Similar presentations:
Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
1. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
2. Существует множество методов лучевого исследования
3. Лучевые методы исследования сердца
Методы первого выбора:-
Рентгенография в стандартных проекциях
Рентгеноскопия
Эхокардиография
Допплерэхокардиография
Дополнительные методы:
-
Чрезпищеводная эхокардиография
Радионуклидная вентрикулография
Сцинтиграфия миокарда
КТ
МРТ
Ангиокардиография
Коронарография
4. Анатомия сердца
• Самый трудный вопрос в любомразделе лучевой диагностики –
разграничение нормы и патологии.
• Знание разнообразия вариантов нормы,
характерных признаков заболеваний
сердца и магистральных сосудов –
залог и основа успешной врачебной
деятельности.
5. Теперь вспомним основы рентгеновской анатомии сердца
Сердце в прямой проекции6. В левой боковой проекции. Особое внимание обратите на левое предсердие
Сердце в левой боковой проекции7. Снимок сердца
8. Анатомия и «реальный» снимок
9. Детально о дугах
10.
Правый контурВПВ – верхняя полая вена
I
I – восходящая часть аорты
II– правое предсердие
Точка пересечения –
правый атриовазальный угол
Левый контур
I – «пуговка» аорты
II – легочная артерия
III – «ушко» левого предсердия
IV – левый желудочек
I
II
III
II
IV
11. Верхняя полая вена
Венография:1. Правая
подключична
я вена
2. Верхняя
полая вена
3. Левая
подключична
я вена
12. Правое предсердие, прямая проекция
• Локализация правого
предсердия
и его дуги
на правом
контуре
сердца в
норме
13. Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции
• Приувеличении
правого
предсердия
его дуга
удлиняется
а правый
атрио вазальный
угол
смещается
кверху
14. Правый желудочек, прямая проекция
• Расположенспереди
сердца, сразу
за грудиной и
прилежит к
ней.
• В прямой
проекции в
норме виден
только
выходной
отдел правого
желудочка –
ствол
легочной
артерии
15. Правый желудочек (продолжение)
• Увеличениеправого
желудочка
спереди
жестко
лимитировано
грудиной,
поэтому он
распластывает
ся на ней и
удлиняется, в
связи с чем
выбухание
ствола
легочной
артерии
увеличивается
16. Увеличение правого желудочка (продолжение)
• В прямой проекцииувеличение желудочка
проявляется
удлинением и
выбуханием второй дуги
левого контура – ствола
легочной артерии. В
данном наблюдении
дуга аорты маленькая.
Диагноз: ВПС, открытый
артериальный проток
17. Правый желудочек, левая боковая проекция
• В норме степеньприлегания передней
стенки правого желудочка к
грудине (длина линии А)
равна степени
«погруженности» сердца в
диафрагму (В), А=В =1:1
• При увеличении правого
желудочка линия А
начинает преобладать и
соотношение меняется
• Это явление обычно
сочетается со
сглаживанием и
выбуханием талии сердца
18. Увеличение правого желудочка
• При увеличенииправый желудочек
прилегает к грудине
на более длинном
участке, чем в
предыдущем
случае, что говорит
о его увеличении
(гипертрофии)
19. Нормальное левое предсердие
• Онорасполагается на
задней
поверхности
сердца
• В прямой
проекции
выходит на левый
контур ушком,
которое образует
третью дугу
(иногда в норме
дуга видна плохо)
• На схеме
предсердие
представлено
овалом
20. Увеличенное левое предсердие
• При увеличениилевого предсердия
на снимке в прямой
проекции дуга его
ушка удлиняется
(стрелка), правый
контур на жестком
снимке становится
видимым на фоне
тени сердца справа
(двойная стрелка)
21. Выраженное увеличение левого предсердия
• При значительномувеличении левое
предсердие уже
выступает справа и
даёт собственную
дополнительную
дугу на уровне
правого атрио –
вазального угла
(стрелки)
22. Левое предсердие
• В норме в боковойпроекции пищевод
на уровне левого
предсердия либо
вообще не отклонен,
либо отклонен
незначительно.
23. Левое предсердие
• При отклонениипищевода кзади
рентгенолог
сталкивается с
необходимостью
выяснения причин,
вызвавших
отклонение
24.
