Внутриутробная задержка развития плода

1.

Внутриутробная задержка развития
плода
патологическое состояние, при котором
плод не достигает антропометрической
или предполагаемой массы тела к
конкретному гестационному возрасту.
Характеризуется высоким уровнем
заболеваемости и смертности

2. Классификация

1. По времени возникновения:
ранняя форма;
поздняя форма.
2. По типу развития:
симметричная форма: пропорциональное
уменьшение всех размеров плода ;
асимметричная форма: уменьшается только
окружность живота плода, размер головки и
размер трубчатых костей в норме
(встречается чаще).

3. Факторы риска

1.Материнские факторы:
небольшой размер тела матери;
предыдущие роды с малым весом;
многоплодная беременность; многократная беременность;
недоедание;
неправильная форма или размер матки матери;
кровотечения в течение беременности;
здоровье матери;
переношенная беременность;
инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес,
краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное
давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия
или эклампсия);
сахарный диабет;
АФС (антифосфолипидный синдром);
любая хроническая или длительная болезнь у матери
(например: серповидно-клеточная анемия, системные
заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной
недостаточности, заболевания почек и т.д.).

4. Факторы риска

2.Плацентарные факторы:
дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые
ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в
пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода;
также, истинный узел пуповины, оболочечное
прикрепление пуповины);
недостаточная масса и поверхность плаценты (менее
8% массы тела новорожденного);
аномалии прикрепления плаценты (низкое
расположение плаценты, предлежание плаценты).

5. Факторы риска

3.Внешние факторы:
медикаменты (Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin
(фенитоин));
вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).
4.Наследственные факторы:
генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные
аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром
Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22
аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО),
триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y
хромосома.[i]

6. Диагностические критерии

- динамика ВДМ, отраженная в
гравидограмме;
- биометрия в динамике;
- биофизический профиль (модифицированный);
- допплерометрия сосудов пуповины, изучение
гемодинамики плода.

7. Перечень основных диагностических мероприятий

Биометрические тесты:
1. Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии
исследований и при графическом изображении показателей в виде
гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой
обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой
массы плода для данного срока беременности.
2. Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее
достоверные диагностические показатели для определения маловесного
плода.(Менее 10-ой процентили) Наиболее ценный показатель - это
предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на
измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.
Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

8. Биофизические тесты

1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных
ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в
последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)»
протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
2. Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика
идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную,
< 1 см - как сниженную (маловодие) и > 8 см - как повышенную (многоводие).
Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка
количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя
самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки,
при этом центральной точкой является пупок.
- < 5 см - маловодие;
- > 20 см - многоводие.

9. 3. Нестрессовая кардитокография

3. Нестрессовая кардитокография
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и
др.
Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель
Параметры
Базальный ритм уд./мин.
Вариабельность базального
ритма уд./мин. (средняя)
Акцелерации за 30-40 мин.
Децелерации
Действие
Нормальная КТГ
Угрожающая КТГ
Патологическая КТГ
100-109, 161-180
Менее 100, более 180
Более 25
Амплитуда менее 5 или
вариабельность
отсутствует
1-2 или отсутствие при
сохранной вариабельности
Отсутствие, при
регистрации монотонного,
низковариабельного или
синусоидального ритма
Нет или неглубокие,
вариабельные, ранние
Глубокие пролонгированные
вариабельные (до 3-х мин.)
или 1-2 поздние единичные
Поздние, неблагоприятные
вариабельные (более 70 уд. в
1 мин. и
продолжительностью более
60 сек.)
Динамическое наблюдение
до родов
Общая оценка ситуации,
Динамический контроль КТГ дальнейшее обследование, в
ежедневный
некоторых случаях
родоразрешение
110-160
6-25
Спорадические

10.

Допплерометрия (ДГ).
Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с
20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень
доказательности С) [1].
Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26
недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1]. Нулевой и реверсный кровоток в
пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного
кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто
оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную
диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость
кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного
индекса
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или гестоз;
- перинатальные потери.
Соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.

11. Диагностические критерии

нарушение состояния плода.
1) Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в
анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной
гибели плода, задержке развития плода;
2) Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку
гестации);
3) специфических изменений со стороны лабораторных показателей
матери нет
4) Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма,
вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10
перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока)
[1];
5) Консультация врача генетика при наличии симметричной формы
ЗВУР
6) Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока
плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие
нарушение кровотока в сосудах МППК

12. Ведение беременности с ЗВРП

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация
экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы).
Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели более зрелого плода
ниже.
При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодовоплацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в
доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция
родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.
При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушении
гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.
В сроке до 34-х недель показана профилактика РДС плода.
В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к
родоразрешению путем операции кесарева сечения (при сроке беременности не менее 32-34
недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).
При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и
методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием
беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

13.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода
Биометрические тесты:
- контроль роста плода каждые две недели (заполнение гравидограммы);
- динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и
состояния плаценты каждые две недели.
Биофизические тесты:
Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения,
прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.
- измерение количества околоплодных вод каждые две недели;
- кардиотокография каждые две недели;
- допплерометрия каждые две недели;
- модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие
акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.
Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях,
когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в
неделю.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.

14.

Показания к госпитализации
По данным фетометрии вес плода- менее 10-ой перцентили
Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для
своевременного родоразрешения.
По данным допплерометрии МППКПервичная профилактика:
- устранение вредных привычек - курение;
- выявление и течение бессимптомной бактериурии;
- назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и
др.).
Профилактические мероприятия:
- отказ от курения при беременности;
- выявление и лечение очагов хронической инфекции;
- лечение бессимптомной бактериурии.
www.themegallery.com
Company Logo

15. Показания к досрочному родоразрешению при ЗРП

При сроке беременности до 29 нед. + 0дн.
по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент
кровотока в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном
протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее

16. Использованная литература

Клинический протокол от 4.07.14 г
Современные методы оценки состояния плода.
Методические рекомендации. АО ННЦМД
Астана,2013
Е.А. Чернуха «Родовой блок», Москва,
Избранные вопросы перинатологии.
Литва,2012г
www.themegallery.com
Company Logo