Особенности терапии ОНМК (ИИ) в остром периоде

1. Особенности терапии ОНМК (ИИ) в остром периоде

ОСОБЕННОСТИ
ТЕРАПИИ ОНМК (ИИ)
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 6 КУРСА ЛФ
ПМГМУ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА
РИМКЕВИЧУС АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
Москва 2016

2. Острые нарушения мозгового кровообращения

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
!Быстро возникающие очаговые и
диффузные (общемозговые) нарушения
функции головного мозга сосудистого
генеза*
!Ишемический инсульт вызван
прекращением или значительным
уменьшением кровоснабжения участка
мозга – локальной ишемией*
*РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Под редакцией членакорреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана – Том 1

3. Основные действия при оказании догоспитальной помощи больным с ОНМК

ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ОНМК
• Предварительный диагноз в пользу ОНМК
2 основных вопроса:
1. Имеются ли противопоказания для
неотложной госпитализации в профильный
стационар?
2. Имеется ли необходимость в неотложной
медицинской помощи (в том числе в
терапии) больному на догоспитальном
этапе?
*Клинические рекомендации утверждены на IV Всероссийском съезде врачей общей практики
(семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября 2013 года, г. Казань
уровень доказательности A (Ia)

4. Базисная терапия на догоспитальном этапе

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
• Коррекция дыхательных нарушений
(запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед,
открывание рта)*
• Коррекция АД
(только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст.)*
• Водно-электролитный обмен (0,9 % раствор
хлорида натрия)*
• Отек мозга и повышение внутричерепного
давления (постели с приподнятым до 30 °; маннитол в
дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно)*
• Купирование судорожного синдрома (диазепам
10 мг в/в медленно)*
*Клинические рекомендации утверждены на IV Всероссийском съезде врачей общей практики
(семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября 2013 года, г. Казань

5. Подходы к терапии Ишемического Инсульта

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Базисная терапия
• Специфическая терапия
Реперфузия
Нейропротекция
• Вторичная профилактика
• Ранняя реабилитация

6. Базисная терапия Ишемического Инсульта

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Контроль АД
• Контроль температуры тела
• Контроль гликемии
• Инфузионная терапия

7. Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (1)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
АД В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИИ (1)
• Пациентам, которым планируется проведение
реперфузионных методов лечения (прежде
всего, системного тромболизиса), необходимо
снижение АД до начала терапии с достижением
сАД ниже 185 мм рт. ст. и дАД ниже 110 мм рт. ст.
• Также важно поддержание АД в течение
тромболитической терапии и в первые 24 часа
после тромболизиса, на уровне ниже 180/105 мм
рт. ст.
ESO, 2008/2009
AHA-ASA, 2013/2015 Уровень доказательности I, класс доказательности B

8. Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (2)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
АД В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИИ (2)
• Целесообразно снижение АД на 15% от
исходных цифр в течение первых 24
часов ИИ у пациентов, которым не
проводится тромболитическая терапия*
• Несмотря на то, что уровень АД,
требующий ургентной коррекции не
определен, немедленное снижение АД
показано при повышении сАД выше 220
мм рт. ст., дАД выше 120 мм рт. ст.**
*ESO, 2008/2009
**AHA-ASA, 2013/2015 Уровень доказательности I, класс доказательности С

9. Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (3)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
АД В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИИ (3)
• Пациентам с АГ, ранее получавшим
антигипертензивную терапию,
целесообразно ее возобновить спустя
первые 24 часа ИИ в случае отсутствия
нарастания неврологической симптоматики*
• Пациентам, ранее не получавшим
антигипертензивную терапию,
целесообразно, и по-видимому безопасно, ее
назначение в таблетированной форме в
течение первых суток ИИ
*AHA-ASA, 2013/2015
Уровень доказательности I, класс доказательности С

10. Контроль температуры тела

КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Повышение
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
АГЕНТ
температуры
МЕХАНИЗМ
или
тела:
ИНФЕКЦИОННЫЙ
•Парацетамол при t0 >37.5
•Поиск инфекционного процесса
• Профилактическое назначение антибиотиков
ПРОТИВОПОКАЗАНО*
*ESO, 2008/09

11. Контроль гликемии

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ
• Мониторинг
• Снижение уровня глюкозы своротки
крови при помощи инсулина при
гликемии >10 ммоль/л*
• При гипогликемии <2,8 ммоль/л в/в
введение декстрозы или инфузия 1020% раствора глюкозы
*Langhorne P., 2002; ESO, 2008; AHA, 2013

12. Инфузионная терапия ИИ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИИ
• 0,9% NaCl в течение первых 24 ч ИИ*
• Коллоиды (ГЭК)+ кристаллоиды (0,9%
NaCl, KCl) в соотношении 1+2 при
непрерывном мониторинге
электролитного и жидкостного
баланса у тяжелых пациентов**
*ESO, 2008/9; AHA-ASA, 2013 **опыт ГКБ им. С.П. Боткина

13.

