Электрокардиограмма при нарушениях проводимости

1.

ГУ «Луганский государственный
медицинский университет»
кафедра факультетской терапии
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ПРИ
НАРУШЕНИЯХ
ПРОВОДИМОСТИ
Лекция
Подготовила доцент Белая И.Е.

2.

Синоаурикулярная блокада –
нарушение проведения
импульса от синусового узла
к предсердиям.

3.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
II СТЕПЕНИ I ТИПА
(С ПЕРИОДАМИ САМОЙЛОВА-ВЕНКЕБАХА)
- ВЫПАДЕНИЕ Р, QRS И Т ПРИ НАРАСТАЮЩЕМ
УВЕЛИЧЕНИИ ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ
ВОЗБУЖДЕНИЯ ОТ СИНУСОВОГО УЗЛА К
ПРЕДСЕРДИЯМ

4.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
II СТЕПЕНИ I ТИПА
(С ПЕРИОДАМИ САМОЙЛОВА-ВЕНКЕБАХА)

5.

На приведенном отрезке ЭКГ зарегистрирован
момент возникновения синоаурикулярной
блокады II степени I типа

6.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
II СТЕПЕНИ II ТИПА
(ТИПА МОБИТЦА)
- ВЫПАДЕНИЕ Р, QRS И Т ПРИ ПОСТОЯННОМ
ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ОТ
СИНУСОВОГО УЗЛА К ПРЕДСЕРДИЯМ

7.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
II СТЕПЕНИ II ТИПА
(ТИПА МОБИТЦА)

8.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
III СТЕПЕНИ
Синусовые импульсы вообще
не достигают предсердий.
На ЭКГ зарегистрирован
правильный ритм с частотой
50 в минуту, где зубцы Р
предшествовали
желудочковым комплексам,
были отрицательными в
отведениях II, III, aVF, V3-V6 и
имели форму «щит и меч» в
отведениях V1, V2, что
характерно для
левопредсердного ритма.

9.

ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ БЛОКАДОЙ
НАЗЫВАЕТСЯ НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО
ПРЕДСЕРДНЫМ ПРОВОДЯЩИМ ПУТЯМ.
- Неполную предсердную
блокаду диагностируют на
основании расширения зубца
Р ЭКГ более 0,11 с.
-- нередко наблюдается
расщепление зубца Р.
-- расширение зубцов Р,
наблюдаемое у больных с
гипертрофией предсердий,
связано главным образом с
предсердной блокадой

10.

ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА
Расширение зубца Р иногда приводит к укорочению
и даже исчезновению сегмента PQ, что может
создавать иллюзию укорочения интервала Р–Q,
характерного для синдрома преждевременного
возбуждения желудочков.
Однако в отличие от этого синдрома при
предсердной блокаде общая продолжительность
интервала P-Q не меньше 0,12 с, а ширина зубца Р
превышает 0,11 с.

11.

ПОЛНАЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА
Правое предсердие и
желудочки возбуждаются
синусовыми импульсами, а
левое – импульсами
эктопических
левопредсердных
источников ритма.
Это проявляется на ЭКГ
добавочными мелкими
волнами левопредсердного
происхождения на фоне
основного ритма.

12.

БЛОКАДЫ СЕРДЦА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА –
замедление или прекращение проведения
импульса от предсердий к желудочкам.
Различают 3 степени АВ-блокады
(ЭКГ-диагностика):

13.

I СТЕПЕНЬ:
1. Правильный синусовый ритм с соотношением
зубцов Р и комплексов QRST, равным 1:1.
2. Продолжительность интервала PQ более 0,2 с у
взрослых и более 0,18 с у детей.
Илл. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой
блокадой I степени.

14.

II СТЕПЕНЬ, I ТИП МОБИТЦА (ИЛИ С
ПЕРИОДАМИ САМОЙЛОВА-ВЕНКЕБАХА):
Неправильный ритм сердца.
Постепенное увеличение продолжительности интервала PQ от
сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения проведения
импульса на желудочки и выпадения комплекса QRST (периоды
Самойлова-Венкебаха) с возникновением паузы.
Илл. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой блокадой II степени
(I тип)

15.

II СТЕПЕНЬ,II ТИП МОБИТЦА
(БЛОКАДА ТИПА МОБИТЦА):
Неправильный ритм сердца.
Внезапное выпадение комплекса QRST без предшествующего
удлинения интервала PQ (при этом интервал PQ может быть
как постоянно нормальным по продолжительности, так и
постоянно удлиненным более 0,2 с).
Илл. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой блокадой
II степени (II тип)
(интервал PQ стабильный, за блокадой 3:2 регистрируется
блокада 2:1)

16.

III СТЕПЕНЬ (ПОЛНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ БЛОКАДА) –
ЧАСТОТА СОКРАЩЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ – 20-40 (60) В МИНУТУ:
Правильный ритм сердца.
Отсутствие связи зубцов Р с комплексами QRST.
Отсутствие колебаний продолжительности
интервалов Р-Р и R-R.
Величина интервалов Р-Р меньше, чем R-R, то
есть частота ритма предсердий больше, чем
желудочков.

