Ишемический инсульт

1.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
ЯКУШИН МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

2. ИНСУЛЬТ

Заболеваемость – 4,4 на 1000 населения
26 163 - МО
629 200 - РФ

3. ИНСУЛЬТ

Смертность – 0,17 на 1000 населения
1 120 – МО
24 310 - РФ

4. ИНСУЛЬТ

Летальность – 29%
Каждый третий

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по темпу формирования неврологического дефицита и его
продолжительности
•ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА — полное
восстановление нарушенных функций в течение суток.
Диагноз устанавливается ретроспективно, после 24 часов от начала
развития симптомов.
•МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ — неврологический дефицит ликвидируется
за 21 день.
•ТОТАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ — сформировавшийся инфаркт мозга
со стабильным или неполно регрессирующим дефицитом.

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по тяжести
МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ — неврологическая симптоматика
выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель
заболевания;
ИНСУЛЬТ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ — без клинических
признаков отёка мозга, без расстройства сознания, с
преобладанием
в
клинике
очаговой
неврологической
симптоматики;
ТЯЖЕЛЫЙ ИНСУЛЬТ — с выраженными общемозговыми
нарушениями, угнетением сознания, признаками отёка мозга,
вегетативными и трофическими нарушениями, грубым
очаговым дефицитом, часто дислокационными симптомами.

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по патогенезу
•АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ;
•КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ;
•ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ;
•ЛАКУНАРНЫЙ;
•ИНСУЛЬТ
ПО
ТИПУ
ОККЛЮЗИИ.
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ

8.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА
Локализация
Передняя
Передняя
ворсинчатая
Средняя
Передняя центральная извилина
Верхняя 3
Нижние 2/3
Задняя центральная извилина
Верхняя 3
Нижние 2/3
Парацентральная долька
Задняя
+++
Затылочная доля
Передние
отделы
Центральные
и задние
отделы
Лучистый венец
+++
+++
Зрительный тракт
+++
+++
Латеральное коленчатое тело
+++
+++
Мозолистое тело
Внутренняя капсула
Передняя
часть
2/3 заднего
бедра
Переднее
бедро,
колено
Задняя часть
1/3 заднего
бедра
2/3 заднего
бедра

9.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА
Локализация
Передняя
ворсинчатая
Скорлупа
Передняя
Хвостатое ядро
Задняя
+++
Таламус
Гипоталамус
Средняя
+
+++
+++
Головка
Средняя
часть
Бледный шар
Внутренние
сегменты
Красное ядро
+++
Черная субстанция
+++
+++
+++
Средняя
часть
Наружные
сегменты
Хвост

10.

11.

ЭТИОЛОГИЯ
локальные факторы
•АТЕРОСКЛЕРОЗ (ОККЛЮЗИРУЮЩЕ-СТЕНОЗИРУЮЩИЙ
ПРОЦЕСС);
•ТРОМБОЗ;
•КАРДИОЭМБОЛИЯ;
•ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ;
•ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ;
•АНОМАЛИИ;
•АСЕПТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (ВАСКУЛИТ);
•ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТЕРИИТЫ.

12.

ЭТИОЛОГИЯ
системные факторы
КАРДИАЛЬНЫЙ ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ —
проявляется нарушением кровообращения, сердечного
ритма,
снижением
минутного
и
ударного
(гемодинамический инсульт).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — интенсифицирует
гемодинамику и приводит к развитию артериоартериальных,
кардиогенных
эмболий,
либо
образованию
небольших
(лакунарных,
микроциркуляторных) инсультов.
АРИТМИИ — фактор развития артерио-артериальных и
кардиогенных эмболий.
КОАГУЛОПАТИИ.
ПОЛИЦИТЕМИЯ.

13.

АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
34%
Возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий
крупного или среднего калибра.
Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип
инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием
симптоматики на протяжении нескольких часов или суток,
часто дебютирует во сне.
В анамнезе – транзиторные ишемические атаки.

14.

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
22%
Причина - эмболия при клапанных пороках сердца,
возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите.
Часто развивается вследствие пароксизма мерцательной
аритмии.
Начало как правило внезапное, в состоянии бодрствования.
В дебюте наиболее выражен неврологический дефицит.
Типичная локализация в зоне кровоснабжения средней
мозговой артерии.
Характерен геморрагический компонент.
В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.

15.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
15%
Причина
—
снижение
артериального
давления
(физиологическое
во
время
сна;
ортостатическое,
ятрогенное, гиповолемия) или падением минутного объема
сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной
брадикардии).
Начало - внезапное или ступенеобразное, в покое или
активном состоянии.
Локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения
(корковая, перивентрикулярная).

16.

ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ
20%
Причина - поражение небольших перфорирующих артерий.
Как
правило
возникает
на
фоне
повышенного
артериального давления, постепенно, в течение нескольких
часов.
Локализация - подкорковые структуры (подкорковые ядра,
внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра,
основание моста)
Размеры очагов не превышают 1,5 см.
Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
Изолированная
очаговая
симптоматика
(чисто
двигательный или чисто чувствительный лакунарный
синдром,
атактический
гемипарез,
дизартрия
или
монопарез).

