Клинико-анатомическое обоснование операций на печени и желчевыводящих путях

1. Клинико-анатомическое обоснование операций на печени и желчевыводящих путях

2. План действий

1.
2.
3.
Читаем и конспектируем:
П.А. Клавьен, М.Г. Сарр, Ю.Фонг Хирургия верхних отделов ЖКТ и
гепато-билио-панкреатического тракта.
Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии. Том 1
Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчевыводящих
протоков
В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко Атлас операций на
брюшной стенке и органах
Атлас операций на желчных путях. Красильников, Маврин
Атлас операции на печени. Дедерер Ю.М.
Паппас Теодор. Лапароскопическая хирургия (глава 28)
Ставим и играем Emory Medicine Liver Anatomy
Заходим и пишем http://operawiki.samsmu.net

3. Связки печени

4.

5.

6. Кровоснабжение печени

В печени имеется несколько сосудистых систем –
артериальная, две венозных (с rete mirabilis) и система
жёлчных протоков. При повреждении паренхимы печени
развивается не только сильное кровотечение, но и
истечение жёлчи, что создаёт угрозу перитонита.
Кавальная (печеночные вены впадающие в нижнюю
полую вену)
85% всей крови притекает по v.portae
15% крови притекает по печеночной артерии

7.

8.

9.

Схема Куино.
А. Правая доля
1.
Парамедиальный сектор.
V средний верхнепередний, VIII средний верхнезадний сегменты.
2. Паралатеральный сектор.
VI латеральный нижнепередний, VII латеральный нижнезадний
сегменты.
Б. Левая доля.
1. Паралатеральный сектор.
II задний . III передний сегменты.
2. Парамедиальный сектор.
IV квадратный сегмент.
3. Дорзальный сектор.
I хвостатый сегмент.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. Прием Прингла

20. Aquajet

21. Caviton

22. Электрокоагуляция

23. Thomson Retractor

24. Prometheus

25. Показания к операциям на печени

Заболевания
Опухолевидные заболевания (рак, метастазы,
саркома, гемангиома, фиброма и др.)
2. Паразитарные: эхинококкоз, альвеококкоз,
глистные инвазии
3. Воспалительные заболевания (абсцессы)
1.
Травмы печени (закрытые открытые)
остановка кровотечения, истечения желчи

26. Оперативные доступы к печени

Трансабдоминальный
По Кохеру (параллельно правой реберной дуге)
По Федорову – сочетанный доступ (по белой линии живота, затем
параллельно правой реберной дуге)
ПоЧерни углообразный разрез
Верхне-срединная лапаротомия
Комбинированные доступы:
Торако-френико-абдоминальные
по Куино, Брегадзе, Петровскому, Боровкову;
• Абдоминофреникоторакальный доступ по Углову,
Стерномедиастинолапаротомный
(для удаления левой доли печени)
Экстраплевральный доступ
Чресплевральный доступ
Внебрюшинные доступы

27.

28.

29.

1
3
2
4

30.

Временная остановка кровотечения ручным способом и
с помощью наложения кровеостанавливающих зажимов

31. Гемостаз путем гепатизации

32. Гемостатический шов печени

П-образный шов Кузнецова Пенскогонепрерывный двойной П-образный шов (с
двойной лигатурой)
После прошивания рассекаются лигатуры по
верхней и нижней поверхности печени и
связываются между собой для получения Побразного шва

33.

П-образный – Гирляндный шов Брегадзе
Нить проводят с помощью нескольких пуговчатых зондов
одновременно с нижней поверхности на верхнюю. Затем
связываются между собой с получением П – образного
шва

34.

35. Оперативные вмешательства

Резекция печени
Типичная (анатомическая) резекция
- Правосторонняя гемигепатэктомия
- Левосторонняя гемигепатэктомия
- Правосторонняя латеральная лобэктомия
- Правосторонняя медиальная лобэктомия
- Левосторонняя парамедиальная лобэктомия
- Левосторонняя латеральная лобэктомия
- Сегментэктомия
Атипичная резекция
- Клиновидная
- Плоскостная
- Краевая
- Поперечная

36. Атипичная резекция печени

37.

38. Особенности типичных резекций

Выделение и перевязка глиссоновой
ножки (триады) в воротах печени
Перевязка печеночных вен в кавальных
воротах печени при разделении печени по
портальной щели
Рассечение печени по главной
междолевой щели (линия от дна желчного
пузыря к кавальным воротам)
Резекция отдела печени сопровождается
перитонизацией раневой поверхности

39. Операции при эхинококке печени

Эхинококктомия закрытым методом по Боброву
Эхинококктомия открытым методом
Цистэктомия (идеальная эхинококкэктомия)
• Оперативные доступы при удаления эхинококковой
кисты чрезбрюшинные
• При локализации эхинококка на диафрагмальной
поверхности применяются чрездиафрагмальные доступы

40. Эхинококкэктомия

41.

42. Эхинококкэктомия открытым методом

Применяется при мертвом эхинококке
(нагноение кисты)
Доступы чрезбрюшинные
Удаление пузыря
Рассечение фиброзной капсулы, с
марсуализацией – подшиванием краев
фиброзной капсулы к париетальной
брюшине
Дренирование с тампоном (полость кисты
сообщается с внешней средой)

43.

44. Идеальная эхинококкэктомия

Выполняется при краевом, поверхностном
расположении эхинококковой кисты
Удаляется по типу атипичной резекции

45. Операции при альвеококке

Особенностью развития альвеококка
является злокачественный рост –
проростание в ткань печени
Операция выполняется как типичная
резекция

46.

47. Вскрытие абсцесса печени

48.

49. Операции на жёлчном пузыре

Холецистотомия
Холецистостомия - создание наружного
желчно-пузырного свища.
Холецистэктомия
Холецистэктомия от шейки пузыря
(ретроградная)
Холецистэктомия от дна пузыря
(антеградная)
Анастомозы между жёлчным пузырём и
желудочно-кишечным трактом

50. Операции на ductus choledochus

Холедохотомия
Супрадуоденальная холедохотомия.
Ретродуоденальная холедохотомия.
Трансдуоденальная холедохотомия.
Холедохораффия
Холедохостомия
Искусственные билио-дигестивные анастомозы.
Холедохогастростомия
Холедоходуоденостомия
Холедохоеюностомия
Сшивание частей пересечённого гепатикохоледоха.
Пластика гепатикохоледоха по поводу его сужения.

51. Лечение портальной гипертензии

Портосистемное шунтирование
- Тотальные
= По Экку-Павлову (боковая) - ?
-Частичные (до 8 мм сечением)
- Селективные (дистальный спленоренальный, TIPS)
Деваскуляризирующие операции
- Спленэктомия
- Желудочно-пищеводная деваскуляризация
(операция Сугиуры)
- Пищеводная трансекция (операция Таннера)
Ортотопическая трансплантация печени