Ишемическая болезнь сердца. Хирургические методы лечения (АКШ, МКШ, ЧКВ)

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Хирургические методы лечения(АКШ, МКШ,ЧКВ)

{
Студент 4 курса лечебного факультета
Тумасов Дмитрий Михайлович

2. Эпидемиология ССЗ

В России ежегодно от ССЗ умирает
~1,3 млн.человек (56% всех смертей)
На долю ИБС приходится
47,2% (более 560 тыс человек) общей смертности от ССЗ
В России общее число больных ИБС
~10 млн. человек (2006 г)

3. Основные факторы риска ИБС

Артериальная
гипертензия
Сахарный
диабет
Курение
сигарет
Возраст
ИБС
Дислипидемия
Мужской
пол
Семейный
анамнез
ИБС
Немодифицируемые
Модифицируемые
Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004

4. ИБС – поражение миокарда, обусловленное расстройством коронароного кровообращения, возникшее в результате нарушения равновесия

между
коронарным кровотоком и метаболической потребностью миокарда
КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1. Острая коронарная недостаточность (внезапная смерть)
2. Стенокардия:
2.1. Стабильная стенокардия напряжения I-IV ф.к.;
2.2. Нестабильная стенокардия ( впервые возникшая,
прогрессирующая, ранняя ПИМ, ранняя после реваскуляризации)
2.3. Спонтанная (вариантная) стенокардия
3. Безболевая ишемия миокарда (с указанием
толерантности к ФН)
4. Инфаркт миокарда:
4.1. Крупноочаговый (с зубцом Q)
4.2. Мелкоочаговый (без зубца Q)
5. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)
6. Нарушения Ритма
7. Сердечная недостаточность

5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

АТЕРОСКЛЕРОЗ – заболевание
сосудов, которое сопровождается
их уплотнением и
стенозированием просвета.

6.

СТЕНОКАРДИЯ
или
«ГРУДНАЯ
ЖАБА»

7.

Стенокардия
Несоответствие потребности в О2
и поступлением в коронарном кровотоке
Потребность миокарда в О2 определяют
ЧСС
АД
Напряжение
стенки
миокарда
Преднагрузка
(венозный
возврат)
Постнагрузка

8. Диагностика стенокардии

.

9. ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Нью-Йорской ассоциации кардиологов

10. Стабильная ИБС: неинвазивные исследования

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Коронарная ангиография (рис . 7,7а,7б)
выполняется под местным обезболиванием,
является достаточно безопасной и
малотравматичной процедурой, а ее
диагностическая ценность при ишемической
болезни сердца столь же высока, как
рентгеновского снимка при заболеваниях
легких.
Через прокол артерии (рис. 7) в верхней части
бедра или на руке к коронарным артериям (рис. 7а)
подводится специальный катетер (рис. 7б), в сосуды
сердца вводится рентгеноконтрастное вещество, и
выполняются рентгеновские снимки (рис. 8-9).

11. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

На рисунке приведено детальное схематическое изображение методики
выполнения коронарной ангиографии

12. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Рентгеновские снимки, полученные при ангиографии

13. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Цели и основные направления лечения
больных стабильной стенокардией
А. Предупреждение осложнений/улучшение прогноза
Антитромбоцитарные препараты (АСК / клопидогрель)
Липидснижающие препараты (статины)
Бета-адреноблокаторы (после инфаркта миокарда)
Ингибиторы АПФ (Престариум 8 мг)
Реваскуляризация миокарда
Б. Устранение/уменьшение стенокардии и/или ишемии
миокарда/улучшение качества жизни
АнтиангинальныеЛС: БАБ, АК, нитраты, цитопротекторы
Реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ, ангиопластика)
ACC/AHA Guideline Update… Circulation 2003; 107: 149-158
Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии.

14. Цели и основные направления лечения больных стабильной стенокардией

Острый коронарный синдром(ОКС)любая группа клинических признаков, свидетельствующая о недавнем
обострении коронарной болезни сердца позволяющих заподозрить ИМ
или нестабильную стенокардию.
Это временный рабочий диагноз, необходимый для первичной
оценки стратификации риска, выбора тактики лечения у
больных с ИБС.(до 24ч)

15.

{

16.

Инфаркт
миока́рда
— одна из
клинических форм ишемической болезни
сердца, протекающая с развитием
ишемического некроза участка миокарда,
обусловленного абсолютной или
относительной недостаточностью его
кровоснабжения.

17.

18.

Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда
складывается из ангинозного приступа, достаточно скудных
физикальных симптомов и резорбционно-некротического
синдрома
клинические варианты начала инфаркта миокарда:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Болевой (status anginosus);
Астматический (status astmaticus);
Абдоминальный (status abdominalis);
Аритмический;
Цереброваскулярный;
Малосимптомное (бессимптомное) течение

19. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика
Коронарография
Сцинтиграфия
ЭхоКГ

20. Диагностика

Осложнения
ранние:
острая сердечная недостаточность
кардиогенный шок
нарушения ритма и проводимости
тромбоэмболические осложнения
разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
перикардит
поздние:
постинфарктный синдром (синдром Дресслера)реактивное аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда,
развивающееся через 2—6 недель после его начала.
тромбоэмболические осложнения
хроническая сердечная недостаточность
аневризма сердца

21. Осложнения

Лечение
Антитромбоцитарная терапия:
1)Ацетилсалициловая к-та 2)Клопидогрель
Антикоалулянты: Эноксапарин ,
Нефракционированый гепарин
Фибринолитики: стрептокиназа
В-адреноблокаторы: Эсмолол,Метопролол
ИАПФ: Каптоприл,Рамиприл
Блокаторы рецептора АТII: Валсартан

22. Лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Чрескожное коронарное вмешательство(ЧКВ)
• Баллонная ангиопластика
• Ротационная атерэктомия
• Аспирационная
тромбэктомия
• Устройства
противоэмболической
защиты
• Стентирование

24.