• Таким образом о состоянии левогопредсердия наиболее достоверно судят по
рентгенограмме в левой боковой проекции с
контрастированным пищеводом. В каждом
конкретном случае перед врачом стоит
следующая задача – решить пострадало ли
левое предсердие, и, если пострадало,
определить чем это вызвано.
• С этой целью определяют радиус отклонения
контрастированного пищевода.
• Данный показатель позволяет проводить
дифференциальную диагностику митральных
пороков сердца.
25.
• Если радиус составлял 4-5 см –эторасценивается как признак стеноза,
больше 5 но меньше 7см – сочетание
стеноза и недостаточности, и свыше 7 –
«чистой» недостаточности.
26.
• Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дугемалого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса
(недостаточность).
27. Левый желудочек, прямая проекция
• Левыйжелудоче
к
образует
четверту
ю дугу
левого
контура
28. Увеличение левого желудочка
• Все измененияформы и
размеров левого
желудочка
хорошо видны
на снимках –
четвертая дуга
левого контура
удлиняется и
сильнее
выступает в
легочное поле.
29. В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает:
• Обзорную рентгенографию органов груднойполости в прямой передней и левой боковой
проекции, желательно с контрастированием
пищевода
Рентгеноскопию сердца (на аппарате с
электронно – оптическим преобразователем) для
изучения амплитуды сокращений разных
полостей.
• В некоторых редких случаях применяют
функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера
30.
• Данное исследование считается рутинным, но онообеспечивает около 85-90% правильных диагнозов
• Для уменьшения проекционных искажений
фокусное расстояние при выполнении снимков
должно составлять 1.5 метра.
• Зондирование сердца и ангиокардиографию
выполняют только в специализированных
кардиохирургических центрах перед возможной
операцией
31. Легочные сосуды
• Главныйанатомическ
ий субстрат
легочного
рисунка –
крупные
легочные
сосуды –
артерии и
вены.
32. Изменения в МКК (по И.Х. Рабкину)
Артериальная легочная гипертензия
Венозный застой
Периферический тип застоя
Смешанный тип застоя
Капиллярный тип застоя
33. Артериальная легочная гипертензия
• Характеризуетсяувеличение
диаметра ствола и
крупных ветвей
легочной артерии,
увеличением второй
дуги слева,
коническим
сужением (обрывом)
разветвлений
легочной артерии).
34. Венозный застой
• Характеризуетсярасширением верхних и
нижних частей корня в
результате увеличения
диаметра главных
легочных вен и их
крупных ветвлений.
Центральный отдел
корня не расширен, так
как там проецируется
обычных размеров
ствол легочных
артерии.
35. Периферический тип венозного застоя
• Это тип венозногозастоя,
характеризующийся
расширеним
сосудов
периферических
отделов легких при
нормальных корнях.
36. Смешанный тип застоя
• Характеризуетсяодновременным
расширением
сосудов системы
легочной артерии и
легочных вен.
37. Капиллярный тип застоя
• Характеризуетсямелкопетлистым
легочным рисунком
на фоне общего
понижения
прозрачности
легочных полей,
мелкоочаговым
гемосидерозом.
38. Нарушение лимфообращения
• Рентгенологическим признаком нарушениялимфообращения в легких является наличие
горизонтальных или перегородочных линий
Керли, анатомическим субстратом которых
следует считать утолщение междольковых
перегородок в результате расширения
лимфатических сосудов и интерстициального
отека. Линии Керли идут перпендикулярно к
висцеральной плевре (субплевральный
лимфостаз), касаясь ее расширенным
концом. Количество их от 2 до 15, длинна от
5 до 30 мм.
39. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения
• В настоящее время общепризнаннойсчитается классификация нарушений
легочного кровообращения по Tyrner
• Артериальная гипертензия в этой
классификации имеет три стадии,
венозный застой – четыре.
• Существуют разнообразные сочетания,
поэтому корректное заключение должно
отражать все нюансы картины
40. Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения
• Выделяют три стадии гипертензии. Признаки:• 1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии
(больше 2 см), корневые ветви легочных артерий
обычные
• 2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое
расширение корневых и сегментарных ветвей
легочных артерий.
• 3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако
благодаря защитной реакции организма (т.н. второй
барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт
симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При
выраженной гипертензии и крупных корнях легкие
выглядят обедненными .
