Анаэробная инфекция. Столбняк

1. Анаэробная инфекция. столбняк

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Кафедра общей хирургии
Интерактивная обучающая программа
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
СТОЛБНЯК

2. Определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Анаэробная инфекция – инфекционный
процесс, вызываемый спорообразующими
и неспорообразующими микроорганизмами
в условиях, благоприятных для их
жизнедеятельности (гипоксии или аноксии –
в условиях пониженной концентрации
кислорода или в его отсутствии).
• Представляет собой тяжелую форму
инфекционного процесса,
сопровождающуюся поражением жизненно
важных органов и высоким процессом
летальности
• Патогенные анаэробы широко
распространены в природе и
сапрофитируют в ЖКТ млекопитающих,
откуда попадают в почву. Загрязнение ран
землей ведет к попаданию в организм
человека

3. Этиология

ЭТИОЛОГИЯ
Анаэробная
инфекция
Клостридиальная
Неклостридиальная

4. Анаэробная клостридиальная инфекция

АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудители:
Clostridium perfringers (44-50%)
Clostridium oedomatiens (15-50%)
Clostridium septicum (10-30%)
Clostridium hystolyticus (2-6%)
Являются облигатными анаэробами
Все возбудители устойчивы к физическим и
химическим факторам
Выделяют сильнодействующие токсины,
поражающие соединительную ткань и
мышцы
Вызывают тромбоз сосудов, гемолиз
эритроцитов, поражают миокард, печень и
почки
Характерно газообразование и развитие
выраженного отека

5. Какой микроорганизм является наиболее частой причиной развития анаэробной инфекции?

КАКОЙ МИКРООРГАНИЗМ ЯВЛЯЕТСЯ
НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ
РАЗВИТИЯ АНАЭРОБНОЙ
ИНФЕКЦИИ?
Staphylococcus aureus
Clostridium hystolyticus
Clostridium perfringers
Streptococcus haemolyticus

6. Ты Уверен? Давай еще раз!

УСЛОВИЯ ДЛЯ РАЗВИТИЯ АНАЭРОБНОЙ
КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
1) Большой объем
некротизированных и плохо
оксигенируемых тканей
2) Обширное повреждение мышц и
костей
3) Глубокий раневой канал
4) Наличие раневой полости. Плохо
сообщающейся с внешней средой
5) Ишемия тканей вследствие
повреждения магистральных
сосудов, наложенного на
длительный срок жгута

7. Ты очень внимательный! Идём дальше!

КАК ЖЕ ИЗМЕНЯЮТСЯ ТКАНИ ПРИ АНАЭРОБНОЙ
КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ?
Размножение возбудителей
происходит в участках
травматического некроза
Массивный выброс
экзотоксинов, что вызывает
дальнейшее омертвление
тканей. А это, в свою очередь,
новый субстрат для развития
микроорганизмов
Характерно (но не всегда)
газообразование. Это
водород и углекислота. Они
являются продуктами
жизнедеятельности
микроорганизмов. Газ
инфильтрирует ПЖК –
крепитация клинически
Быстро развивается отек –
повышение давления в тканях –
ишемия – тромбоз вен –
нарушение кровообращения
Воздействие токсинов –
гемолиз – продукты гемолиза
имбибируют ПЖК и кожу –
бронзовые или голубые пятна
Отечная жидкость
распространяется и отслаивает
эпидермис, образуя пузыри с
серозно-геморрагическим
экссудатом

8. Условия для развития анаэробной клостридиальной инфекции

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По клиническому течению:
• Клостридиальный миозит
(преимущественно поражаются
мышцы) – классическая форма
• Клостридиальный целлюлит
(преимущественное поражение ПЖК) –
отечно-токсическая форма
• Смешанная форма (в процесс
вовлекаются все виды тканей)
По скорости клинических проявлений:
• Молниеносная
• Быстро прогрессирующая
• Медленно прогрессирующая
Клостридиальный
целлюлит