1 сутки
3 сутки

14. Реперфузия улучшает функциональный исход

РЕПЕРФУЗИЯ УЛУЧШАЕТ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИСХОД
60
50
40
30
20
10
0
58,1
реперфузия +
Rha J.-H., Saver J.L., 2007
24,8
реперфузия -

15. Варианты реперфузии

ВАРИАНТЫ РЕПЕРФУЗИИ
• Системный тромболизис (в/в)
• Селективный тромболизис (в/а)
• Системный тромболизис +
эндоваскулярные методы
тромбэктомии

16. Системный тромболизис

СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС
• Проводится с помощью
рекомбинантного тканевого активатора
плазминогена (rtPA - альтеплаза)
• Процесс не требует специального
оборудования или технических
навыков
• Является стандартом во многих
национальных рекомендациях
Adams H. P. Jr, Brott T. G., Furlan A. J. et al. Guidelines for throm- bolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the
management of patients with acute ischemic stroke–a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council //
Am. Heart Assoc. Circ. 1996. Vol. 94. P. 1167–1174.

17. Показания к системному тромболизису

ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОМУ
ТРОМБОЛИЗИСУ
• Первые 4,5 часа от появления
неврологической симптоматики
• Верифицированный данными
нейровизуализиции ишемический
инсульт
Отсутствие КТ-/МРТ- признаков
внутримозгового кровоизлияния или
субарахноидального кровоизлияния
Ишемическое повреждение менее 1/3
территории кровоснабжения СМА

18. Противопоказания абсолютные (0-180 мин)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ (0-180 МИН)
Внутричерепное кровоизлияние в т.ч. САК
Опухоль мозга, АВМ, аневризма артерий
Операция на головном или спинном мозге
Геморрагический диатез
Острое продолжающееся внутреннее
кровотечение
ЧМТ, инсульт <3 месяца
Пункция артерии <7 суток
АД >185/110 мм рт. ст.
Указание на прием НОАК

19. Противопоказания абсолютные (181-270 мин)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ (181-270 МИН)
Возраст старше 80
Инфаркт мозга
Сахарный диабет 2 типа
Прием оральных антикоагулянтов
NIHSS > 25 (шкала оценки тяжести
инсульта)

20. Противопоказания относительные (клинические)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ)
• АД >185/110 мм рт. ст.
• Быстрый регресс неврологической
симптоматики
• Легкий инсульт
• Судорожный приступ в дебюте заболевания
• Беременность
• Хирургическое вмешательство или травма в
течение 14 суток до инсульта
• Желудочно-кишечное кровотечение или
кровотечение из мочевых путей за 21 сутки
до инсульта

21. Противопоказания относительные (Лабораторные)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (ЛАБОРАТОРНЫЕ)
• Тромбоциты <100 000/мкл
• Увеличение АЧТВ вдвое (если
пациент находится на терапии
гепарином)
• МНО >1,7 (если пациент находится
на терапии варфарином)
• Глюкоза крови <2,7 ммоль/л

22. Эффективность системного тромболизиса

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМНОГО
ТРОМБОЛИЗИСА
«…внутривенное введение rt-PA в
дозе 0,9 мг/кг рекомендовано к
применению у пациентов с
острым ишемическим инсультом
в течение первых 4,5 часов после
появления симптоматики…»
AHA-ASA, 2013
ESO, 2008/2009 (Класс I, уровень доказательности А)

23. Доказательная база системного тромболизиса

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
Исследование
Количество
пациентов
Доза, мг/кг
Терапевт.
окно
Результаты
ECASS I, 1995
620
1,1
0-6 ч
±
NINDS- rt-PA,
1995
624
0,9
0-3 ч
+
ECASS II, 1998
800
0,9
0-6 ч
±
ATLANTIS,
1999
613
0,9
0-5 ч
-
ECASS III,
2008
821
0,9
3-4,5 ч
+
IMS-3, 2012
3035
0,9
0-6 ч
+
Регистр SITS,
данные на
08.11.2016
Более 100
тысяч
0,9
0-4,5 ч
+

24. Доказательная база системного тромболизиса

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
Emberson J. et al., The Lancet 2014

25. Эффективность rtPA vs возраст

ЭФФЕКТИВНОСТЬ RTPA VS
ВОЗРАСТ
Emberson J. et al., The Lancet 2014

26. Тромболизис и перенесенный ИИ < 3 мес

ТРОМБОЛИЗИС И
ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИИ < 3 МЕС
• Данные регистра SITS-EAST
• Результаты системного троболизиса у пациентов с повторным ИИ
(менее 3 мес) не отличаются от пациентов без ИИ в анамнезе