41. Ветви легочной артерии (негатив)
42. Ветви легочной артерии (позитив)
43. Легочные вены в норме
• В норме, при нормальном легочномкровотоке, вены в нижних отделах легких в
несколько раз шире вен в верхних отделах,
их кровенаполнение тоже в несколько раз
выше, чем вен в верхних отделах. Это
связывают с действием фактора гравитации
при прямохождении.
• При повышении давления в венах организм
начинает повышать тонус сосудистой стенки
и суживать просвет, что и дает следующие,
хорошо считываемые на снимках симптомы.
44. Легочные вены (позитив)
45. Венозный застой
• Выделяют 4 стадии венозного застоя:1. Застой первой стадии – калибр и число легочных вен
в нижних отделах становится равен калибру и числу
вен в нижних отделах.
2. Вторая стадия – вены в верхних отделах
преобладают над нижними (происходит
«цефализация» легочного кровотока – его
перераспределение в сторону головы). Это
проявляется появлением в легких так называемых
«Оленьих рогов»
3. Третья стадия – интерстициальный отек легких.
4. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких.
• Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке
огромная роль принадлежит фактору гравитации, и
все эти данные характерны для вертикального
расположения тела, в горизонтальном положении
вероятны ошибки
46. Альвеолярный отек легких
• Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеолназывают альвеолярным отеком легких. По
формальной картине на рентгенограммах он
проявляется точно так же, как и обычная пневмония.
• Отличия: наличие патологической тени сердца,
двусторонность поражения, быстрая динамика (часы,
дни), миграция пропотевшей жидкости в другие
(нижние) отделы легких после перемены положения
пациента в кровати.
• На снимке в прямой проекции (в положении лежа)
жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых
отделах легких, однако на самом деле она
локализуется в задних сегментах (S6) с двух сторон и
с корнями не связана.
• Если пациента посадить - жидкость сместится в
нижние отделы легких.
47. Альвеолярный отек легких
• Двустороннийальвеолярный отек
легких (4-я стадия
венозного застоя).
Массивная
инфильтрация
легочной ткани,
множественные
сливающиеся
между собой тени.
Сердце увеличено
диффузно, больше
левые отделы.
Дуги различимы.
48. Нормальная аорта
• Груднаяаорта и ее
ветви в
прямой
проекции
• Пространстве
нная МРТ
реконструкция
49. Нормальная аорта
• Нормальнаягрудная аорта в
косой проекции
• Пространственна
я МРТ
реконструкция
50. Аорта
Отделы
нормальной
аорты:
1. Восходящая
часть.
2. Дуга.
3. Нисходящая
часть
51. Нормальная форма сердца
52. Критерии нормальной формы сердца
1.2.
3.
4.
5.
6.
Сердечная тень занимает не более 1/3
поперечника грудной клетки (на уровне кардиодиафрагмальных углов)
Вторая и третья дуги слева не более 2 см длиной
Талия сердца хорошо выражена
Контур дуги левого желудочка не доходит до левой
среднеключичной линии на 1-1,5 см
Правый атрио-вазальный угол расположен на ½
общей высоты сердечно-сосудистой тени
Контур дуги правого предсердия расположен не
более чем 1,5 см от правого контура позвоночника
53. Кардио-торакальный индекс (КТИ)
• Это отношение поперечника сердца квнутреннему диаметру грудной клетки,
проведенному на уровне верхнего
купола диафрагмы справа.