Ротационная атерэктомия

25.

СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ
КАРДИОЛОГИЯ
АНГИОПЛАСТИКА –
наименее травматичная
интервенционная
процедура, при которой
все манипуляции
проводятся внутри
сосуда без
хирургического
вмешательства на
грудной клетке.

26.

ЛЕЧЕНИЕ ИМ: коронарная ангиопластика
При раннем обращении и
своевременной диагностике
просвет сосудов сердца можно
восстановить, не прибегая к
оперативному вмешательству.
Современные технологии
позволяют расширить
сужение и закрепить
достигнутый эффект с
помощью специального
внутрисосудистого протеза.
Эта процедура – коронарная
ангиопластика (экстренная
чрескожная
транслюминальная
коронароангиопластика
(ЧТКА) выполняется на
таком же оборудовании, как и
коронарная ангиография, но с
использованием более
сложного инструментария.
Рис.13. На рисунке представлены
различные варианты катеторов,
снабженных баллончиками,
используемых при коронарной
ангиопластике.

27. ЛЕЧЕНИЕ ИМ: коронарная ангиопластика

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЧТКА:
через несколько дней и более после
возникновения инфаркта миокарда,
после неэффективного тромболизиса (в
ближайшие часы или позже),
либо в тех случаях, когда последний не
проводился.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ЧТКА:
При ЧТКА значительно ниже летальность в
первые 6 недель после возникновения инфаркта
миокарда.
ЧТКА не сопровождается кровотечениями и
другими осложнениями, свойственными
тромболизису;

28.

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)
Как и при коронарографии, в ходе
коронарной ангиопластики специальный
катетер вводится в сосуд на бедре или руке
под местным обезболиванием, и проводится
к месту сужения коронарной артерии (рис.
14-16). Катетер снабжен баллончиком (рис.
17), который при расширении раздавливает
атеросклеротическую бляшку, вызывающую
нарушение кровотока.

29. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)

Размер баллончика
подбирается
специально в
соответствии с
размером
пораженного сосуда и
протяженностью
суженого участка (рис.
18). Восстановление
нормального
кровотока
подтверждается
введением
рентгеноконтрастного
вещества и
повторными
рентгеновскими
снимками контрольной
коронарографией.
Рис.18. На рисунке схематически
изображена процедура стентирования
при коронарной ангиопластике.

30. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)

Серия рентгеновских снимков, полученные при ангиографии до и
после проведения коронарной ангиопластики.

31. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)

Серия рентгеновских снимков, полученные при ангиографии до и после
проведения коронарной ангиопластики.

32. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)

В связи с тем, что атеросклеротическая
бляшка может иметь тенденцию к
повторному разрастанию, в ходе
коронаропластики может быть принято
решение о необходимости имплантации на
место бывшего сужения внутрисосудистого
протеза – стента. Стент представляет собой
небольшой решетчатый металлический
каркас (рис. 21), который смонтирован на
таком же баллончике, каким выполняется
ангиопластика (рис. 22). После проведения в
зону разрушенной бляшки баллончик со
стентом расширяется, и стент прижимается к
стенкам сосуда (рис. 23).

33. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЧТКА)

Установка стента

34. Установка стента

Рестеноз
гиперплазия неоинтимы

35. Рестеноз

Пациенту после ЧКВ
чрезкожное вмешательство
После ЧКВ
клопидогрель
целесообразно добавлять
к аспирину в течение 1
года (CREDO)
Рекомендации ВНОК, 2002
Плавикс в Рекомендациях Европейского общества кардиологов по
ведению пациентов с ЧКВ ( март, 2005 г.)

36. Пациенту после ЧКВ чрезкожное вмешательство

СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ
КАРДИОЛОГИЯ
АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ) –
хирургическая операция на
коронарных артериях по
созданию дополнительного
кровоснабжения миокарда в
обход пораженного сосуда.

37.

38.

Показания для АКШ:
1)Клиническая картина
2)Состояние коронарного
русла
3)Состояние миокарда ЛЖ
Аорто-коронарное
шунтирование
Противопоказания:
I. Обусловленные состоянием ССС:
а)Диффузное или дистальное поражение КА
б)Наличие клинической картины тяжелой СН
в)Ранние сроки после ИМ(до 4 мес)
II.Обусловленные других органов и систем:
а)Декомпенсированный СД
б)Обострение язвенно болезни желудка и ДПК
в)Злокачественные опухоли
г)Психические заболевание
д)Выраженные остаточные явления после инсульта
е)Почечная/печеночная/легочная недостаточность
ж)Беременность
з)Ожирение 3 ст.

39.

Подготовка аутовенозного
шунта

40. Подготовка аутовенозного шунта

Доступ к сердцу

41. Доступ к сердцу

42.

43.

44.

45.

46.

47.

Наложение анастомоза с аортой

48. Наложение анастомоза с аортой

49.

50.

51.

52.

Маммарно-коронарное шунтирование

53. Маммарно-коронарное шунтирование

54.

Спасибо за внимание