Нарушения проводимости

1.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет» им. Н.И.Пирогова
Кафедра общей терапии ФДПО
Тема лекции:
«Нарушения проводимости»
Доцент кафедры общей терапии ФДПО
к.м.н. Сванадзе А.М.

2.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

3.

Синоатриальные блокады
I степени
II степени
тип 1
тип 2
III степени
СА-блокада
I
степени
характеризуется
замедлением проведения импульса от СУ к
миокарду предсердий.
Диагностируется при электрической стимуляции
предсердии или записи потенциалов синусового
узла.

4.

СА-блокада II степени
часть импульсов от СУ не доходит до
предсердий, что приводит к выпадению
сокращений предсердий и желудочков
тип 1, с периодами Самойлова –Венкебаха
(Мобитц 1)
тип 2, (Мобитц 2).

5.

СА-блокада II степени тип 1
(с периодикой Самойлова - Венкебаха)
постепенное укорочение интервалов P-P перед
длительной паузой;
длина паузы меньше 2-х интервалов P-P
после паузы регистрируется более
продолжительный интервал P-P, чем перед паузой.

6.

СА-блокада II степени тип 2
регулярный основной ритм;
выпадение сокращения приводит к паузе, равной 2-м
нормальным интервалам P-P.
Обозначаются отношением 3:2, 5:4 и т.д., где в числителе – число
синусовых импульсов, а в знаменателе – число проведенных
импульсов.

7.

СА-блокада III степени
все
синусовые
импульсы
блокируются и не проводятся к
предсердиям.
на
обычной
ЭКГ
регистрируется лишь один из
медленных
замещающих
ритмов.

8.

Атриовентрикулярная блокада
–
это
нарушение
АВ
проводимости,
характеризующееся задержкой или прекращением
прохождения импульса от предсердий к желудочкам
• I степени
• II степени
тип 1
тип 2
• III степени

9.

АВ-блокада I степени
-частичная АВ-блокада, характеризующаяся
замедленным прохождением импульса от
предсердий к желудочкам. На ЭКГ появляется
удлинение интервала P-Q.

10.

АВ-блокада II степени тип 1– часть
импульсов от предcердии не доходит до желудочков, что приводит к
выпадению некоторых желудочковых сокращений.
наблюдается прогрессивное удлинение интервала P-Q (R) перед
«выпадением» комплексов QRS;
в первом после паузы сокращении интервал P-Q(R) всегда короче,
чем интервал P-Q(R) в предшествующем паузе сокращении.

11.

АВ-блокада II степени тип 2
стабильный интервал P-Q(R);
часто сочетается с блокадой ветвей п. Гиса.

12.

АВ-блокада III степени
-отсутствует проведение импульсов через АВ-соединение от предсердий к желудочкам.
Полное
разобщение
предсердного
и
желудочкового
ритмов(атриовентрикулярная
диссоциация) ;
интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–
R > Р–Р;
на ЭКГ регистрируются ритмы II (ЧСС
40-60 в мин) или III (ЧСС 30-45 в мин)
порядка.

13.

Синдром Фредерика
(Полная АВ-блокада)
сочетание Мерцание/трепетание предсердий и
желудочкового ритма с частотой до 35-45
сокращений в минуту.

14.

АВ-блокада III степени
Проксимальная форма АВ-блокады III степени эктопический водитель
ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады.
ЭКГ признаки:
Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов
(атриовентрикулярная диссоциация).
Интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р.
Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в мин.
Желудочковые комплексы QRS мало изменены (не расширены, узкие).

15.

АВ-блокада III степени
Дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени
источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей
ножек пучка Гиса.
ЭКГ-признаками :
Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов
(атриовентрикулярная диссоциация).
Интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р.
Число желудочковых сокращений не превышает 40–45 в мин.
Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.

16.

Синдром преждевременного
возбуждения желудочков
обусловлен
функционированием
дополнительного
аномального пути проведения (пучки Джеймса, Кента и
Махейма), позволяющего вызывать деполяризацию
миокарда желудочков (части или сразу 2-х желудочков)
раньше прихода импульса по общепринятому пути
проведения через АВ-узел.

17.

Синдром Клерка – Леви – Кристеску или
«синдром укорочения интервала P-Q»
(CLC - синдром)
Пучок Джеймса напрямую
соединяет миокард предсердий
с нижней частью АВ-узла или
пучком Гиса и при
распространении
электрического импульса
приводит к шунтированию АВузла.
укорочение интервала P-Q менее 0,12 сек.
Интервал P-Q при этом синдроме отражает не время проведения импульса по АВ-узлу, а
время проведения импульса по пучку Джеймса.

18.

Синдром Лауна – Ганонга – Левина
(LGL – синдром)
укорочение интервала P-Q менее 0,12 сек
пароксизмальная суправентрикулярная (узловая)
тахикардия

19.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков,
обусловленный функционированием пучка Кента
Пучок Кента напрямую
соединяет миокард предсердий
и миокард желудочков

20.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков,
обусловленный функционированием пучка Кента
Варианты предвозбуждения желудочков:
тип «А»-дельта-волна и комплекс QRS положительны в отведении V1
тип «В»-дельта-волна и комплекс QRS отрицательный в отведении V1
тип «С»-дельта-волна отрицательна в отведениях V5-V6.