• 1 степень увеличения сердца 50-55 %
• 2 степень 56-60%
• 3 степень более 60 %
54. Размеры сердца
КТИ зависит от возрастаВзрослые
Новорожденные
Подростки
СЛК = 44-48%
СЛК ≤ 58%
СЛК ≤ 40%
55. Различают нормальную форму сердца и три варианта патологической формы сердца:
– Митральная форма– Аортальная форма
– Трапециевидная или
треугольная форма
56. Митральная форма
57. Митральная форма сердца
Признаки:• Сглаживание или даже выбухание талии
сердца (второй и третьей дуг слева)
• Смещение правого атрио-вазального угла
кверху за счет увеличения правого
предсердия и уменьшения диаметра
восходящей аорты
• Общие размеры сердца увеличиваются
• Левый желудочек может увеличиваться (не
всегда)
• Обычно видны нарушения гемодинамики в
малом круге
58. Аортальная форма
59. Аортальная форма сердца
Признаки:• Подчеркнутая талия сердца
• Увеличение внешних размеров левого
желудочка
• Смещение правого атрио – вазального
угла книзу
• Гемодинамика в малом круге
практически не страдает
60. Трапецевидная форма
61. Трапециевидная (треугольная) форма сердца
Признаки:• Выраженное увеличение размеров
срединной тени
• Отдельные дуги сердца не различимы
• Как правило - резкое ослабление
пульсации контуров
62. Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы
• Со стороны сердцаи крупных сосудов
например:
• Со стороны малого
круга
кровообращения:
• Гипертрофия или
дилатация полостей
• Изменение амплитуды
пульсации
• Перераспределение
легочного кровотока
между верхними и
нижними венами
• Наличие артериальной
легочной гипертензии и
венозного застоя
63. Основные симптомы патологии сердца
• Самый частый признак - увеличение внешнихразмеров полостей сердца. Наиболее часто
это вызвано:
– Увеличением толщины стенки полости (миокарда) –
гипертрофией
– Увеличением объема какой-либо полости сердца –
дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки)
– (Редко встречаются другие причины, например аневризма
сердца, опухоли и т.п. состояния)
– На обзорном снимке отличить данные болезни возможно
только по косвенным признакам
64. Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно:
• Гипертрофия даетзакругление дуги (в
данном случае
левого желудочка)
• Для дилатации
характерна
удлиненная пологая
дуга
• Это же правило
характерно и для
других полостей
сердца
65. Причины гипертрофии миокарда
• Гипертрофия возникает при повышеннойнагрузке на миокард вследствие увеличения
давления в полости желудочка.
• Наиболее часто гипертрофию стенки
желудочка вызывают повышение давления в
следующей полости или сосуде, а также
механическое препятствие на пути оттока
крови из данной полости.
• Гипертрофия свидетельствует о полной или
частичной компенсации миокардом
повышенных нагрузок.
66. Дилатация полостей
• Дилатация - это расширение любойполости сердца, как правило, с
истончением стенок. Состояние
развивается вследствие частичного
возвращения крови в момент диастолы
(расслабления сердца), через плохо
смыкающийся клапан, назад в полость.
Степень дилатации отражает как объем
регургитации, так и резервные
возможности сердечной мышцы.
67. Необходимо помнить!
• Наличие какой - либо определеннойпатологической формы сердечной тени еще
не означает существование у данного
пациента соответствующего порока.
• Сочетанные и комбинированные пороки
могут резко искажать «стандартную»
рентгеновскую картину.
• Достоверная дифференциальная
диагностика врожденных пороков сердца без
зондирования и контрастных методов
исследования (ангиокардиографии), как
правило, невозможна.
68. Диагностика по «особой примете»
• Некоторые заболевания имеютнастолько характерную картину, что
спутать их с чем-либо практически
невозможно. Примером могут служить:
– Констриктивный перикардит (панцирное
сердце)
– Коарктация аорты с коллатералями через
межреберные артерии.
– Наличие у пациента кардиостимулятора
– Состояние после протезирования клапанов
69. Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»
• Особаяпримета наличие
обызвествлен
ия по
периферии
тени сердца.
70. Коарктация аорты
• При сужении аорты в области дуги кровь из правого плечеголовногоствола, через внутреннюю грудную
артерию и межреберные артерии,
возвращается назад в аорту, ниже
места сужения. Это приводит к
расширению (обычно правых)
межреберных артерий, что вызывает
местную атрофию нижних краев задних
отрезков ребер от постоянного
давления артериями.
71. Коарктация аорты
72. Кардиостимулятор
• На снимкехорошо виден
кардиостимулят
ор в левом
легочной поле.
Обычно его
располагают в
мягких тканях
грудной клетки
спереди
73. Кардиостимулятор
74. Инородные тела сердца
• Из инородных телсердца на практике
чаще всего встречаются
фрагменты катетеров из
подключичной вены или
огнестрельные ранения.
• Пример казуистики –
отломок инъекционной
иглы мигрировавшей в
сердце с током крови.
