Генетическое консультирование при муковисцидозе

1. Генетика. Возможности диагностики муковисцидоза в условиях РФ (инициатива РАН и МГНЦ)

Елена Ивановна Кондратьева,
научно-клинический отдел муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ»

2. Показания к медико-генетическому консультированию

Показания к медико-генетическому
консультированию
•Наследственное заболевание в семье
•Неблагоприятное течение беременности
•Повторные спонтанные аборты, мертворождения
•Близкородственные браки
•Возраст матери старше 35 лет, возраст отца
•Рождение ребенка с врожденными пороками
развития (множественными и изолированными)
•Задержка/опережение физического развития
пре- и постнатальная
• Задержка темпов психо-моторного развития,
утрата ранее приобретенных навыков
• Внезапное ухудшение состояния ребенка (рвота,
судорожный синдром, потеря сознания,
нарушение мозгового кровообращения)
• Необычный запах от тела, волос, биологических
жидкостей
• Мышечная слабость, мышечная гипотония
• Нарушение пигментации кожи

3.

Разработка МВ диагностических тестов и критерии
Потовый тест
Gibson & Cook
1959

4.

Тесты диагностики МВ
Потовый тест
Gibson & Cook
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
1959
1983

5.

Тесты диагностики МВ
Потовый тест
Gibson & Cook
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
Ген CFTR
1959
1983
Riordan et al.
1989

6.

Тесты диагностики МВ
Потовый тест
Разность кишечных потенциалов
Gibson & Cook
Veeze et al.
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
Ген CFTR
1959
1983
Riordan et al.
1989
1991

7.

Тесты диагностики МВ
Потовый тест
Разность кишечных потенциалов
Gibson & Cook
Veeze et al.
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
ИРТ Неонатальный скрининг
Hammond et al.
Ген CFTR
1959
1983
Riordan et al.
1989
1991

8.

Консенсус по диагностике МВ-временная шкала
Американский фонд МВ (CFF)
консенсус по диагностике
Rosenstein et al.
1998
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
Riordan et al.
Gibson & Cook
1959
Veeze et al.
Ген CFTR
Потовый тест
1983
Разность кишечных потенциалов
1989
ИРТ Неонатальный скрининг
Hammond et al.
1991

9.

Консенсус по диагностике МВ-временная шкала
Американский фонд МВ (CFF)-консенсус по диагностике
Rosenstein et al.
Европейское общество по муковисцидозу (ECFS) алгоритм диагностики
De Boeck et al.
2006
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
Riordan et al.
Gibson & Cook
1959
Veeze et al.
Ген CFTR
Потовый тест
1983
Разность кишечных потенциалов
1989
ИРТ Неонатальный скрининг
Hammond et al.
1991

10.

Консенсус по диагностике МВ-временная шкала
Американский фонд МВ (CFF)-консенсус по диагностике
Rosenstein et al.
Американский фонд МВ (CFF)-консенсус по диагностике, включая
неонатальный скрининг
Farrell et al.
Европейское общество по муковисцидозу (ECFS)
Алгоритм диагностики
1998
De Boeck et al.
2006
Разность назальных потенциалов
Knowles, Gatzy, Boucher
Riordan et al.
Gibson & Cook
1959
Veeze et al.
Ген CFTR
Потовый тест
1983
Разность кишечных потенциалов
1989
ИРТ Неонатальный скрининг
Hammond et al.
1991
2008

11.

Критерии диагностики MВ
1 или > симптомов МВ
Потовый тест 2x Cl- > 60 mmol/l
или
или
родственники с МВ
или
положительный неонатальный
скрининг
И
2 мутации гена CFTR, приводящие к
МВ
или
CFTR функция
типичная для МВ
Rosenstein 1998
De Boeck 2006
Farrell 2008
Castellani 2008
Mayell 2009

12.

Европейское общество по муковисцидозу (ECFS)
Рекоммендации по диагностике (2006)
Основные положения:
Потовый тест: пограничные значения Cl-3060 mmol/l
Рекоммендуется измерение разности
назальных потенциалов; указывается
разность кишечных потенциалов
Дисфункция CFTR
Пограничная категория:
дисфункция/неклассический МВ
De Boeck et al. Thorax 2006

13.

