Синдром позиционного сдавления у пациентов с острым отравлением метадоном. Особенности диагностики и интенсивной терапии

1. Синдром позиционного сдавления у пациентов с острым отравлением метадоном. Особенности диагностики и интенсивной терапии.

Клинический случай.
Подготовили: Разина Анна Александровна 683 группа ФИУ
Иванова Александра Андреевна 666 группа ЛФ
Санкт-Петербург
2017

2.

Тяжёлую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать,
когда же она усилилась, её легко распознать, но уже трудно
вылечить
Никколо Макиавелли

3. Актуальность темы

Актуальность
знания
данной
патологии
прямо
пропорциональна росту эпидемии наркомании, так как
причиной синдрома позиционного сдавления является
длительное бессознательное пребывание в неудобной позе на
твердой поверхности чаще всего в состоянии наркотического
опьянения. Несвоевременно начатое лечение, обусловленное
трудностями ранней диагностики, нередко приводит к тяжелым
осложнениям и летальному исходу.

4. Синдром позиционного сдавления (СПС)

Синдром позиционного сдавления - нетравматический
компрессионно-ишемический
вариант
локального
рабдомиолиза, в какой-то мере являющийся разновидностью
синдрома длительного раздавливания (краш-синдрома)

5. Лечение, представленное в статьях зарубежных авторов

Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Включает в себя:
Декомпрессионная фасциотомия –
Лечение, представленное
в обоснованность
статьях зарубежных
1.массивную
гидратацию
проведения
2.применение
авторов маннитола
Injury. 2010 Feb;41(2):133-6. doi:
3.ощелачивание мочи
10.1016/j.injury.2009.03.016. Epub 2009 Jun 24.
4. форсированный диурез
Crit Care.(London. England) 2014 May
Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and
renal replacement therapy: a critical review.
Petejova N,Martinek A,
N Engl J Med 2009; 361:62-72July 2, 2009
Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury
Xavier Bosch, M.D., Ph.D., Esteban Poch, M.D.,
Ph.D., and Josep M. Grau, M.D., Ph.D.
Minerva Anestesiol2009 May;75(5):251-7. Epub
2008 Jul 18.
Diuretics in acute kidney injury.
Karajala, Mansour, Kellum .
Compartment syndrome of the thigh: a
systematic review.
Ojike, Roberts , Giannoudis
Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1299-1310. doi:
10.1016/S0140-6736(15)00277-9.
Diagnosis and treatment of acute extremity
compartment syndrome.
Keudell, Weaver, Appleton, Bae, Dyer, Heng, Jupiter
Am Surg. 2017 Sep 1;83(9):962-965.
Heroin-Related Compartment Syndrome: An
Increasing Problem for Acute Care Surgeons.
Benns, Miller, Harbrecht, Bozeman, Nash

6.

Методы детоксикации, такие, как плазмоферез и гемосорбция,
сравнительно мало эффективны при миоглобинемии .
Гемодиализ, как и ультрафильтрация, не в состоянии удалять
молекулы миоглобина. Оптимальным методом удаления
миоглобина из крови считается гемофильтрация.
Storgaard M., Rasmussen K., Ebskov B.
Traumatic rhabdomyolysis. Physiopathology and treatment.
//Ugeskr. Zaeger. - 1998. - vol.160. - № 7. - P. 987-990.

7.

Алгоритм лечения ОВТГС
овтгс
Легкая – ВТД = 10-15 мм
рт. ст.
Средней тяжести –
ВТД = 16-30 мм рт. ст.
Тяжелая – ВТД = 31-50
мм рт. ст.
Крайне тяжелая – ВТД
> 51 мм рт. ст.
Оперативное лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение, мониторинг ВТД
Уровень давления
Граница - 50 мм.рт.ст. является условной, взятой для соотношения нормального
уровня артериального давления 120/80 мм рт. ст., так как большее значение имеет
разница между диастолическим кровяным давлением и тканевым. Данная
величина не должна быть меньше 30 мм рт.ст.

8. В стандартную схему интенсивной терапии пациентов с СПС были добавлены препараты из группы сукцинатов и экстракт конского

каштана в парентеральной форме выпуска

9. Клинический случай

Больной Ф., на момент острого отравленя 27 лет,
поступил в отделение реанимации и интенсивной
терапии №3 (токсикология) ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.
Джанелидзе»
28.07.2017 18:00 в крайне тяжелом
состоянии.

10. Анамнез

Со слов врача «Скорой помощи», на
момент прибытия бригады СМП на
место происшествия больной был
обнаружен в квартире без сознания в
положении лежа на спине на полу,
рядом находился труп неизвестного
мужчины.
На теле трупа обнаружены т. н.
«тоннели»

11. Объективный осмотр

Сознание на уровне кома 1, по шкале ком Глазго - 7 баллов.
Зрачки D=S, миоз, без фотореакции.
Гипотония скелетной мускулатуры.
Гемодинамические показатели стабильны.
Ввиду нарастания явлений дыхательной недостаточности,
выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ аппаратом.
При катетеризации мочевого пузыря получено 100 мл мочи
коричневого цвета.

