Приобретенные пороки сердца

1. Приобретенные пороки сердца

2. Вопросы лекции

Понятие пороков сердца
Причины пороков сердца
Характеристика митральных пороков
Характеристика аортальных пороков

3. Порок сердца

Стойкое органическое поражение
клапанного аппарата сердца различной
этиологии, вызывающее нарушение
гемодинамики

4. Причины приобретенных пороков сердца

Ревматизм
Дегенеративные изменения
Инфекционный эндокардит
Кардиомиопатии
Травмы сердца

5. Вторичное поражение сердца

Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Атеросклероз аорты
Сифилис
Подагра
Лучевая болезнь

6. Стеноз митрального отверстия

7. Стеноз митрального отверстия

Типичный пациент
Женщины
молодого и среднего возраста с
ревматическим анамнезом
Отверстие – в норме 4 - 6 см2 (может
уменьшиться до 0,5 см2)

8. Митральный стеноз

В. X. Василенко (1972) указывает, что “чистая”
форма митрального стеноза наблюдается почти в
трети случаев митрального порока, и по
приблизительным подсчетам на 100 000
населения приходится 500-800 больных
митральным стенозом
По данным патологоанатомов этот порок
обнаруживается в 0,5% всех секций

9. Этиология митрального стеноза

Причина
Абс.
количество
Ревматизм
487
Надклапанная мембрана
1
Болезнь Лютембаше
1
Кальциноз митрального клапана
6
Миксома левого предсердия
5
Системная красная волчанка
1
Системная склеродермия
1
Ревматоидный артрит
2
Всего:
504
%
96,6
0,2
0,2
1,2
0,9
0,2
0,2
0,4
100

10. Стеноз митрального отверстия

Переполнение ЛП
Гипертрофия и дилатация ЛП
Гипертония малого круга
кровообращения (в норме
давление до 5 мм рт. ст.)
Рефлекс Китаева - тоническое
сокращение лёгочных артерий,
приводящий к уменьшению
притока крови к лёгким и
уменьшающий застой крови в
них

11. Стеноз митрального отверстия

При митральном стенозе
достаточно быстро
развивается декомпенсация
порока (сердечная
недостаточность)

12. Стеноз митрального отверстия

Гипертрофия и дилатация
правого желудочка сердца
Декомпенсация работы ПЖ и
застой крови в венах
большого круга
кровообращения
Периферические отёки на
ногах, скопление жидкости в
брюшной полости (асцит),
набухание шейных вен

13. Основные жалобы

Одышка при физической нагрузке, затем в покое,
приступы удушья по ночам
Кашель, вначале сухой, а затем влажный
Кровохарканье - признаки застоя крови в лёгких
Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии
мерцательной аритмии, которая повышает риск
развития тромбоэмболии и инсульта
При выраженной декомпенсации - отёки ног,
увеличение живота, тяжесть и боли в правом
подреберье, связанные с отёком печени и
растяжением её капсулы

14. Общий осмотр

Вынужденное положение с
приподнятым головным
концом
Цианотический румянец
на щеках (facies mitralis),
цианоз губ
Цианоз кожных покровов акроцианоз
При декомпенсации
порока расширение,
набухание шейных вен

15. Пальпация

Сердечный толчок
При гипертрофии и дилатации правого
желудочка сердца - пульсация в
эпигастральной области
Диастолическое «кошачье мурлыканье»
Пульс: часто - мерцательная аритмия

16. Перкуссия

Увеличение границ сердца вверх (за счёт
увеличения левого предсердия) и вправо (за
счёт увеличения правого желудочка)
Сердечная тупость приобретает
"митральную конфигурацию", а талия его не
только сглаживается, но и резко выбухает
Увеличивается поперечник сердца

17. Аускультация

Громкий («хлопающий») I тон
тон открытия МК в начале диастолы
Второй тон акцентирован на лёгочной
артерии вследствие повышения давления в
малом круге кровообращения