Американский фонд МВ (CFF) Рекоммендации по диагностике (2008)
Основные положения:
Потовый тест: пограничные значения Cl40-60 mmol/l
Указывается измерение разности назальных
потенциалов/разность кишечных
потенциалов не используется
Пограничная категория: неопределенный
диагноз МВ
Farrell et al., J Pediatr 2008

14. Основные документы

15. Муковисцидоз- рецессивное заболевание

CFTR
N|mut
CFTR
N|mut
Здоровый
Носитель
МВ
CFTR
N/N
CFTR
N|mut
CFTR mut|mut

16. Классификация мутаций гена CFTR2ст №2

N
I
II
III
Нет синтеза
Нарушена сборка
белка
Блок канала
Терапия
разрабатывается
IV
V-VI
Быстрое
Снижено кол-во N
закрытие канала
белка
Корректоры VX809 (люмакафтор)
VX-661
N6022 (+противов
оспалительное
действие)
Потенциаторы –
восстановление (активация)
функции ионного канала
Калидеко (ивакафтор,VX-770)
16

17. Виды мутаций

•В настоящее время известны 2019 мутации
•По состоянию на 17 марта 2017 года на веб-сайте CFTR2 аннотируемая
322 варианта:
CF-клинически значимые мутации: 281
Варианты различного клинического значения: 21
Не связанные с заболеванием: 12
Варианты неизвестного значения: 8
17

18.

2011-2015гг
Генетическое исследование охват, %
доля выявленных мутаций, %*
– две выявленные мутации, %*
– одна выявленная мутация, %*
– обе мутации не выявлены, %*
F508del / F508del,%*
F508del / неF508del, %*
неF508del / неF508del, %*
F508del, аллельная частота, %*
СFTRdele2,3, аллельная частота, %*
E92K, аллельная частота, %*
2011
2012
2013
2014
2015
91,8
91,1
87,5
87,7
88,2
80,0
80,4
79,1
79,5
81,9
69,1
69,2
66,1
66,5
70,4
21,4
22,4
25,9
25,2
23,1
9,5
8,4
8,0
8,3
6,5
32,1
30,3
30,0
29,1
27,8
41,2
44,5
45,7
46,7
47,6
26,7
25,2
24,3
24,2
25,6
52,79
52,85
52,21
51,53
51,67
6,32
5,91
5,94
5,93
5,68
2,65
2,64
2,58
2,62
2,43

19. Список мутаций ( регистр 2015)

№
mutations
Frequent,%
№
mutations
Frequent,%
№
mutations
Frequent,%
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
40
43
46
49
52
55
58
61
64
67
70
F508del
3849+10kbC>T
2184insA
G542X
R334W
2789+5G>A
3944delGT
c.1243-1247del
3849G>A
4015delA
CFTRdup 6b-10
W1310X
E217G
R1158X
3659delC
I506T
4428insGA
1898+2T>C
R75X
681delC
Q493R
R792X
D110H
574delA
51,67
2,10
1,80
1,18
0,80
0,33
0,29
0,22
0,16
0,12
0,10
0,10
0,08
0,08
0,06
0,06
0,06
0,06
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
2
5
8
11
14
17
20
23
26
29
32
35
38
41
44
47
50
53
56
59
62
65
68
71
CFTRdele2,3
2143delT
N1303K
L138ins
3821delT
3272-16T>A
S466X*
R553X
621+1G>T
S1159F
R347P
1898+1G>A
S1159P
1898+1G>C
1248+1G>A
R114H
D1152H
4382delA
624delT
D579Y
A96E
2183AA>G
175delC
p.I1328K
5,68
1,90
1,35
1,07
0,45
0,31
0,27
0,18
0,16
0,10
0,10
0,10
0,08
0,08
0,06
0,06
0,06
0,06
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57
60
63
66
69
72
E92K
W1282X
1677delTA
394delTT
S1196X
W1282R
R1066C
712-1G>T
S945L
R1162X
L1335P
G85E
1716+1G>A
Q98R
R785X
604insA
Y84X
CFTRdel4-11
3085-3088delTTGA
Y569H
4022insT
CFTRdele8
2184delA
K598ins
2,43
1,82
1,29
0,82
0,33
0,29
0,26
0,16
0,12
0,10
0,10
0,10
0,08
0,08
0,06
0,06
0,06
0,06
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,02
Список мутаций ( регистр 2015)

20.

№
88
91
94
97
100
103
106
109
112
115
118
121
124
127
130
133
136
139
142
145
148
151
Мутация
p.E1433G
W401X
c.1580dupA
1717-1G>A
L1093P
G551D
L812X
Q1412X
G480S
G461E
CFTRdele2-8
296+1G>T
Q359K-T360K
E403D
4095+1G>T
p.W361X
P205S
c.1219delG
324delC
2114delT
1027delG
2043delG
Частота,%
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
№
89
92
95
98
101
104
107
110
113
116
119
122
125
128
131
134
137
140
143
146
149
152
Мутация
Q290X
4005+1G>A
L568F
1525-1G>A
R851X
W19G
c.3532-3535dup
CFTRdele19-22
3272-11A>G
T604I
E92A
c.1679+1G>T
p.I530T
p.F1078I
S549N
Q1476X
CFTRdele1-11
541del4
4040delA
4025delG
3321delG
1680-1G>C
Частота,%
0,02
0,02
0,02
0,03
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
№
90
93
96
99
102
105
108
111
114
117
120
123
126
129
132
135
138
141
144
147
150
153
Мутация
L863R
185+1G>T
P988R
K1468R
R709X
3272-26A>G
4005+1G>T
D572N
4374+1G>A
Y1032C
G1249E
R1102X
2790-2A>G
p.Q1038X
Y569D
406-1G>A
p.T1036N
c.869+2T>G
3791delC
3457delA
1366delG
663delT
Частота,%
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,03
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02

21. Алгоритм ДНК-диагностики

• Таргетный анализ
(поиск частых мутаций)
Российская панель частых мутаций гена
CFTR содержит 30 мутаций
Суммарная доля мутаций составляет 80%
от общего числа мутантных аллелелей
гена CFTR, встречающихся у больных
муковисцидозом России
• Секвенирование гена CFTR
Включая кодирующие и регуляторные
области гена
Частота выявления мутаций 98,7%

22. Пациент и его семья

23. Значение ДНК-диагностики для пациента

• Подтверждение диагноза
• Определение прогноза
течения заболевания
• Новые возможности терапии

24.

CFTR - модуляторы
Потенциаторы – мишенью данных препаратов являются
молекулы мутантного белка CFTR, располагающиеся в
апикальной мембране. Действие потенциаторов направлено на
восстановление (активацию) функции ионного канала,
образованного мутантным белком CFTR (мутации III-IV
классов) - Генистин; Калидеко (VX-770).
Корректоры – лекарственные средства, позволяющие
мутантному белку CFTR пройти через систему
внутриклеточного качественного контроля и занять правильное
расположение на апикальной мембране (мутации II класса) - 4фенилбутират/генистин; аналог силденафила-КМ11060;
куркумин; VX-809.
Rowe SM et al., New Engl J Med
2005
Вещества, способствующие «прочитыванию» стоп-кодонов
в CFTR-mRNA и предотвращению преждевременной
терминации синтеза молекулы белка, используются при
лечении пациентов, имеющих нонсенс-мутации (мутации I
класса).

25. Клинические исследования по муковисцидозу ( 01.06.2016)

Вид
количество
1
2
3
4
СFTR модуляторы
Антибактериальные препараты
10
2
2
0
4
1
4
1
0
0
Противовоспалительные
Нутритивная поддержка
2
2
0
1 –на животных
1
0
1
1
0
0
Муколитики
Наблюдательные
Всего
3
3
22
0
2
1
2
9
8
0
3
3

26. ДНК-диагностика в жизни семьи

• Для родителей ребенка:
Прогноз потомства
Возможность пренатальной диагностики
Использование репродуктивных технологий (ЭКО)
• Для братьев, сестер и других родственников
Выяснение статуса носителя мутации

27. Фармакогенетика при муковисцидозе 2ст №3

В зависимости от активности ферментов
биотрансформации выделяют фенотипы
УЛЬТРА
БЫСТРЫЙ
НЕБЕЗОПАСНО
ЭФФЕКТИВНО
МЕДЛЕННЫЙ
БЕЗОПАСНО
ЭФФЕКТИВНО
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ
НЕБЕЗОПАСНО
НЕЭФФЕКТИВНО
БЫСТРЫЙ
(НОРМАЛЬНЫЙ)
БЕЗОПАСНО
НЕЭФФЕКТИВНО
ДНК
тест

28. Разработки научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ « МГНЦ» и отделения муковисцидоза ГБУЗ МО «МО КДЦД» позволяют

определить тактику
терапии:
2ст №4
Стандартная дозировка
Снизить дозу
Увеличить дозу
Альтернативные
методы терапии

29.

