Приобретенные пороки сердца

1. Приобретенные пороки сердца - определение

Приобретенные пороки сердца определение
Органическое поражение клапанов
сердца, его перегородок, крупных
сосудов и миокарда, приводящее к
нарушению функции сердца, застою
крови в венах, тканях и органах,
обеднению кровью артериального
русла.

2. Диагностика пороков сердца

Физикальные
данные
первом
этапе
диагностического поиска – при составлении
плана обследования больного.
ЭхоКГ является наиболее ценным методом
первичной диагностики пороков сердца, а
также
–
определения
степени
его
выраженности, состояния камер сердца,
эффективности компенсации и пр.

3. Приобретенные пороки сердца

Сочетанный порок – Стеноз +
Недостаточность одного клапана
Комбинированный порок многоклапанный

4. Этиология Стеноза устья аорты

Кальцинированный АС - активный патологический
процесс, характеризующийся отложением липидов,
воспалением и кальцификацией, во многом
подобен атеросклерозу.
Ревматический АС, обусловленный сращением по
комиссурам с последующим разрушением и в итоге
кальцификацией краев створок, встречается реже
и всегда сопровождается поражением МК.
Врожденный порок АК может также привести к
стенозу и является более частой причиной в
молодом возрасте.

5. Морфология при аортальном стенозе

Норма
Стеноз Ао
Кальцификаты

6. Классификация стеноза АК

I стадия (полная компенсация). АС выявлен только
аускультативно Хирургическое лечение не показано.
II стадия (скрытая СН = NYHA I-II; + ЭКГ + рентген +
градиент давления 36–65 мм рт. ст., Показание к хирургической
коррекции порока.
III стадия (NYHA II-III; + стенокардия, + обмороки + градиент
систолического давления >65 мм рт. ст. Хирургическое лечение
возможно и необходимо.
IV стадия (NYHA III- IV + сердечная астма. Хирургическое
лечение потенциально возможно у некоторых больных, с
сомнительным эффектом.
V стадия (терминальная). Хирургическая коррекция
противопоказана.

7. Компенсаторные механизмы, длительное время поддерживающие у больных аортальным стенозом сердечный выброс:

Компенсаторные механизмы, длительное время
поддерживающие у больных аортальным стенозом
сердечный выброс:
Выраженная концентрическая
гипертрофия миокарда ЛЖ без
расширения его полости;
Усиление сокращений ЛП;
Удлинение систолы ЛЖ.

8. Изменение гемодинамики при АС

Концентрическая гипертрофия
левого желудочка
Диастолическая дисфункция
○ (>КДД, ДНЛЖ, усиление сокр. ЛП)
Фиксированный ударный объем

9. Диагноз: Клинические данные

Клапанная дисфункция:
систолический шум,
ослабление аортального компонента 2 тона,
систолическое дрожание
Левожелудочковая дисфункция:
○ утомляемость,
○ головные боли,
○ головокружение,
○ низкое АД,
○ медленный пульс,
○ приступы стенокардии
ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКГ, зондировании полостей
сердца; симптомы, зависящие от величины сердечного
выброса.

10. Относительная тупость сердца у больного с аортальным стенозом

а- стадия компенсации (дилатация ЛЖ не выражена);
б - стадия декомпенсации (аортальная конфигурация)

11. Рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с аортальным стенозом.

Увеличение
левого
контура сердца с
подчеркнутой
"талией" (аортальная
конфигурация)
постстенотическое
расширение аорты

12. Аускультация (второе межреберье справа):

ослабление I и II
тонов,
высокоамплитудны
й систолический
шум ромбовидного
характера,
занимающий всю
систолу.
○ S - систола,
○ D – диастола.

13. ЭКГ при стенозе аортального клапана

Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его
систолической перегрузкой
(депрессия сегмента RS–Т и двухфазный или отрицательный зубец Т
в левых грудных отведениях).
При выраженном аортальном стенозе, особенно при
“митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и
продолжительность зубцов Р в левых грудных
отведениях.
Признаки полной или неполной блокады левой
ножки пучка Гиса (не всегда).

14. Электрокардиограмма больного со стенозом аортального клапана.

Гипертрофия ЛЖ,
Относительная
коронарная
недостаточность
Неполная
блокада ЛН пучка
Гиса

15. ЭКГ больного с аортальным стенозом.