18. Аускультация

Протодиастолический шум, если сохранен
синусовый ритм, отмечается пресистолическое
усиление шума
Лучше выслушивается в вертикальном положении и
на левом боку
Не проводится

19. Стеноз митрального отверстия

ЭКГ:
фибрилляция
предсердий

20. Стеноз митрального отверстия

Рентгенография: признаки дилатации левого
предсердия - митральная конфигурация сердца
(уплощение левого контура сердца, сглаженность
талии сердца). Легочная гипертензия.
Эхо-КГ: размеры отверстия МК, ревматически
измененный МК и дилатация левого предсердия.
При допплерографии регистрируют
турбулентный диастолический поток в проекции
МК и градиент давления между ЛП и ЛЖ.

21. Недостаточность митрального клапана

22. Недостаточность митрального клапана

Причины
Ревматизм (до 75% всех случаев)
Атеросклероз
Инфекционный эндокардит
Системные заболевания соединительной
ткани

23. Изменения подклапанного аппарата

рубцовое укорочение хорд
склероз сосочковых мышц
кальциноз делает створки неровными и
тугоподвижными, что препятствует их
смыканию

24. Гемодинамические нарушения при митральной недостаточности

Неплотное смыкание
створок клапана во время
систолы левого желудочка
(сброс крови в левое
предсердие)
Гипертрофия и дилатация
ЛЖ
Повышение давления в ЛП
и его гипертрофия
Застой в сосудах малого
круга

25. Гемодинамические нарушения

Весьма поздно
наступает
недостаточность
правого желудочка
(декомпенсация порока)

26. Основные жалобы

Одышка при физических напряжениях, а затем
и в покое
Сердцебиение, обычно свидетельствует о
развитии мерцательной аритмии
Неприятные ощущения и кардиалгические боли
в области сердца
При выраженной декомпенсации - отёки ног,
увеличение живота, тяжесть и боли в правом
подреберье, связанные с отёком печени и
растяжением её капсулы

27. Осмотр

Цианоз губ, нарастающий параллельно
декомпенсации порока
На поздних стадиях декомпенсации
порока - набухшие яремные вены, отёки
на ногах

28. Пальпация

Усиленный, разлитой и
резистентный
верхушечный толчок, часто
смещён кнаружи и вниз от
левой срединно-ключичной
линии

29. Перкуссия

Увеличение границ сердца
вначале влево, а затем и
вверх
На
поздних
стадиях
декомпенсации порока расширение сердца вправо

30. Аускультация

Первый тон на верхушке
сердца при недостаточности
митрального клапана резко
ослаблен
Акцент второго тона на
лёгочной артерии (повышение
давления в малом круге
кровообращения)

31. Аускультация

Убывающий
или
лентовидный
по
интенсивности
систолический
шум
дующего характера
Шум иррадиирует по току крови в
подмышечную зону
Шум этот лучше выслушивается в
положении больного на левом боку

32. Приобретенные аортальные пороки сердца

33. Стеноз устья аорты

Отверстие – в норме 3 см2
(может уменьшиться до 0,5 см2)

34. Структура причин АС

Ревматизм
Дегенеративные проц.
Врожденные пороки
Всего
Абс
61
40
7
109
%
55,9
36,8
6,4
100

35. Дегенеративный АС

36.

Двустворчатый кальцинированный аортальный клапан

37. Гемодинамические нарушения

Затруднение
опорожнения левого
желудочка
Часть крови остается
в левом желудочке
после его сокращения
(вследствие
неполного его
опорожнения)

38. Гемодинамические нарушения

Увеличение диастолического
объема крови и возрастание
систолического давления в
левом желудочке
Гипертрофия и дилатация
ЛЖ
Декомпенсация протекает по
типу левожелудочковой
недостаточности
(относительно поздно
наступает)

39. Критическая обструкция на путях оттока из левого желудочка

Пиковый систолический градиент
давления, превышающий 50 мм рт.ст. при
наличии нормального сердечного
выброса
При площади аортального отверстия
менее 0,8 см2 (менее четверти
нормальной площади отверстия)

40.