• Белой стрелкой
отмечен кальциноз
аортального клапана
75. Обызвествления в сердце и стенках сосудов
• Известь может откладываться в стенкелюбого сосуда, например в стенке аорты, в
коронарных артериях. Наличие извести
указывает на нарушение питания какого-либо
слоя стенки, предшествующий некроз с
благополучным исходом. Наиболее часто это
следствие атеросклеротического процесса.
• Обызвествление створок клапанов сердца
можно увидеть только при специальной
прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На
снимках они, как правило, не видны.
Обнаружение данного симптома – признак
стеноза соответствующего отверстия.
76. Обызвествления в сердце и стенках сосудов
• Массивноеобызвествлен
ие внутри
стенок
нисходящей
аорты дает
фрагментиров
анную
полосовидную
тень на
контуре
сосуда.
77. Давайте потренируемся. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?
78. Правильный ответ
• Аортальная форма сердца• Резко дилятирован левый желудочек
Талия сердца подчеркнута, хотя
перекрывается аневризмой нисходящей
аорты
• Заключение – диффузное снижение тонуса
миокарда на фоне недостаточности
аортального клапана, атеросклероз аорты, с
выраженным ее расширением по типу
протяженной цилиндрической аневризмаы
79. Пробуем еще раз. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?
80. Правильный ответ
• Митральная форма сердца• Выбухает ствол легочной артерии –
выходной отдел правого желудочка
• Дуга аорты маленькая
• Гипертрофировано левое предсердие, его
контур виден внутри тени сердца в области
атрио – вазального угла справа
• Левый желудочек незначительно
дилатирован
• В малом круге кровообращения
артериальная гипертензия и венозный застой
второй стадии
• Заключение: митральный стеноз
81. Надеемся, что с данными снимками затруднений тоже не возникнет.
82. Ответ
• Треугольная форма• Так как на обзорном снимке не видна
внутренняя структура срединной тени,
данной методикой невозможно
разграничение экссудативного
перикардита и выраженного
диффузного снижения тонуса миокарда
83. Дообследование
• УЗИ полностьюпреодолевает
затруднения
• Хорошо виден
анэхогенный
слой жидкости
окружающий
сердце
84. Протезирование клапанов
• Протез аортального клапана (рис. слева)• Протез митрального клапана (рис. справа)
85. В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно
• В данномпримере резко
выраженный
метатуберкуле
зный
кифосколиоз
делает
адекватную
оценку сердца
невозможной
86. Симулировать патологию сердца могут:
• Новообразования средостения
• Расширенный
пищевод с
жидким
содержимым,
который
выходит на
правый контур
средостения
87. Обнажение правого контура позвоночника
• Данный симптомможет быть вызван
гиповениляцией
левого легкого,
вздутием правого
или, как в данном
случае, Sобразнымсколиозом
88. Форма сердца и болезни
• Возможности лучевых методов в кардиологии имеютопределенный предел, свой для каждой методики.
• Достоверная диагностика возможна только с
использованием всего арсенала методов, причем в
определенной оптимальной последовательности.
• На практике в лечебной сети широко применяются
только рентгенологическое исследование и УЗИ,
остальные либо дороги, либо технически
недоступны.
• Отсутствие патологических признаков на
рентгенограмме еще не говорит об истинном
отсутствии патологии. Многие заболевания,
особенно не сопровождающиеся гемодинамическими
расстройствами в малом круге, данным методом
диагностированы или исключены быть не могут.
• Приводим таблицу с возможной патологией
встречающейся при определенной форме сердечной
89.
Форма сердцаНормальная
•Дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП) с
малым сбросом крови
•Открытый артериальный
проток небольшого
диаметра (ОАП)
•Дефект межпредсердной
перегородки (ДМПП)
•Пентада Фалло
•Аномальный дренаж
легочных вен
•Аномалии дуги аорты
Митральная
•Митральные
пороки (стеноз,
недостаточность),
комбинированные
и сочетанные
•ДМПП
•Тетрада Фалло
•ОАП
•Стеноз легочной
артерии
Аортальная
•Гипертоническая
болезнь.
•Атеросклеротический
кардиосклероз
•Аортальная
недостаточность
•Аортальный стеноз
•Сочетанные и
комбинированные
аортальные пороки
•Коарктация аорты
•Триада Фалло
•Пентада Фалло
Вертикальна
я
•Хроническое
легочное
сердце