Оперативные вмешательства на печени, внепеченочных желчных путях и поджелудочной железе. Холецистэктомия

1. тема: Оперативные вмешательства на печени, внепеченочных желчных путях и поджелудочной железе. Холецистэктомия.

2.

3.

4.

5.

6.

7. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

1. Наличие двух венозных систем - портальной
(портальные ворота печени) и кавальной (кавальные
ворота печени)
2. Несовпадение хода сосудов двух систем. Ветви
печеночных вен (v.v. hepaticae) не следуют
ретроградно по пути печеночных артерий - проходят
между ними и веерообразно сходятся в точке,
ориентированной к v. cava inferior (кавальные ворота)
3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a.
hepatica propria и v. portae (портальные ворота)
4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов возможность некроза участка печени при перевязке
ветви внепеченочной артерии

8. СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Сегмент - участок печени, имеющий до некоторой
степени обособленное кровоснабжение, желчный отток
и лимфоотток
Деление на сегменты с учетом ветвления элементов
портальной системы (v. portae, a. hepatica propria,
ductus hepaticus) - анатомически более обосновано и
чаще используется в хирургической практике.
Схема сегментарного строения печени
по Couinaud (1957)
2 доли
Рентгенограмма
5 секторов
воротной вены
8 сегментов

9.

10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Особенности анатомического строения печени:
- обильная васкуляризация печени;
- «мягкая» паренхима, мало соединительной ткани прорезывание швов.
Остановка кровотечения из раны печени
Временная
- тампонирование салфеткой, смоченной горячим
физиологическим раствором;
- пережатие пальцами lig. hepatoduodenale (a. hepatica propria и
v. portae) - 5-7 мин.

11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Окончательная (обработка раны)
- Тампонада раны марлей;
- Биологическая тампонада
- серповидной и круглой связками
- мышцей
- сальником
- изолированный участок
- лоскут на питающей ножке с фиксацией его к
краям раны кетгутовыми швами (предпочтительнее)
- Шов печени - сдавление краев кровоточащей раны с
предварительным лигированием крупных сосудов;
- шов Кузнецова-Пенского
- матрацные швы
- Дополнительная герметизация раны сальником, связкой,
клеем
- Резекция печени

12. 1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано; — 3 -цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани, предупр

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано; — 3 -цепочный шов В.
А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей
прорезывание лигатур; 5 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

13.

Ушивание ран печени (схема).
1 — шов Кузнецова—Пенского; 2 — шов Жордано; 3 — шов
Овре; 4 — шов Оппеля; 5 — шов Лаббока—Орлова; 6 — шов
Замощина; 7 — шов Бетанели; 8 — шов Варламова; 9 — шов
Телкова; 10 — шов Грицишина; 11 — гирляндный шов Брегадзе;
12 — шов через пластинки синтетических тканей, фасцию и др.

14. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени
По технике выполнения
Типичная (анатомическая) – («европейский способ»)
- с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного
протока удаляемого участка печени
Преимущество - хороший гемостаз
Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от
очага поражения удаляется сегмент или доля
Виды типичной резекции печени:
- гемигепатэктомия (право - и левосторонняя)
- лобэктомия (удаление сектора)
• правосторонняя латеральная
• правосторонняя парамедианная
• левосторонняя парамедианная
- сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление
первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к.
нарушается отток крови от V и VI сегментов).

15. ТИПИЧНАЯ (АНАТОМИЧЕСКАЯ) РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

1. Лапаротомия
2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a.
hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка)
удаляемой части печени
3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям,
ограничивающим резецируемую часть
4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах
печени
5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой
поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная
связка, синтетические ткани)
6. Зашивание раны брюшной стенки

16.

Левосторонняя лобэктомия печени

17.

Левосторонняя лобэктомия печени

18.

Перитонизация раневой
поверхности печени

19. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Атипичная резекция - («восточный способ»)
- удаление части органа в пределах здоровых тканей с
постепенным, по ходу намеченного пересечения печени,
раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием
пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований:
- краевая
- клиновидная
- поперечная
Основной момент операции - шов печени
Преимущество
- более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани
- простота и быстрота
Недостаток
- возможность опасных неуправляемых кровотечений
- возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за
перевязки их сосудов и желчных протоков

20.

Резекция печени

21.

Резекция печени при ранении
(атипичная резекция)

22. Оперативные вмешательства на внепеченочных желчных путях

23.

24.

25.

Варианты пузырного протока
1 - низкое впадение ductus cysticus в ductus hepaticus; 2 - сращение ductus cysticus c ductus hepaticus; 3 - впадение ductus
cysticus в ductus hepaticus dexter; 4 - ductus cysticus соединяется с ductus hepaticus позади duodenum; 5 - отсутствие
ductus cysticus; 6 - впадение ductus cysticus позади ductus hepaticus.

26.

Варианты артерий желчного пузыря
1 - типичное отхождение a. cystica or a. hepatica dextra (95% сл.); 2 - a. cystica отходит от a. gastroduodenalis;
3 - парные a. cystica отходят от a. gastroduodenalis и от a.hepatica dextra;
4 - отхождение двух а. cystica от a. hepatica dextra и a. hepatica sin.; 5 - a. cystica проходит впереди ductus hepaticus;
6 - ствол a. hepatica dextra сращен с ductus cysticus.