12. Видимые повреждения

Отмечается плотный напряженный отек в области правой
лопатки, левой лопатки, крестца и ягодиц, обоих бедер, обеих
пяток с переходом на латеральные поверхности стоп (4,6-5% от
площади поверхности тела).
В
качестве
противоотечного
средства пациент получал препарат
соли конского каштана. ЛС в
парентеральной форме выпуска,
яявляется
эндотелиотропным
препаратом,
мембраностабилизирующим,
препятствует
выходу
лизосомальных ферментов.

13. Лабораторно-инструментальные исследования

Химико-токсикологическое исследование биосред: МЕТАДОН

14. Лабораторно-инструментальные исследования

Клинический анализ крови: Гемоглобин 183 г/л,
Эритроциты 5.91 x10*12/л

15. Лабораторно-инструментальные исследования

В газовом анализе артериальной крови отмечаются
декомпенсированный ацидоз, дефицит оснований; индекс PaO2/FiO2
составляет 131 (FiO2 60%), что говорит о выраженном снижении
вентиляционно-перфузионного отношения, высокие значения лактата
являются подтверждением развития тяжелой тканевой гипоксии.

16. Лабораторно-инструментальные исследования

Биохимический анализ крови:
Мочевина 13.4 ммоль/л,
Креатинин 255 мкмоль/л,
КФК 80 250 ЕД/л.
Повышение уровня миоглобина в крови
Анализ мочи: pH мочи 4,0; миоглобинурия

17. Дополнительный метод исследования. Биоимпедансометрия

Анализатор состава тела «Диамант-Аист» импедансный —
профессиональный инструмент для исследования состава тела
и жидкостных секторов организма предназначен для анализа
внутренних сред организма (процентное соотношение воды,
мышечной и жировой ткани)
По
изменениям
в
жидкостных секторах
организма
можно
предположить наличие
синдрома позиционного
сдавления.

18. Используем таблицы для наглядности и удобства сравнения показателей анализов в динамике

День
Уровень
исследован сознания
ия
(по Глазго)
Инфузия+зондо
вое
(энтеральное)
питание
ОАК
ОАК
ОАК
ОАК
диурез
Hb
Ht
Эритроци
ты
Лейкоцит
ы
(г/л)
(%)
1
8
4200+400/2900
183
55,7
5,91
12,07
3
7
2400+1000/3200
145
44
4,68
7,83
5
10
2500+1500/1600
117
37,8
3,81
6,97
7
14
2000+1500/1800
104
31,5
3,31
8,1
9
15
2100+1500/4900
115
35
3,33
6,3
11
15
2000+1500/4300
123
36,8
3,98
5

19.

День
исследова
ния
1
АЛТ
КФК
Мочеви
на
Креатини К
н
Na
Са
(ммоль/
л)
(мкмоль/
л)
(ммоль/
л)
(ммоль/
л)
(ммоль/
л)
246,8
80250
13,4
255
3,11
140,1
0,573
229,3
39
17,3
309
3,29
144,1
0,779
158,5
4980
15,1
237
3,33
144
0,928
195,3
11025
15,9
165
3,46
143
0,947
157
4965
10,6
119
3,53
145,3
1,057
139,8
1507
9,9
124
3,61
144
1,223
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

20.

День
исследования
Артер
ия
Артер
ия
Артер
ия
Артер
ия
Артери
я
Артери
я
pH
Рсо2
Ро2
SO2
НСО3
BE-B
FiO2
(mm
Hg)
(mm
Hg)
(%)
(ммоль/
л)
(ммоль/
л)
%
1
6,996
59,9
79
90,3
14,3
-19,3
60
2
7,320
52,1
89
94
18,0
-19,3
60
3
7,469
44,8
103,8
98,2
31,8
7,1
55
4
7,451
40,4
157,3
99,4
27,5
3,3
50

21. Обсуждения полученных результатов и выводы

За весь период лечения отмечался диурез адекватный водной
нагрузке, на фоне проводимой инфузионной терапии уже к
третьим суткам удалось достичь управляемой гемодилюции,
снизить уровень активности ферментов. На четвертые сутки
респираторный индекс вырос до 315 и скорректировано
кислотно-щелочное состояние. За весь период пребывания в
отделении
реанимации
пациенту
не
потребовалось
обезболивание.

22.

Таким образом можно предположить, что
использование
корректоров
тканевого
метаболизма,
обладающих
свойством
ощелачивания мочи, являющихся носителями
резервной щелочности из группы сукцинатов
и
эндотелиотропного
противоотечного
средства — соли сапонина конского каштана у
пациентов
с
синдромом
позиционного
сдавления на фоне отравления метадоном,
способствует более раннему выздоровлению
и препятствует возникновению тяжелых
осложнений.

23. Спасибо за внимание, коллеги!