17.

Илл. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой
блокадой III степени
(полная узловая АВ-блокада –
нижнепредсердная тахикардия с частотой
150 в 1 минуту, частота ритма авсоединения – 39 в 1 минуту)

18.

ЛЕЧЕНИЕ
При I степени АВ-блокады необходимость в
лечении отсутствует.
При II степени АВ-блокаде II типа, АВ-блокаде
III степени при наличии симптомов
(головокружение, обмороки) показана
установка ЭКС.

19.

ЛЕЧЕНИЕ
При редком ритме сокращения желудочков
независимо от степени АВ-блокады (II или III)
возможны головокружения и обмороки в
результате ухудшения мозгового
кровообращения (приступы МорганьиАдамса-Стокса). При этом на ЭКГ часто
регистрируются гигантские отрицательные
зубцы Т большой амплитуды (лучше видны в
отведениях V2-V4 обычно с удлинением QT).

20.

НА ЭКГ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПЕРЕД ВОЗНИКНОВЕНИЕМ
ПРИСТУПА МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА БЫЛА
ЗАРЕГИСТРИРОВАНА ПОЛНАЯ ДИСТАЛЬНАЯ
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА С РЕЗКОЙ
БРАДИКАРДИЕЙ: 28 В МИНУТУ.

21.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ
МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА
В МОМЕНТ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ –
КАК ПРИ АСИСТОЛИИ ЖЕЛУДОЧКОВ:
Адреналина гидрохлорид струйно по 1 мг
каждые 3-5 минут.
При неэффективности – атропина сульфат в
дозе 1 мг каждые 3-5 минут/ но не более
0,03-0,04 мг/кг (т.к. повышенный тонус
n.vagus может способствовать развитию
устойчивости к проводимому лечению).

22.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ –
обусловлены частичным или полным
нарушением проведения импульса по
одной или нескольким ножкам
предсердно-желудочкового пучка.

23.

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ
ПУЧКА ГИСА:
1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево ( ≤-60°)), когда RI>RII>RIII;
SIII>RIII; SavF>RavF; SII>RII (наличие rS во II, III, avF) и RavR Q(S)avR (в avR – поздний R).
2. Комплекс QRS в пределах 0,9-0,11 с.
3. В V5, V6 – нередко выраженный S (Rs или RS).
4. Наличие qR в avL и в I.
Илл. ЭКГ больного с блокадой передней ветви ЛНПГ (угол -62 )

24.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ НЕПОЛНОЙ БЛОКАДЫ
ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:
По сравнению с ЭКГ-признаками полной блокады передней
ветви ЛНПГ:
от -45° до -60°.
SII>RII и Q(S)avR>RavR.
Илл. ЭКГ больного с неполной блокадой передней ветви ЛНПГ

25.

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ
ПУЧКА ГИСА:
1. Резкое отклонение ЭОС вправо ( +120 ), когда
RIII>RII>RI; SI>RI и RavR SavR.
2. Ширина комплекса QRS в пределах 0,09-0,11 с.
3. qR или R в III, avF.
4. rS в I, avL.
5. Иногда исчезает зубец q вV5, V6. Небольшой зубец q
может появляться при этом в грудных отведениях,
снятых на 1 или 2 межреберья ниже обычного уровня.

26.

ОДНАКО ДИАГНОЗ БЛОКАДЫ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ
ПУЧКА ГИСА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН ТОЛЬКО НА
ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ЭКГ.
Поэтому диагноз блокады задней ветви левой ножки
пучка Гиса ставится в следующих случаях:
1. При резком отклонении ЭОС вправо
( +120 ) и отсутствии хронического заболевания
легких, гипертрофии правого желудочка,
вертикального расположения сердца в грудной
клетке и деформации грудной клетки, особенно у
людей старше 40 лет.
2. При внезапном появлении на ЭКГ резкого
отклонения ЭОС вправо, особенно у больных с ИБС.

27.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ НЕПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ
ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:
1. от +90 +120 у людей старше 40 лет и
отсутствии клинических данных о гипертрофии правого
желудочка, деформации грудной клетки и
вертикальном положении сердца.
2. Постепенное смещение ЭОС вправо.
3. В случае абберантного желудочкового проведения
при суправентрикулярных экстрасистолах или
фибрилляции предсердий, если в этих желудочковых
комплексах наблюдаются характерные признаки
отклонения ЭОС вправо.

28.

Илл. ЭКГ больного с неполной блокадой задней
ветви ЛНПГ
(угол +92 ; на фоне перенесенного задненижнего инфаркта миокарда

29.

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ
ПУЧКА ГИСА:
1. Ширина комплекса QRS 0,12 с и более.
2. Трехфазный (rSR', rsR') комплекс в отведениях V1-V3 с
дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
3. Широкие зубцы S в отведениях I, V6.
Илл. ЭКГ больного с полной блокадой ПНПГ.

30.

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА
ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
характеризуется комплексами типа rSR' в отведениях
V1-V3 при нормальной длине интервала QRS.
Илл. ЭКГ больного с неполной блокадой ПНПГ.