21.

Клинические варианты синдрома
WPW
1.Явный (манифестирующий).
2.Перемежающийся.
3.Латентный
(диагностируется при
проведении
различных функциональных проб).
4.Скрытый (диагностируется только при развитии
ортодромной реципрокной тахикардии).

22.

Перемежающийся синдром
преждевременного возбуждения желудочков
в отдельных комплексах QRS регистрируются признаки,
характерные для СПВЖ.
низкие скоростные характеристики проводимости п.Кента в
антеградном направлении.

23.

Блокада ножек и ветвей
пучка Гиса

24.

25.

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
1.Однопучковые блокады — поражение одной ветви
пучка Гиса:
блокада правой ножки (ветви);
блокада левой передней ветви;
блокада левой задней ветви.
2.Двухпучковые блокады — сочетанное поражение
двух ветвей:
блокада левой ножки (сочетание блокады левой
передней и задней ветвей);
блокада правой ножки и левой передней ветви;
блокада правой ножки и левой задней ветви.
3.Трехпучковые блокады — одновременное поражение
всех трех ветвей пучка Гиса.

26.

Блокада правой ножки п. Гиса
Комплекс QRS расширен до 0,12 с и более.
В отведениях V1 –V2 регистрируется комплекс QRS в виде rsR’, в
некоторых случаях - rSR’, RSR’, RsR’, rR’.
Увеличение времени активации правого желудочка (более 0,05 с).
Дискордантное расположение зубцов TV1 – ТV2.
В отведениях V5 –V6, I обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS,
с широким зубцом S.
ЭОС чаще вертикальная или умеренно отклонена вправо.

27.

Блокада правой ножки п. Гиса

28.

Блокада правой ножки п. Гиса

29.

Неполная блокада
правой ножки п. Гиса
Ширина комплекса QRS 0,08-0,11 с.
В отведениях V1 –V2 регистрируется комплекс QRS в виде rSr’, rSR’,
rsR’, rsr’.
Увеличение времени активации правого желудочка (более 0,03 с).
В отведениях V5 –V6, I обычно регистрируется комплекс QRS типа
qRS.
Зубец S в V5 –V6, I уширен незначительно.
ЭОС чаще вертикальная или умеренно отклонена вправо.

30.

Блокада левой ножки п. Гиса
Комплекс QRS расширен до 0,12 с и более.
В отведениях V5 –V6 регистрируется комплекс QRS в виде широкого
зубца R.
Зубец q в V5 –V6 отсутствует.
Увеличение времени активации левого желудочка (более 0,04 с).
Дискордантное расположение зубцов Tv5 – Тv6.
В отведениях V1 –V2 регистрируется малый зубец r и глубокий широкий
зубец S с положительным зубцом T.
ЭОС чаще горизонтальная или умеренно отклонена влево.
Смещение переходной зоны влево.

31.

Блокада левой ножки п. Гиса

32.

33.

34.

Неполная блокада левой ножки п. Гиса
ЭКГ по форме напоминает полную блокаду левой ножки.
Ширина комплекса QRS - 0,08-0,11 с.
В отведениях V5 –V6 регистрируется комплекс QRS в виде зубца R.
Зубец q в V5 –V6 отсутствует.
Увеличение времени активации левого желудочка (более 0,04 с).
В отведениях V1 –V2 комплекс QRS имеет вид rS или QS.

35.

Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса
Резкое отклонение ЭОС влево (угол альфа от -30 до -90 градусов).
Комплекс QRS в I и aVL отведениях типа qR;
Комплекс QRS во II, III и aVF отведениях типа rS;
Общая продолжительность комплексов QRS от 0,08 до 0,11 с.

36.

Блокада задней ветви левой ножки п. Гиса
Резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа от +120 или больше).
Комплекс QRS в I и aVL отведениях типа rS;
Комплекс QRS во II, III и aVF отведениях типа qR;
Общая продолжительность комплексов QRS от 0,08 до 0,11 с.

37.

Неполная трифасцикулярная блокада
ЭКГ – признаки полной блокады двух ветвей пучка
Гиса;
ЭКГ – признаки АВ – блокады I или II степени

38.

Полная трифасцикулярная блокада
ЭКГ – признаки АВ – блокады III степени
ЭКГ – признаки полной двухпучковой блокады.

39.

Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ
Рекомендации по стандартизации и интерпретации
электрокардиограммы 2009.
Recommendations for the Standardization and
Interpretation of the Electrocardiogram 2009
Circulation. published online February 19, 2009;
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
________________________________________________________________________
Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
•Комплексы QRS более широкие в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей.
•Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.
•Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной
блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней
фасцикулярной блокадой.
•При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны
отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии.
• Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть
поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ.
•Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых
универсальных критериев.
• Периинфарктный блок - термин рекомендуется, когда при наличии патологического зубца Q вследствие
инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и
направлена против зубца Q.
•Периишемический блок -термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS
сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.
________________________________________________________________________

40.

Спасибо за внимание!