Выявляется
выраженная
гипертрофия ЛЖ с
его систолической
перегрузкой

16. Фонокардиограмма при стенозе аортального клапана, зафиксированная в пятой точке

Систолический
шум ромбовидной
формы.

17. Кривые давления в аорте (Ао), левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у больного со стенозом устья аорты

18. Систолический ромбовидный шум во 2 м/р и на верхушке

19. Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступпа по длинной оси сердца у больного с аортальным

стенозом
утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное
постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней
стенки ЛЖ и МЖП

20. Допплеровское исследование трансаортального потока крови у больного с аортальным стенозом (апикальная позиция по длинной оси

ЛЖ)
Скорость трансаортального систолического потока крови
достигает 3,6м/с, что соответствует систолическому градиенту давлений
в аорте и ЛЖ 51,8 мм рт. ст.

21. Клапанный стеноз аорты

Если скорость
максимального
систолического
потока за
аортальными
створками
более 4 м/с -
показано
протезирование АК,
от 3 до 4 м/с наблюдение
менее 3 м/с консервативное
лечение.

22. Прогноз при Аортальном стенозе

Длительный период компенсации.
При появлении декомпенсации
(левожелудочковая недостаточность)
умирают в течение 2 лет от СН и
внезапно от коронарной
недостаточности и нарушений ритма
сердца

23. Прогноз

Средняя выживаемость при АС
Стенокардия
5 лет
Обмороки
3 года
Застойная СН
2 года
Мерцательная аритмия 6 месяцев
Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circ Suppl. 1968;
38:v-61

24. Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс I)

ПАК Показано:
Симптомным пациентам с тяжелым АС (ур.док.: B).
Пациентам с тяжелым АС, подлежащим АКШ (ур.док.:
C).
Пациентам с тяжелым АС, подлежащим операции на
аорте или на других клапанах сердца (ур.док.: C).
Рекомендуется пациентам с тяжелым АС и
систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <0,50) (ур.док.:
C).

25. Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс IIa)

Пациентам с умеренным АС, подлежащим АКШ или
операции на аорте либо на других клапанах сердца
сложных пороках сердца и (ур.док. B).

26. Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс IIb)

Можно обсуждать для:
бессимптомных пациентов
с тяжелым АС (S АО клапана <1,0 см2, и ср. градиент >40 мм рт. ст.) + ПФН (+)
(ур.док.: C).
тяжелым АС, + вероятность быстрого прогрессирования болезни
(возраст, склероз и ИБС) (ур.док.: C).
с критическим АС (S АО клапана <0,6 см2, ср. градиент >60 мм рт. ст.
Vмакс. >5,0 м/с) + ожидаемая послеоперационная летальность
<1,0% (ур.док.: C).
пациентов, подлежащих АКШ с легким АС, + умеренный и тяжелый
склероз клапана + прогрессирование заболевания может быть
быстрым (ур.док.: C).

27. Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс III)

ПАК не показано и не предотвращает внезапную
смерть у бессимптомных пациентов с АС, не
имеющих данных, перечисленных в рекомендациях
для классов IIa и IIb (ур.док.: B).

28.

Стратегия лечения
пациентов
с тяжелым АС

29. Хирургическое лечение стеноза устья аорты

Протезирование
АК:
Недостаток механического искусственного клапана –
необходимость постоянно принимать антикоагулянты.
Недостаток биологического клапана - вероятная замена.
Эндоваскулярное
хирургическое лечение:
Транскатетерная имплантация АК (TAVI).
Баллонная вальвулопластика
○ редко применяется у взрослых из-за риска
рецидива стеноза.

30. Операция Бенталла - Де Боно

http://tele.med.ru/CARDIO/wvidc1.htm

31. Транскатетерная имплантация АК

https://www.youtube.com/watch?v=3HarNWljVXE
https://www.youtube.com/watch?v=nL1kevz83wc
Возможность выполнять TAVI пожилым пациентам с высоким хирургическим
риском
Малоинвазивность
Небольшая продолжительность операции
Операция проводится под местной анестезией
Отсутствие необходимости подключения к аппарату ИК
Сокращение сроков нахождения в стационаре

32. Послеоперационный период

Пациенты с протезированными
клапанами сердца
нуждаются в длительной или
пожизненной антикоагулянтной терапии;
Имеют выский риск тромбоэмболических
и геморрагических осложнений;
Имеют выский риск развития протезного
эндокардита;