Ген CFTR и рецидивирующий (или хронический) панкреатит
Панкреатит может быть обусловлен мутациями в ряде генов и встречаться как у
людей без МВ, так и на его фоне.
Мутации в гене CFTR встречаются у 32-48% больных с хроническим панкреатитом
с аутосомно-рецессивный типом наследования и у 10-15% больных МВ с
сохранной функцией поджелудочной железы.
Больные МВ с «мягкими» мутациями чаще имеют панкреатит.
Помимо мутаций в гене CFTR при панкреатите встречаются мутации в генах
SPINK1 (ингибитор сериновой протеазы, тип Казал 1; serine protease inhibitor, Kazal
type 1),
PRSS1 (катионный трипсиноген),
A1AT (α1-антитрипсин).
Предполагают возможность дигенного наследования панкреатита: часто у
пациентов с панкреатитом обнаруживают гетерозиготное носительство мутаций в
генах CFTR и PRSS1 или SPINK1

30. Куда обращаться :

• За направлением на генетическую диагностику - в отделение
муковисцидоза ГБУЗ МО «МОКДЦД»
• Для проведения ДНК диагностики и генетического консультирования в ФГБНУ "Медико-генетический научный центр" ,
Поликлиническое отделение, 115478, Москва, ул. Москворечье
д.1. www.med-gen.ru, Тел. 8 (495)111-03-03

31. За направлением на генетическую диагностику - в отделение муковисцидоза ГБУЗ МО «МОКДЦД»

Правила записи на консультативный прием и в дневной стационар в отделение муковисцидоза ГБУЗ МО «МОКДЦД»
• Часы работы отделения с 9 до 18 часов. Телефон регистратуры: тел.8 (495) 587-33-66. Часы записи на прием с 9.00 до 15.00.
• Прием пациентов производиться согласно микрофлоре дыхательного тракта. При записи необходимо назвать дату последнего
бактериологического анализа и его результат, а также иметь в распечатанном виде на прием. Анализ должен быть сдан за 2 недели до приема в
одной из двух бактериологических лабораторий г. Москвы:
1. ГКБ №15 им. О.М. Филатова, ул. Вешняковская 23, бактериологическая лаборатория, тел. 8 (495) 375 12 24
2. Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи Российской академии
медицинских наук, лаборатория молекулярной эпидемиологии госпитальных инфекций (адрес: улица Гамалеи 18, тел. 8 (499) 193 55 94, 8 (903)
536 62 37)
Для прикрепления к центру необходимо:
1. Получить в поликлинике направление по форме 057у в отделение муковисцидоза ГБУЗ МО «МОКДЦД» по адресу: МО, г. Мытищи, ул.
Коминтерна, д.24а, стр.1. В направлении должно быть указано: для консультации, динамического наблюдения, обследования и лечения.
Обязательно наличие даты, подписей, печатей.
2. Предоставить копии документов: паспорт родителя, свидетельство о рождении ребенка, страховой полис ребенка (если полис в виде
пластиковой карты, то необходимо сопроводительное письмо страховой компании с датой получения полиса), СНИЛС, справка об
инвалидности (при наличии), последняя выписка из стационара или амбулаторного приема в центре муковисцидоза, а для детей, которым
необходимо исключить или подтвердить муковисцидоз - выписка из амбулаторной карты, справку о прививках, соскоб на энтеробиоз и кал на
яйца глистов.
31

32. Куда обращаться: для проведения ДНК диагностики и генетического консультирования

• Взять направление в МГНЦ в отделении муковисцидоза ГБУЗ МО
«МОКДЦД»
• Записаться на прием в ФГБНУ "Медико-генетический научный центр" ,
Поликлиническое отделение, 115478, Москва, ул. Москворечье д.1. www.medgen.ru, Тел. 8 (495)111-03-03 ( четверг – Шабалова Лидия Абрамовна)
• При необходимости секвенирования гена CFTR отделение муковисцидоза
ГБУЗ МО «МОКДЦД» сделает консилиум специалистов.

33. Забор крови на ДНК диагностику – 1 раз

Не нужна подготовка.
В отделении муковисцидоза до 16.00.
В поликлинике МГНЦ до 13.00.
Количество минимально 3 мл.
Пациент, родители, братья и сестры

34. Важная информация для родителей:

Важная информация для родителей:
• В центре муковисцидоза проводится диагностика и лечение заболевания в рамках консультации
или дневного стационара и с 15 января –суточного пребывания.
• Организовано обследование новорожденных по программе неонатального скрининга, детей
любого возраста из групп риска по направлению участковых педиатров, узких специалистов.
• Потовые пробы проводятся с применением трех современных методик по определению
проводимости пота на аппаратах - Нанодакт, Макродакт и модифицированный классический
метод. Консилиумы специалистов центра проводятся 1 раз в неделю
• Консультации диетолога, кинезиотерапевта проводятся по предварительной записи.
Работает горячая линия по всем вопросам, связанным с диагностикой, обследованием и
лечением.
Телефон горячей линии 8-495-228-33-88(пн-пт 10:00-14:00)
34