27.

Варианты впадения общего желчного и панкреатического
протоков в двенадцатиперстную кишку.
1 — общий желчный проток; 2 — панкреатический проток; 3 — ткань
поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

28. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ (ВИДЫ)

1. Холецистотомия
2. Холецистостомия
3. Холецистэктомия (традиционный–открытый доступ; лапароскопический;
минилапаротомия-малый доступ)
- от дна (антеградная)
преимущество
• надежная идентификация отдельных элементов шейки
пузыря
недостаток
• большая кровоточивость
- от шейки (ретроградная)
преимущество
• малая кровоточивость при выделении желчного пузыря
(перевязка a. cystica);
•предотвращается возможность проталкивания мелких
камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d.cysticus)
- комбинированный способ
4. Холецистоэнтеростомия
5. Холедохотомия
- эксплоративная (во время холецистэктомии)
- трансдуоденальная
6. Холедоходуоденостомия
7. Папиллосфинктеротомия

29. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

30. Холецистогастростомия

31. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ (ВИДЫ)

1. Холецистотомия
2. Холецистостомия
3. Холецистэктомия (традиционный–открытый доступ; лапароскопический;
минилапаротомия-малый доступ)
- от дна (антеградная)
преимущество
• надежная идентификация отдельных элементов шейки
пузыря
недостаток
• большая кровоточивость
- от шейки (ретроградная)
преимущество
• малая кровоточивость при выделении желчного пузыря
(перевязка a. cystica);
•предотвращается возможность проталкивания мелких
камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d.cysticus)
- комбинированный способ
4. Холецистоэнтеростомия
5. Холедохотомия
- эксплоративная (во время холецистэктомии)
- трансдуоденальная
6. Холедоходуоденостомия
7. Папиллосфинктеротомия

32. Оперативные доступы 1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (К

Оперативные доступы
1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 —
волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 —
трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд);
10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 —
лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд).

33. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ТРАДИЦИОННАЯ (ОТКРЫТАЯ) ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
5. Перитонизация ложа пузыря
6. Зашивание раны брюшной стенки
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1. Оперативный доступ
2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями
3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и
пузырной артерии
4. Отделение желчного пузыря от печени
5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

34. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от шейки)

1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
5. Перитонизация ложа пузыря
6. Зашивание раны брюшной стенки
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
( от дна)
1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
4. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
5. Перитонизация ложа пузыря
6. Зашивание раны брюшной стенки

35. Холецистэктомия от дна

36.

Холецистэктомия от шейки

37.

Холецистэктомия
от шейки

38. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ТРАДИЦИОННАЯ (ОТКРЫТАЯ) ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
5. Перитонизация ложа пузыря
6. Зашивание раны брюшной стенки
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1. Оперативный доступ
2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями
3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и
пузырной артерии
4. Отделение желчного пузыря от печени
5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

39.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

40.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

41.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

42. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе

43.

44.

45.

Варианты впадения общего желчного и панкреатического
протоков в двенадцатиперстную кишку.
1 — общий желчный проток; 2 — панкреатический проток; 3 — ткань
поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

46. Оперативные доступы к поджелудочной железе 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренге

Оперативные доступы к поджелудочной железе
1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный
разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез
(Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 —
левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту
железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

47. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Лапаротомия
Рассечение:
- lig. Gastrocolicum;
- lig. Hepatogastricum;
- mesocolon для доступа к хвосту и телу pancreas;
- lig. gastrolienale и подтягивание кверху селезенки
для обнажения хвоста pancreas
Мобилизация duodenum по Кохеру для обнажения
головки pancreas

48.

1. между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ
самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности
поджелудочной железы;
2. через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при
опущении желудка;
3. через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда
применяют при кистах поджелудочной железы.

49. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

При панкреатитах
- при острых панкреатитах - рассечение капсулы и дренирование
сальниковой сумки
- при хронических панкреатитах – резекция поджелудочной железы и
панкреатоеюностомия
При раке поджелудочной железы
- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная
операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел
желудка, двенадцатиперстная кишка)
- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия (панкреатодуоденальная резекция) - при раке головки pancreas
- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas,
инсуломах

50.

Каудальная панкреатоеюностомия по Дювалю.
1 — поджелудочная железа после резекции ее хвоста; 2 — анастомозируемый конец петли
тощей кишки; 3 — mesocolon; 4 — рассеченная lig. gastrocolicum; 5 — желудок.

51. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

При панкреатитах
- при острых панкреатитах - рассечение капсулы и дренирование
сальниковой сумки
- при хронических панкреатитах – резекция поджелудочной железы и
панкреатоеюностомия
При раке поджелудочной железы
- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная
операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел
желудка, двенадцатиперстная кишка)
- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия (панкреатодуоденальная резекция) - при раке головки pancreas
- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas,
инсуломах

52.

Панкреато-дуоденальная
резекция (по Шалимову)
1.гастроеюноанастомоз;
2.панкреатоеюноанастомоз;
3.холедохоеюноанастомоз

53. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы