Принципы оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках

1. тема: ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

*
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКАХ

2. СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

*
СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ
Сегмент - участок печени, имеющий до некоторой
степени обособленное кровоснабжение, желчный отток
и лимфоотток
Деление на сегменты с учетом ветвления элементов
портальной системы (v. portae, a. hepatica propria, ductus
hepaticus) - анатомически более обосновано и чаще
используется в хирургической практике.
Схема сегментарного строения печени
по Couinaud (1957)
2 доли
5 секторов
8 сегментов

3.

4.

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

*
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ
ПЕЧЕНИ
Особенности анатомического строения печени:
- обильная васкуляризация печени;
- «мягкая» паренхима, мало соединительной ткани прорезывание швов.
Остановка кровотечения из раны печени
Временная
- тампонирование салфеткой, смоченной горячим
физиологическим раствором;
- пережатие пальцами lig. hepatoduodenale (a. hepatica propria и
v. portae) - 5-7 мин.

6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

*
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ
ПЕЧЕНИ
Окончательная (обработка раны)
- Тампонада раны марлей;
- Биологическая тампонада
- серповидной и круглой связками
- мышцей
- сальником
- изолированный участок
- лоскут на питающей ножке с фиксацией его к
краям раны кетгутовыми швами (предпочтительнее)
- Шов печени - сдавление краев кровотачащей раны с
предварительным лигированием крупных сосудов;
- шов Кузнецова-Пенского
- матрацные швы
- Дополнительная герметизация раны сальником, связкой,
клеем
- Резекция печени

7. 1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез

*

8. 1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано; 3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением

*

9.

10.

11. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

*
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени
По технике выполнения
Типичные (анатомические)
- европейский способ - с предварительной перевязкой кровеносных
сосудов и желчного протока удаляемого участка печени
Преимущество - хороший гемостаз
Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от
очага поражения удаляется сегмент или доля
Виды типичной резекции печени:
- гемигепатэктомия (право - и левосторонняя)
- лобэктомия (удаление сектора)
• правосторонняя латеральная
• правосторонняя парамедианная
• левосторонняя парамедианная
- сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление
первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к.
нарушается отток крови от V и VI сегментов).

12. ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

*
ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ)
РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
1. Лапаротомия
2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a.
hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка)
удаляемой части печени
3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям,
ограничивающим резецируемую часть
4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах
печени
5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой
поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная
связка, синтетические ткани)
6. Зашивание раны брюшной стенки

13. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

*
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Атипичные резекции
- восточный способ - удаление части органа в пределах здоровых
тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени,
раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием
пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований:
- краевая
- клиновидная
- поперечная
Основной момент операции - шов печени
Преимущество
- более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани
- простота и быстрота
Недостаток
- возможность опасных неуправляемых кровотечений
- возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за
перевязки их сосудов и желчных протоков

14.

15.

16. Мобилизация левой доли

*

17. Мобилизация правой доли

*

18. ПЕРЕВЯЗКА ОБРАЗОВАНИЙ В ВОРОТАХ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

*

19. Раздавливание печени

*

20. Резекция доли печени

*

21. Перевязка левой печеночной вены.

*

22. ЭХИНОКОККОТОМИЯ Способ А. А. Боброва

*

23. ЭХИНОКОККОТОМИЯ Способ А. А. Боброва

*

24. ЭХИНОКОККОТОМИЯ ОТКРЫТЫМ МЕТОДОМ

*

25. Фенистрация кисты печени

*

26.

Ортотопическая трансплантация печени

27.

Левая латеральная секторэктомия у донора

28.

Правосторонняя гемигепатэктомия у донора

29.

Правосторонняя гемигепатэктомия у донора

30.

Гепатэктомия у реципиента:
сохранение нижней полой вены

31.

Родственная трансплантация правой доли печени
Имплантация: гепатико-кавальный анастомоз

32.

Родственная трансплантация правой доли печени
Билиарная реконструкция
Гепатико-гепатикостомия
ductus hepaticus
Бихолангио-гепатикостомия +
гепатико-цистикостомия

33.

34.

35.

36. Варианты слияния протоков

*

37.

38.

39.

40.

41.

а) Типичное кровоснабжение; б) правая печеночная
артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии, в)
добавочная левая печеночная артерия, исходящая из
левой желудочной артерии; г) сразу же после
отхождения от чревного ствола общая печеночная
артерия делится на правую и левую ветви, которые
проходят друг возле друга, достигая печени через
печеночно-двенадцатиперстную связку; д) правая
печеночная артерия пересекает общий печеночный
проток не сзади, а спереди; е)
две
пузырных
артерии исходят от правой печеночной артерии; ж)
пузырная артерия отходит от общей печеночной
артерии и пересекает желчный проток не сзади, а
спереди; з) пузырная артерия исходит из левой
печеночной артерии и пересекает желчный проток
спереди; и) имеются две пузырных артерии: одна
отходит, как правило, от правой печеночной артерии и
достигает желчного пузыря, пересекая общий желчный
проток, как и в норме, сзади, тогда как другая пузырная
артерия чаще всего отходит от общего ствола
печеночной артерии (или от одного из ее стволов) и
пересекает общий желчный проток спереди; к) пузырная
артерия отходит от левой стороны правой печеночной
артерии, при этом оба сосуда образуют петлю; если
пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом
случае в лигатуру может легко попасть и правая
печеночная артерия

42. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

*
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
1. Холецистотомия
2. Холецистостомия
3. Холецистэктомия
- от дна (антеградная)
преимущество
• надежная идентификация отдельных элементов шейки
пузыря
недостаток
• большая кровоточивость
- от шейки (ретроградная)
преимущество
• малая кровоточивость при выделении желчного пузыря
(перевязка a. cystica);
•предотвращается возможность проталкивания мелких
камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d.cysticus)
- комбинированный способ
4. Холецистоэнтеростомия
5. Холедохотомия
- эксплоративная (во время холецистэктомии)
- трансдуоденальная
6. Холедоходуоденостомия
7. Папиллосфинктеротомия

43. ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ

*

44. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ.

*ХОЛЕЦИСТОСТОМ
ИЯ.

45. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ.

*

46. Холецистогастростомия

*

47. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

*
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
5. Перитонизация ложа пузыря
6. Зашивание раны брюшной стенки
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
1. Оперативный доступ
2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями
3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и
пузырной артерии
4. Отделение желчного пузыря от печени
5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

48. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от шейки)

*
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
( от шейки)
1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
5. Перитонизация ложа пузыря???
6. Зашивание раны брюшной стенки
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
( от дна)
1. Лапаротомия
2. Обнажение желчного пузыря
3. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление
4. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica
5. Перитонизация ложа пузыря???
6. Зашивание раны брюшной стенки

49. ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

*
1. Оперативный доступ
2. Выделение желчного пузыря из сращений с
окружающими тканями
3. Выделение, клипирование и пересечение
пузырного протока и пузырной артерии
4. Отделение желчного пузыря от печени
5. Извлечение желчного пузыря из брюшной
полости

50. Холецистэктомия от дна

*

51. Холецистэктомия от дна

*

52. Холецитэктомия от шейки

*