9. Как же изменяются ткани при анаэробной клостридиальной инфекции?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Внешний вид раны – сухой безжизненный вид
тканей, скудное отделяемое слизистого характера с
неприятным запахом. Кожа вокруг раны
цианотична, холодная, бледная. Клетчатка отечна,
имбибирована кровью. Мышцы имеют вид
«вареного мяса»
Выраженный быстро прогрессирующий в
проксимальном направлении отек. Симптом
Мельникова – обвязанная вокруг конечности нить
через 20-30 минут врезается в кожу
Характерно газообразование. Определяется
крепитация при пальпации, симптом лезвия бритвы
(при бритье кожи – высокий металлический звук),
симптом шпателя (при постукивании инструментом
определяется тимпанит), симптом пробки
шампанского (из-за скопления газа при извлечении
тампона из раны отмечается типичный хлопающий
звук)
Симптом Краузе – на рентгенограмме видна
«перистость»

10. Клиническая картина

ПОСМОТРИМ, КАК ВНИМАТЕЛЬНО ТЫ ЧИТАЛ…
Какой симптом
представлен на картинке?
Симптом Мельникова
Симптом Краузе
Симптом «пробки из-под
шампанского»

11. Клиническая картина

КАКОЙ СИМПТОМ ИЗОБРАЖЕН НА КАРТИНКЕ?
Симптом «шпателя»
Симптом Краузе
Симптом Мельникова

12. Посмотрим, как внимательно ты читал…

ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Лечение должно быть комплексным – хирургическое и
консервативное. Лечение начинают немедленно после
установления диагноза. Хирургическое лечение
представлено тремя вариантами:
1. Лампасные разрезы проводят продольно через
весь пораженный участок (уменьшение
напряжения и ишемии тканей и обеспечение
воздуха в глубину раны к мышцам). Обычно
проводят 2-5 таки разрезов. Один из них проходит
через рану, раскрывая ее на всю глубину с
обязательный рассечением фасции
(фасциотомия). Далее проводят рыхлую
тампонаду салфетками. Смоченными в растворе
перекиси водорода (для улучшения оксигенации
тканей).
2. Широкая некрэктомия – иссечение пораженной
области. Выполняется только при отграниченном
процессе. Когда это невозможно проводят
операцию по типу ВХО.
3. Ампутация или экзартикуляция конечности –
самый радикальный метод лечения анаэробной
гангрены.

13. Это неправильно!

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ ПРИ
АНАЭРОБНОЙ ГАНГРЕНЕ
• Ранение магистрального сосуда
• Тяжелый огнестрельный перелом с
большим разрушением кости
• Тотальное поражение гангреной всего
сегмента конечности
• Безуспешность предшествующих
щадящих операций и распространение
процесса с угрозой ее перехода на
туловище
• АМПУТАЦИИ ПРОВОДЯТ БЕЗ
ЗАШИВАНИЯ КУЛЬТИ! При этом
учитывают возможность
распространения процесса и
последующее закрытие культи

14. Умница! Продолжаем!

ПРОВЕРИМ, НАСКОЛЬКО ТЫ ВНИМАТЕЛЬНО ЧИТАЛ…
Какой вид хирургического лечения представлен на картинке?
Ампутация
конечности
Широкие
лампасные
разрезы
Широкая
некрэктомия

15.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Специфическое лечение:
Применяют смесь антигангренозных
сывороток. Лечебная доза – 150 000 МЕ
поливалентной противогангренозной
сыворотки (или по 50 000 МЕ
антиперфрингенс, антисептикум,
антиэдематиенс). Сыворотку вводят под
наркозом для предупреждения
аллергических реакций.
Неспецифическое лечение:
Обильные внутривенные инфузии до 4
л/сутки
Переливание компонентов крови
Общая антибактериальная терапия
Покой, высококалорийное питание
Коррекция жизненно важных функций
(симптоматическое лечение)

16. Какой симптом изображен на картинке?

ПРОФИЛАКТИКА
Ранняя радикальная хирургическая
обработка ран с широким раскрытием
раневого канала
Хирургическая обработка загрязненных,
разможенных и огнестрельных ран не
должна завершаться наложением
первичного шва
Введение в ранние сроки после
повреждения антибиотиков
Адекватная транспортная и лечебная
иммобилизация, строгие показания к
использованию кровоостанавливающего
жгута, профилактика отморожения
Осуществление мер эпидемиологического
характера: госпитализация в отдельную
палату, перевязки в отдельной
перевязочной, особо тщательная обработка
операционной

17. Неправильно! Пробуем еще!

АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
• Возбудителями являются
представители нормальной
микрофлоры человека (кожа, полость
рта, ЖКТ) – бактероиды, пептококки,
пептострептококки, актиномицеты,
микрококки и др.
• Клинически протекает в виде
флегмоны с обширным поражением
ПЖК, фасций и мышц.
ХАРАКТЕРНОЙ ОСОБЕННОСТЬЮ
ЯВЛЯЕТСЯ РАЗЛИТОЙ ХАРАКТЕР
ПОРАЖЕНИЯ, НЕ СКЛОННЫЙ К
ОТГРАНИЧЕНИЮ,
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА,
НЕСМОТРЯ НА ПРОВОДИМОЕ
РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

18. Молодец! Уверенными шагами движемся вперед!

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Анаэробный неклостридиальный
целлюлит – ограниченная гиперемия
кожа, умеренный отек, выходящий за
пределы гиперемии. Клетчатка в ране
грязно-серого цвета, пропитана
серозно-гнойной буроватой жидкостью
• Анаэробный неклостридиальный
фасциит – присоединяется некроз и
частичное расплавление фасций
• Анаэробный неклостридиальный
миозит – ко всему
вышеперечисленному присоединяется
поражение мышц. Они имеют вид
«вареного мяса», пропитаны серозногеморрагическим экссудатом
• А также отмечается синдром
интоксикации

19. Клиническая картина

ВНИМАНИЕ, ВОПРОС!
Больной, 50 лет, находится на лечении в хирургическом
отделении по поводу инфицированной раны правой стопы.
Ранение получил осколком стекла, работая на садовом
участке. На третьи сутки пребывания в стационаре состояние
больного ухудшилось, стали нарастать явления общей
интоксикации. При осмотре резко нарос отек стопы, отек стал
распространяться на голень, дно раны серого цвета,
отделяемое цвета «мясных помоев». При пальпации стопы
отмечается крепитация. Ваш диагноз?
Анаэробная
флегмона правой
стопы
Инфицированная
рана правой стопы
Анаэробная
клостридиальная
флегмона правой
стопы

20. Лечение анаэробной клостридиальной инфекции

ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ
НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
• Срочная радикальная хирургическая операция
– широкое рассечение всех пораженных
тканей, максимальное иссечение всех
пораженных и нежизнеспособных тканей
• Массивная антибактериальная терапия с
учетом возбудителя. Предпочтение отдают
внутривенному введению
• Массивная дезинтоксикационная терапия с
применением методов экстракорпоральной
детоксикации
• Имунотерапия
• ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВЕСЬ КОМПЛЕКС
СОВРЕМЕННОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ ЭКСТРЕННОМ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

21. Показания к ампутации при анаэробной гангрене

ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудители: Ps. Aerugenosa, E. Coli, P. Vulgaris,
E. Aerogenes, Klebsiella и др.
По клинике близка к анаэробной
неклостридиальной инфекции. Преобладают
процессы некроза над воспалением. Выделяется
большое количество зловонного гноя.
Наблюдается при рваных, разможенных и
огнестрельных ранах, при открытых переломах.
Гнилостная инфекция часто является причиной
парапроктита, аппендикулярного абсцесса,
одонтогенных флегмон
Ткани с очагами распада, отделяемое
геморрагического характера, грязно-серого
цвета, со зловонным запахом. Вокруг раны
выраженный отек, гиперемия
Лечение – по принципам лечения анаэробной
неклостридиальной инфекции
Профилактика: ранняя и полноценная ПХО и
современная антибактериальная терапия.