27. Осложнения системного тромболизиса Геморрагическая трансформация

ОСЛОЖНЕНИЯ СИСТЕМНОГО
ТРОМБОЛИЗИСА
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
a – ГИ 1 типа
b – ГИ 2 типа
c – ПГ1 типа
d – ПГ 2 типа
ECASS-II, 1998

28. Селективный тромболизис

СЕЛЕКТИВНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС
• Введение препарата в/а за счет специального
катетера, который подводится при помощи
ангиографической техники к месту закупорки
• Меньшая доза тромболитика
уменьшает
циркуляцию его в системном кровотоке и
снижает вероятность геморрагических
осложнений
• Урокиназа MELT (2007)
• Проурокиназа PROACT I (1998); PROACT II
(1999)
• rtPA (альтеплаза) (Mattle H.P. et al., 2008 )

29. Доказательная база селективного тромболизиса

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
СЕЛЕКТИВНОГО ТРОМБОЛИЗИСА

30. Эффективность селективного тромболизиса

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕЛЕКТИВНОГО
ТРОМБОЛИЗИСА
«… внутриартериальная ТЛТ
рекомендуется в качестве
дополнительного метода лечения
острой окклюзии СМА в течении 6-ти
часового терапевтического окна …»
(Класс II, уровень доказательности B)
AHA-ASA, 2013
ESO, 2009

31. Системный тромболизис + эндоваскулярные методы тромбэктомии

СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС +
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ТРОМБЭКТОМИИ
ЭНДОВАКСУЛЯРНЕ МЕТОДЫ
ВЧЕРА
ЭНДОВАКСУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ
СЕГОДНЯ
MERCI
SWIFT
• MERCI (реканализация 46%;
хороший функциональный
исход 36%)
• multi MERCI (реканализация
57%)
Penumbra
• устройство Solitaire > MERCI
(процент реканализации 61%
vs 58%)
TREVO 2
• Реканализация 82%, хороший
функциональный исход 25%
• устройство Trevo > multi
MERCI (процент
реканализации 82% vs 60%,
хороший функциональный
исход 40% vs 22%)

32. Современные устройства эндоваскулярной тромбэктомии

СОВРЕМЕННЫЕ УСТРОЙСТВА
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ТРОМБЭКТОМИИ
a. MERCI
b. Penumbra
c. Solitaire FR

33. Этапы эндоваскулярной тромбэктомии

ЭТАПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ТРОМБЭКТОМИИ

34. Доказательная база эндоваскулярной тромбэктомии исследования 2015 года

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ТРОМБЭКТОМИИ
ИССЛЕДОВАНИЯ 2015 ГОДА
Исследование
MR CLEAN
ESCAPE
EXTEND-IA
SWIFT PRIME
Дизайн
rtPA vs rtPA+тромбэктомия (81,5%-стенты ретриверы)
стандартная терапия (в т.ч. rtPA) vs стандартная
терапия (в т.ч. rtPA) + тромбэктомия (86,1%- стенты
ретриверы)
rtPA vs rtPA+Solitaire FR (критерии включения на
основании данных КТ-перфузии)
rtPA vs rtPA+Solitaire FR
REVASCAT
стандартная терапия (в т.ч. rtPA) vs стандартная
терапия (в т.ч. rtPA) + Solitaire FR
THERAPY
rtPA vs rtPA+Penumbra
THRACE
rtPA vs rtPA+тромбэктомия

35. Доказательная база эндоваскулярной тромбэктомии

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ТРОМБЭКТОМИИ
N
Терапевт.
окно
mRS 0-2 через
3 месяца
Летальность
Симптомные
ВЧК
MR CLEAN
500
6ч
32.6%
(vs 19,1%)
21%
7,7%
ESCAPE
316
12 ч
53,0%
(vs 29,3%)
10,4%
(vs 19%)
3,6%
EXTEND-IA
70
6ч
71%
(vs 40%)
9%
(vs 20%)
-
SWIFT
PRIME
196
6ч
60,2%
(vs 35,5%)
9,2%
1%
REVASCAT
206
8ч
43,7%
(vs 28,2%)
18,4%
1,9%
THERAPY
108
>4,5 ч
38%
(vs 30,4%)
12% (vs
23,9%)
10,9%
THRACE
385
6ч
54,2%
(vs 42,1%)
12,5%
-

36.

37. Нейропротекция

• В настоящее время отсутствуют
рекомендации по лечению
острого ишемического инсульта
при помощи нейропротективных
препаратов (Класс I, уровень A).
ESO, 2008/2009

38. Вторичная профилактика

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• Антигипертензивная терапия
• Гиполипидемическая терапия
• Антитромботическая терапия