17.

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКАЯ
МИКРООККЛЮЗИЯ
9%
Причина - выраженные гемореологические нарушения в системе
гемостаза и фибринолиза на фоне гематологического
заболевания или системного заболевания.

18.

ФОРМИРОВАНИЕ ОЧАГА
При уровне церебрального кровотока ниже 55 мл на 100 г
вещества в минуту - торможение синтеза белков в нейронах —
«маргинальная зона ишемии».
< 35 мл на 100г/мин. – зона «ишемической полутени» или
«пенумбры» В течение 3-6 часов процесс обратим
«терапевтическое окно».
< 20 мл на 100 г/мин. - центральная зона инфаркта («ядро»
ишемии), которая формируется за 6 — 8 минут. В этой зоне
нарушения энергетического обмена необратимы (некроз).

19.

Симптомы
Инфаркт
ТИА в анамнезе Часто
Может быть
Начало
постепенное
Головная боль
Слабая или
отсутствует
Рвота Редко
Артериальная
Часто
гипертензия
Кровоизлияние
САК
Редко
Отсутствуют
Быстрое
(минуты или
часы)
Внезапное (1-2
минуты)
Очень сильная
Очень сильная
Часто
Часто
Почти всегда
Не часто

20.

Потеря сознания Редко
Часто
Редко
Менингеальный
Отсутствует
синдром
Часто
Всегда
Часто, с самого
начала болезни
Редко, не с самого
начала болезни
Часто
Очень редко
Очаговая Часто, с самого
симтоматика начала болезни
Нарушение речи Часто
Ликвор Чаще не изменен
1 сутки – до 2 мм,
ЭхоЭС
2 сутки – до 4 мм
Часто кровянистый Всегда кровянистый
1 сутки >2мм
2 сутки >4мм
1 сутки – до 2 мм,
2 сутки – до 4 мм

21.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

22.

23.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Регуляция дыхания;
•Регуляция сердечной деятельности (сердечные
гликозиды, антиаритмические средства);
•Регуляция артериального давления (энап,
нифедипин);
•Регуляция КЩС;
•Коррекция электролитных расстройств

24.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Осмотические диуретики;
•Дексаметазон (8-4-4-4);
•Литические смеси;
•Профилактика пневмонии;
•Профилактика пролежней;
•Профилактика ТЭЛА;
•Постельный режим до 1,5 мес.

25.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тромболитическая терапия
•Наличие
диагностического
(ангиография, КТ-МРТ)
оборудования
•Возможность
коагулографии
динамической
проведения
•Блок интенсивной терапии
•Наличие
лекарства
плазминогена 0,9 мг/кг)
•Терапевтическое окно
(тканевой
активатор

26.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гемодилюция (реополиглюкин, реомакродекс 2 раза в
сутки, капельно Ht=30-35%):
•АД сист > 200 (у нормотоников > 180): 200,0 20-30
капель/мин;
•АД сист 120-180: 200-400,0 30-40 капель/мин;
•АД сист < 120: 400,0 40-50 капель/мин.

27.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антиагреганты
АД сист > 120: трентал (100 мг/2 р/д), обзидан (10-20
мг/4 р/д), эуфиллин (2 р/д), нимотоп (60 мг/2 р/д),
кавинтон (20 мг/1 р/д), аспирин 1мг/кг/сут.
АД сист < 120: ангинин, пармидин (250 мг/3 р/д),
кавинтон (5-10 мг/1 р/д), стугерон (25 мг/3 р/д), аспирин
(1 мг/кг/сут).

28.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антиоксиданты
Витамин Е (2,0/2 р/д), мексидол (500 мг/1 р/д), унитиол
(5,0/1 р/д).

29.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Инсульт средней тяжести
Ноотропил (12 г/1 р/д), глицин (1 г/1 р/д
сублингвально), семакс (6 мг/2 р/д интраназально),
церебролизин (10,0/1 р/д), аплегин (5 мл/1 р/д)

30.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тяжелый инсульт
Глицин (1 г/2 р/д сублингвально), семакс (9 мг/2 р/д
интраназально), церебролизин (20,0/1 р/д), аплегин (5
мл/1 р/д)

31. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Минздрава России от 25.01.1999 г. №25
•Положение о неврологическом отделении для
больных с ОНМК (>40 коек, ПИТ, порядок
взаимодействия с отделениями реанимации).
•Показания для госпитализации больных в ПИТ

32. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007г.
№513
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ (ПРИ ОКАЗАНИИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)"

33. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Минздравсоцразвития от 22.08.2005 №534
•Порядок
оказания
нейрореабилитационной
помощи
•Положение
о
деятельности
отделения
нейрореабилитации
•Штатные нормативы
•Оснащение нейрореабилитационных отделений

34.

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ВРАЧ ССМП
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ
СПЕЦИАЛИСТ
НЕЙРОСОСУДИСТОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
ТРОМБОЛИЗИС
УДАЛЕНИЕ
ГЕМАТОМЫ
ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
АНГИОГРАФИЯ
БИТ