У большинства больных с выраженным
аортальным стенозом в покое сердечный
выброс сохраняется в пределах нормы
Но он зачастую не может обеспечить
адекватного увеличения при выполнении
физической нагрузки

41. Основными проявлениями аортального стеноза

стенокардия
синкопы
сердечная недостаточность

42. Основные жалобы

Длительное время нет жалоб
Головокружение, дурнота, обмороки
Сжимающие боли в области сердца и за
грудиной при нагрузке
Декомпенсация порока протекает по
левожелудочковому типу с нарастанием
одышки

43. Осмотр

Бледность кожных покровов

44. Пальпация при аортальном стенозе

Усиленный,
концентрированный, затем
разлитой и резистентный
верхушечный толчок, часто
смещён кнаружи от левой
срединно-ключичной
линии
Систолическое «кошачье
мурлыканье»

45. Перкуссия

Увеличение
границ
ОСТ влево и вверх

46. Аускультация при аортальном стенозе

1 тон на верхушке ослаблен (систола
осуществляется медленно)
2 тон во втором межреберье справа у
грудины ослаблен (низкое давление в
начальной части аорты)

47. Аускультация при аортальном стенозе

Грубый пилящий или скребущий
систолический шум
во 2 межреберье справа от края грудины
Ромбовидной формы
Шум хорошо проводится на сосуды шеи и
часто выслушивается в межлопаточном
пространстве
Лучше выслушивается в горизонтальном
положении на правом боку

48.

Незначительный АС
Степень шума I
Нормальный
аортальный
компонент II тона
Нормальный
коротидный пульс
Пик шума в первой
половине систолы
Умеренный и тяжелый АС
Степень шума IV-VI
II тон ослаблен
Замедление или
ослабление
коротидного пульса
Пик шума во второй
половине систолы
Подтвердить диагноз с помощью ЭхоКГ

49. Стеноз устья аорты

ЭКГ: ГЛЖ

50. Стеноз устья аорты

Рентгенография:
аортальная
конфигурация с
выраженной талией
сердца

51. Стеноз устья аорты

Эхо-КГ:
кальцифицированный
неподвижный
аортальный клапан и
гипертрофия левого
желудочка.
Допплеровское
исследование выраженность стеноза,
градиент давления
между ЛЖ и аортой.

52. Недостаточность аортального клапана

53. Недостаточность аортального клапана

Причины
ревматизм (80% всех случаев аортальной
недостаточности)
атеросклероз аорты
инфекционный эндокардит

54. Недостаточность аортального клапана

Во время диастолы через
неплотно закрывшиеся створки
аортального клапана из аорты
в левый желудочек
устремляется возвратная волна
крови

55. Недостаточность аортального клапана

Во время диастолы ЛЖ
получает нормальное
количество крови из левого
предсердия и добавочное
количество крови,
возвращающейся из аорты
Гипертрофия и расширение
полости левого желудочка

56. Основные жалобы

Длительное время нет жалоб
Коронарные боли при физических и
эмоциональных нагрузках
Головокружения вследствие нарушения
питания головного мозга
Декомпенсация протекает по
левожелудочковому типу с нарастанием
одышки

57. При осмотре

Бледная окраска кожи
Пульсация сонных артерий ("пляска
каротид")
Ритмичное, синхронное с пульсом,
покачивание головы (симптом Мюссе)
Появление капиллярного пульса

58. Пальпация

Разлитой, усиленный верхушечный толчок
Он смещен влево и вниз в 6 и даже в 7
межреберье
Пульс на периферических артериях из-за
резкого колебания давления становится скорым
и высоким ("pulsus celer et altus")
Систолическое АД ↑ и диастолическое АД↓

59. Перкуссия

Границы ОСТ сердца расширены влево
Сердце
приобретает
аортальную
конфигурацию
Артериальное давление: систолическая
гипертония с увеличением пульсового
давления

60. Аускультация

Ослабление I тона на верхушке сердца
II
тон
на
аорте
ослаблен,
при
атеросклеротическом поражении аорты II
тон может оставаться достаточно звучным

61. Аускультация

Мягкий, дующий, протодиастолический
убывающий к концу диастолы из-за снижения
давления крови в аорте, выслушиваемого на аорте
и в точке Боткина – Эрба (проводится)
Шум лучше слышен при положении больного
стоя

62. Недостаточность аортального клапана

Рентгенография:
увеличение размеров
ЛЖ, дилатация восходящего отдела аорты
Эхо-КГ: кальциноз и фиброз аортального
клапана и расширение аорты.
Допплеровское исследование позволяет
уточнить степень регургитации

63. Сосудистая недостаточность –нарушение нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови

Сосудистая
недостаточность –
нарушение нормального
соотношения между
емкостью сосудистого русла
и объемом циркулирующей
крови

64.

Острая
сосудистая
недостаточность
развивается вследствие
резкого снижения АД и
нарушения
кровоснабжения органов

65. Обморок – резкое падение артериального тонуса, что приводит к кратковременному нарушению кровоснабжения мозга, потере сознания,

вегетативно-сосудистыми
расстройствам, снижению мышечного тонуса

66.

Виды обмороков
вазовагальный – связан с остро возникающей
ваготонией, провоцируемой эмоциональным
возбуждением,
ортостатический – связан с
недостаточностью барорецепторов, возникает
при резкой смене положения тела

67.

Виды обмороков
синокаротидный – связан с повышенной
чувствительностью области каротидного
синуса, когда его раздражение приводит к
острой рефлекторной ваготонии
симптоматический - часто возникает при
брадикардии (менее 40 ударов в мин), про
полной атриовентрикулярной блокаде синдром Морганьи -Адамса-Стокса,
пароксизмальной тахикардии

68.

Стадии обморока
предвестников (предобморочное состояние) –
субъективное ощущение дискомфорта,
нарастающей слабости, головокружения,
тошноты, шума или звона в ушах
Объективно наблюдаются выраженные вегетососудистые расстройства: побледнение кожи и
видимых слизистых, неустойчивые пульс,
дыхание и АД, гипергидроз и снижение
мышечного тонуса

69.

Стадии обморока
нарушения сознания – наступает резкое
побледнение кожи, снижение сосудистого
тонуса, больной падает, глаза закрыты, зрачки
расширены, роговичный рефлекс отсутствует,
реакция на свет снижена, пульс слабый,
редкий, дыхание поверхностное, АД меньше
95/55 мм рт.ст., мышцы расслаблены, могут
быть тонические судороги

70.

Стадии обморока
восстановления сознания – происходит в
течение нескольких секунд, полное
восстановление жизненных функций может
занимать от нескольких минут до нескольких
часов

71. Коллапс – остро развившаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса периферических сосудов и

уменьшением ОЦК
При этом снижается венозный приток к
сердцу, сердечный выброс, артериальное и
венозное давление, угнетаются жизненно
важные функции организма

72.

Этиологические факторы:
- Инфекционный
- Токсический
- Геморрагический
- Гипоксический
- Ортостатический
- Кардиогенный

73.

Клинические симптомы:
развивается остро
сознание сохранено, но больной безучастен к
окружающему
жалобы на головокружение, ослабление
зрения, шум в ушах, жажду

74.

Объективные симптомы:
Черты лица заострены, резкая бледность кожи
с цианотичным оттенком, ввалившиеся
тусклые глаза, холодный пот, конечности
холодные
пульс частый, малый
АД резко снижено
тоны сердца глухие, аритмичные
дыхание поверхностное, учащенное