31.

ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:
1. Ширина комплекса QRS 0,12 с и более.
2. Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, реже в avL
(при отсутствии зубцов Q и S).
3. Желудочковый комплекс в виде QS или rS с
широким и глубоким зубцом S в отведении V1 и в
виде rS – также в отведениях V2, III, avF.
4. Дискордантные по отношению к основному зубцу
комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца Т во
всех отведениях.

32.

Илл. ЭКГ больного с полной блокадой ЛНПГ

33.

ПРИ НЕПОЛНОЙ БЛОКАДЕ ЛНПГ -
ширина комплекса QRS в
пределах 0,10-0,11 с и слабая
выраженность дискордантных
изменений сегмента ST и зубца Т
при отсутствии q в I, V5-6.

34.

Илл. ЭКГ больного с неполной блокадой ЛНПГ с
преимущественным поражением задней ветви
(QRS – 0,11 с; угол +92 ; отклонение ЭОС вправо
позволяет предполагать преимущественное
поражение задней ветви ЛНПГ)

35.

Илл. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным
поражением передней ветви ( - 36 )
Отклонение ЭОС влево при ПБЛНПГ указывает на
дополнительно выраженную дистальную блокаду
передне-верхнего разветвления.

36.

Илл. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным поражением
задней вети ( +77 , QRS – 0,14 с)
Нормальное положение электрической оси и, реже, отклонение
ЭОС вправо, можно считать проявлением различной степени
выраженности блокады задне-нижнего разветвления.

37.

ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ
ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:
1. Отклонение ЭОС влево в пределах от -40 до -120 ;
2. Увеличение продолжительности комплекса QRS
( 0,12 c);
3. Желудочковый комплекс в виде rSR' в отведении
V1(2) с косонисходящей депрессией сегмента ST и
отрицательными зубцами Т;
4. Желудочковый комплекс в виде rS с глубокими
зубцами S во II, III, aVF.

38.

Илл. ЭКГ больного с блокадой правой ножки и
передней ветви ЛНПГ
(ВЫСОКИЙ ЗУБЕЦ R В V2 С ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ ЕМУ Q
ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛАГАТЬ БЛОКАДУ И ПЕРЕДНЕСРЕДИННОГО
РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ)

39.

ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ЭКГ-признаки блокады правой ножки и задней
ветви левой ножки пучка Гиса
(достоверны только при отсутствии клинических указаний на
возможность гипертрофии правого желудочка):
1. Отклонение ЭОС вправо более чем на +90 ;
2. Увеличение продолжительности комплекса QRS
( 0,12 c);
3. Характерные для блокады правой ножки пучка Гиса
изменения QRS в V1(2);
4. Желудочковый комплекс в виде rS с глубокими
зубцами S (S>r) в I, avL.

40.

Илл. ЭКГ больного с блокадой правой ножки и
задней ветви ЛНПГ

41.

ТРЕХПУЧНОВЫЕ БЛОКАДЫ:
- сочетание блокады правой ножки с
перемежающейся блокадой передней и
задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
- наличие на ЭКГ одновременно комплексов
QRS различной формы, характерных то для
блокады передней ветви левой ножки, то для
блокады задней ветви левой ножки, и
наличие признаков блокады правой ножки
пучка Гиса;

42.

ТРЕХПУЧНОВЫЕ БЛОКАДЫ:
- блокада правой ножки в сочетании с
блокадой передней ветви левой ножки пучка
Гиса и нарушением АВ-проводимости
различной степени, которое является
следствием блокады задней ветви левой
ножки пучка Гиса;
- комбинация блокады правой ножки пучка
Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса с
частичной АВ-блокадой I или II степени,
которая обусловлена блокадой передней
ветви левой ножки пучка Гиса.

43.

Илл. Неполная трехпучновая блокада
блокада правой ножки и
задней ветви левой ножки пучка Гиса (угол +105 ) и
замедление проведения по передней ветви левой ножки
пучка Гиса (RS в V5, V6)
на фоне атрио-вентрикулярной блокады I степени (PQ 0,32)

44.

При трехпучковой блокаде возможно развитие
полной поперечной блокады.
Основной особенностью полной трехпучковой
блокады является возникновение полной авблокады дистального уровня с
идиовентрикулярным желудочковым ритмом.
Комплексы QRS имеют признаки двухпучковой
блокады, поскольку водителем ритма являются в
этих случаях автоматические клетки третьего
основного пути.

45.

Илл. Полная ав-блокада
(трехпучковая, дистальная)
Идиовентрикулярный правожелудочковый ритм с
частотой 31 в мин.
Независимый синусовый ритм с частотой 110 в мин.

46.

ЛЕЧЕНИЕ
Необходимости в лечении внутрижелудочковых
блокад нет.
У больных с двухпучковыми блокадами (особенно с
вовлечением задней ветви левой ножки пучка Гиса)
и трехпучковыми блокадами может возникать
полная поперечная блокада с приступами
Морганьи-Адамса-Стокса.
В профилактических целях целесообразна
имплантация ЭКС.