22. Проверим, насколько ты внимательно читал…

СТОЛБНЯК
• Столбняк – специфическое
инфекционное заболевание,
осложняющее течение раневого
процесса
• Возбудитель – Clostridium tetani.
Облигатный спорообразующий
грамположительный анаэроб. Споры
устойчивы к факторам внешней среды
• Столбнячная палочка выделяет
тетаноплазмин (повреждает НС) и
тетаногемолизин (разрушает эритроциты)
• Столбняк – раневая инфекция.
Столбнячная палочка поступает в
организм через поврежденные покровные
ткани. Поэтому лечением данной
инфекции занимаются хирурги

23. Нет… давай еще раз ознакомимся с материалом

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Судороги начинаются около места ранения
либо в жевательных мышцах (тризм
жевательной мускулатуры)
Ранние признаки – симптомы Лори-Эпштейна:
При сдавлении конечности проксимальнее
зоны повреждения отмечаются подергивания
мышечных волокон в ране
При постукивании по подбородку при
полуоткрытом рте жевательные мышцы
сокращаются и рот резко закрывается
При развитии судорожных сокращений
мимической мускулатуры лицо пациента
перекашивается – сардоническая улыбка
При генерализованном столбняке
развивается опистотонус (туловище и нижние
конечности предельно выгнуты, а пациент
касается постели только пятками и затылком

24. Правильный ответ!

ПРИ КАКОЙ ФОРМЕ СТОЛБНЯКА ВЫЯВЛЯЕТСЯ
СИМПТОМ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ НА КАРТИНКЕ??
Генерализованная
Локальная
Энцефалическая

25. Общее лечение

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА
• Выполняют хирургическую
обработку в ране. Широко
иссекают все
некротизированные участки,
обеспечивают тканям приток
воздуха
• Для местного лечения
применяют протеолитические
ферменты, которые ускоряют
некролиз, очищают рану,
стимулируют процессы
регенерации

26. профилактика

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА
Специфическая терапия:
Введение противостолбнячная
сыворотка. В первые двое суток
лечения внутривенно вводят 200 000
МЕ сыворотки под наркозом. Затем
дозу снижают до 140 000 МЕ и вводят
еще 2-3 дня. В настоящее время
используется противостолбнячный
человеческий иммуноглобулин.
Вводится внутримышечно в дозе 900
МЕ (6 мл).
Противосудорожная терапия
Гипербарическая оксигенация
Вспомогательная терапия
(поддержание функций сердечнососудистой и дыхательной систем)
Антибактериальная терапия
Уход за больным

27. Анаэробная неклостридиальная инфекция

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА
Плановая профилактика
• Активная иммунизация
• Комплексная вакцина АКДС
(адсорбированная коклюшнодифтерийно-столбнячная
вакцина)
• Ревакцинация каждые 10 лет
• Плановая профилактика для
военных, работников сельского
хозяйства, строители и пр.
• Схема введения: 1,0 мл
столбнячного анатоксина
дважды с интервалом 1-1,5
месяца
Экстренная профилактика
• Проводят сразу после
получения раны
• Показания: любые случайные
раны, травмы с нарушением
целостности кожных покровов,
отморожения и ожоги II-IV
степеней, гангрена или некроз
тканей любого типа
• Экстренная профилактика
включает в себя
неспецифические и
специфические мероприятия

28. Клиническая картина

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• Своевременно и правильно выполненная ПХО
• В более поздние сроки – иссечение
некротизированных тканей и удаление инородных
тел из раны

29. Внимание, вопрос!

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• ПСС (противостолбнячная
сыворотка) 3 000 МЕ. Вводят по
методу Безредко: 0,1 мл
внутрикожно – при отсутствии
реакции через 20-30 минут 0,1
мл подкожно – при отсутствии
реакции через 20-30 минут всю
дозу внутримышечно
• ПСЧИ (противостолбнячный
человеческий иммуноглобулин)
400 МЕ, а также средства
активной иммунизации –
столбнячный анатоксин – 0,1
мл внутримышечно

30. Нет, неверно!

НУ ВОТ И ВСЕ! ТЕПЕРЬ ТЫ С ГОРДОСТЬЮ
МОЖЕШЬ СКАЗАТЬ, ЧТО ЦЕЛИКОМ ОСВОИЛ
ТЕМУ «АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ»