекциями, тромбозом,
профилактика механических повреждений
при судорогах).
• Полноценное питание и уход.

56.

• Питание больных в период разгара болезни
очень затруднено, так как сильное
напряжение мышц препятствует введению
пищи через зонд и внутривенно.
Рекомендуется питание жидкими продуктами
(молоко, бульон и т. д.) Больные охотно и с
удовольствием пьют воду.
• Период лечения в стационаре составляет от
1 до 3 месяцев.

57.

58.

59. ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

• Экстренная профилактика столбняка
предусматривает первичную хирургическую
обработку раны с удалением инородных тел
и некротизированных тканей и создание (при
необходимости) специфического иммунитета
против столбняка.
• ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ от 17 мая 1999 г. N 174 «О
МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОЛБНЯКА»

60. Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при:

• травмах с нарушением целостности кожных
покровов и слизистых;
• обморожениях и ожогах второй, третьей и
четвертой степени:
• внебольничных абортах и родах;
• гангрене и некрозе тканей;
• абсцессах;
• проникающих ранениях желудочно кишечного
тракта;
• укусах животных;

61.

• Неспецифическая профилактика
столбняка направлена на
предупреждение травматизма в быту и
на производстве, исключение
заражения операционных, а также ран
(пупочных и других), раннюю и
тщательную их хирургическую
обработку.

62.

Плановый календарь у детей
• с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл
вакциной АКДС с первой
ревакцинацией через 12-18 мес и
последующими ревакцинациями
• через каждые 10 лет
ассоциированными препаратами (АДС
или АДС-М) или монопрепаратами (АС).

63.

• После законченного курса иммунизации
организм человека в течение
длительного срока (около 10 лет)
сохраняет способность к быстрой (в
течение 2-3 дней) выработке
антитоксинов в ответ на повторное
введение препаратов, содержащих АСанатоксин.

64.

• Экстренную профилактику столбняка
осуществляют по схеме при любых
травмах и ранах с нарушением
целостности кожи и слизистых
оболочек.
• Следует проводить как можно раньше и
вплоть до 20-го дня с момента
получения травмы, учитывая
длительность инкубационного периода
при заболевании столбняком.

65.

AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в
подлопаточную область в дозе 0,5 мл
(разовая доза).
Перед прививкой ампулу необходимо
тщательно встряхнуть до получения
гомогенной взвеси.

66. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают

-пассивную иммунизацию, активнопассивную профилактику, состоящую из
одновременного введения
противостолбнячной сыворотки (ПСС) и
анатоксина (АС),
-экстренную ревакцинацию АС для
стимуляции иммунитета у ранее
привитых лиц.

67. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

• АС-анатоксин;
• противостолбнячный человеческий
иммуноглобулин (ПСЧИ);
• при отсутствии ПСЧИ сыворотку
противостолбнячную лошадиную
очищенную концентрированную жидкую
(ПСС).

68.

• Схема выбора профилактических средств при
проведении экстренной специфической
профилактики столбняка(имеется документальное
подтверждение о прививках)
• Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если
необходима вакцинация против дифтерии этим
препаратом. Если локализация раны позволяет, АС
предпочтительно вводить в область ее
расположения путем подкожного обкалывания.
• Применять один из указанных препаратов:ПСЧИ или
ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).
• При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС,
если после последней ревакцинации прошло 5 и
более лет.

69.

• Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит
из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 3040 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же
дозой. По сокращенной схеме полный курс
иммунизации включает однократную вакцинацию АС
в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2
года дозой 0,5 мл АС.
• Две прививки по обычной схеме иммунизации (для
взрослых и детей) или одна прививка по
сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
• При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или
ПСС.
• Все лица, получившие активно-пассивную
профилактику, для завершения курса иммунизации
через 6 мес. — 2 года должны быть
ревакцинированы 0,5 мл АС.
• После нормализации посттравматического состояния
дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

70. СХЕМА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА

ВАКЦИНАЦИЯ (АС – анатоксин столбнячный)
Контингент
Схема
1 прививка
интервал
2 прививка
интервал перед
ревакцинацией
Не привитые против столбняка (> 5лет)
обычная
0,5 мл
1 мес.
0,5 мл
от 6 мес. до 2 лет
сокращенная
1,0 мл
от 6 мес. до 2 лет
РЕВАКЦИНАЦИЯ
Первая
0,5 мл
Последующие - через каждые 10 лет
0,5 мл
0,5 мл
0,5 мл

71. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбянка:

Наличие повышенной
чувствительности к соответствующему
препарату.
Беременность: в первой половине
противопоказано введение АСанатоксина и ПСС; во второй
половине противопоказано введение
ПСС.

72.

Для лечения применяют ПСС:
В 1-й день - 100000-150000 МЕ,
на 2-й день 100000 МЕ,
на 3-й день 50000 МЕ.
Курс лечения 2-3 дня.
Доза сыворотки на курс лечения для взрослых
200000-350000 МЕ.
Сыворотку вводят, предварительно подогрев
до 36-37 оС. Ее можно вводить
внуримышечно или внутривенно,
предварительно разведя изотоническим
раствором хлорида натрия.

73.

Наряду с сывороточной терапией
рекомендуют адсорбированный
анатоксин (3-4 раза за время болезни).
Первый раз вводят за 30 минут до
введения сыворотки в дозе 0,5 мл,
вторую и третью инъекции анатоксином
делают с промежутком в 2-3 дня.
Детям вводят 0,5 мл адсорбированного
анатоксина по той же схеме.

74. Осложнения после введения ПСС:

• сывороточная болезнь
• анафилактический шок

75.

• В связи с этим за каждым привитым
необходимо установить медицинское
наблюдение в течение часа после прививки.
При появлении симптомов шока необходимо
срочное проведение противошоковой
терапии.
• Лица, получившие ПСС, должны быть
предупреждены о необходимости
немедленнго обращения за медицинской
помощью в случае повышения температуры,
появления зуда и высыпаний на коже, болей
в суставах и других симптомов, характерных
для сывороточной болезни.