Лекция CCC

1. Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной клетки кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Тема: Рентгенсемиотика
заболеваний сердца и сосудов.
Ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и
лучевой терапии Малов Алексей Анатольевич
malov_aleksei@inbox.ru

2.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сердечно-сосудистой системы
1. УЗД
2. Рентгенологический метод
3. КТ
4. МРТ
5. Радионуклидные методы

3.

Изображение на р-грамах является негативным
Рентгенологическая картина структур грудной клетки зависит, в основном, от их плотности. Участки
с высокой плотностью (кость) выглядят светлыми (белыми), а участки с низкой плотностью –
темными (более прозрачны для X-лучей).
Рентгеновский снимок является плоскостным изображением трехмерного анатомического объекта

4.

Рентгенограмма в прямой проекции
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции
1 Трахея 2 Правый главный бронх 3 Левый главный бронх 4 Лопатки 5 Ключица 6 рукоятка грудины 7 7 вена
Azygos 8 Дуга аорты 9 Левая легочная артерия 10 Верхние левые кардиальные границы, ушко предсердия
левого 11 Нижние левые кардиальные границы, левый желудочек 12 Правое предсердие 13 артерии нижней
доли правого легкого 14 Боковые реберно-диафрагмальные углы 15 тень поддиафрагмального
пространства

5.

Плевра серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность
легкого, средостение, диафрагму
Плевра разделяется на
висцеральную (легочную)
париетальную
Поверхности плевры:
реберную
диафрагмальную
Медиастинальную
Кзади и книзу от корня каждого
легкого плевра спускается вниз
в виде двойной складки,
называемой легочной связкой

6.

Синус(заворот) - место перехода одной части плевры в другую Различают синусы:
реберно-диафрагмальный – в месте соединения реберной плевры с диафрагмой
реберно-медиастинальный – за грудиной, где реберная плевра соединяется
медиастинальной
диафрагмально-медиастинальный
с

7.

ЛЕГКИЕ
Основная функция легких – газообмен
На рентгеновских снимках в прямой проекции легкие изображаются в виде двух обширных
участков просветления, отграниченных средостением, грудной клеткой и диафрагмой
На фоне легких можно различить корни легких и легочный рисунок
Тени корней легких образованы крупными долевыми легочными артериями и венами, а также
стенками долевых и сегментарных бронхов.
Легочный рисунок образован артериями и в меньшей степени, венозными сосудами
Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают
участия в формировании нормального легочного рисунка
Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-1,5см от висцеральной плевры

8.

Средостение
анатомическое пространство в грудной полости, расположенное
между листками медиастинальной плевры
На снимках в прямой проекции оно участвует в формировании
срединной тени

9.

Анатомически средостение принято разделять на верхнее и нижнее, границей между ними
является прикрепление перикарда к крупным сосудам.
При Р- исследовании выделяют:
три вертикально расположенных отдела: передний, средний (центральный) и задний
три этажа: верхний (Th5) средний (Th8) и нижний.
В переднем средостении расположены вилочковая
железа, восходящая часть аорты, общий ствол легочной
артерии, сердце, лимфатические узлы
В среднем (центральном) средостении находятся трахея
и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая легочные
артерии, легочные связки и лимфатические узлы
В заднем средостении расположены пищевод,
нисходящая часть аорты, нервы и лимфатические узлы

10.

Рентгенанатомия сердца
Дуги сердечной тени
По левому контуру:
1 - дуга аорты; 2 - ствол легочной
артерии; 3 - ушко левого предсердия; 4
- левый желудочек.
По правому контуру: 1 - верхняя полая
вена или восходящий отдел аорты; 2 правое предсердие.
Обзорная рентгенограмма органов
грудной полости в прямой проекции

11. Детально о дугах

ДЕТАЛЬНО О ДУГАХ
• Справа сверху вниз:
• Дуга верхней
полой вены или
восходящей
аорты.
• Правое
предсердие
• Слева:
• Дуга нисходящей
аорты
• Ствол легочной
артерии
• Ушко левого
предсердия
• Левый желудочек

12.

Рентгенограмма в боковой проекции
Дуги сердечной тени
По переднему контуру:
1 - правый желудочек; 2 восходящий отдел аорты.
По заднему контуру: 3 - левое
предсердие; 4 - левый желудочек .
В норме размер правого
желудочка, прилегающего к
грудной стенке, и размер левого
желудочка, прилегающего к
диафрагме, составляют не более 7
см.
Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции 1 Трахея 2 Претрахеальный сосудистый пучок 3 Дуга
аорты 4 Правый верхний долевой бронх 5 Левый верхний долевой бронх 6 Левая легочная артерия 7 Правая
легочная артерия 8 Подмышечный сгиб 9 Лопатка 10 Правый задний реберно-диафрагмальный угол 11 Левый
задний реберно-диафрагмальный угол 12 газовый пузырь желудка 13 Поперечно ободочная кишка 14 Нижняя
полая вена

13.

14.

Особенности рентгенанатомии детского возраста
1. Вариабельность рентгенологической картины
2. Сердце новорожденного весит в среднем 20-30 г. Первые 6 недель масса остается небольшой. Интенсивный
рост: к концу 1 года – увеличение массы в 2 раза, к 4 годам – в 3 раза, в 14 лет – в 8 раз.
3. Рентгенологическая форма сердца зависит от степени выраженности его талии, а положение – от
величины угла наклона, образованного длинником сердца и поперечником грудной полости. 4. Сердце может
занимать косое (менее 45 гр) вертикальное (более 45 гр) горизонтальное положение (менее 45 гр)
5. У большинства детей в первые годы жизни – горизонтальное положение (вертикальный размер грудной
полости менее горизонтального.
6. По мере роста – меняется соотношение вертикального и горизонтального размеров грудной клетки,
опускается диафрагма – сердце принимает косое положение (близкое к горизонтальному)
7. У детей раннего возраста дуги по контурам тени сердца менее выражены, чем у детей
дошкольного\школьного возраста. Обычно на правом и левом контурах дифференцируется по 2 дуги
8. Верхушка сердца часто закруглена и приподнята над диафрагмой (нередко образована правым
желудочком)
9. Относительно короткая и широкая сосудистая тень
10. Изменение формы сердца, обусловленное преобладанием размеров желудочков, начинается со 2 полугодия.
К 3 годам изображение детского сердца приближается к взрослому.

15.

Варианты положения тени сердца
При обычной грудной клетке сердце расположено косо, при широкой грудной клетке
и высоком стоянии диафрагмы - горизонтально, при удлинённой грудной клетке и
низком стоянии диафрагмы– вертикально.

16.

1. Наиболее выступающий контур дуги ЛЖ на 11.5 см кнутри от среднеключичной линии
2. Правый контур сердца отстоит от боковой
поверхности грудных позвонков на 2.5-3 см, от
срединной линии – до 5 см, тень ВПВ – на 0.51 см
3. Верхний полюс дуги аорты на 1-2 см ниже
уровня грудинно-ключичных суставов
4. Диаметр дуги аорты Aml (20-40 лет – 3 см),
(40-50 лет – 4 см)
5. Правый атриовазальный угол расположен на
уровне III межреберья
Mr+Ml – поперечный размер сердца (соотношение правый\левый - (1:2))
L – длинник сердца – прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистый и левый сердечнодиафрагмальные углы (в норме длинник преобладает над поперечным размером более чем на 1-2 см
ДА - Высота сосудистого пучка – от правого атриовазального угла до дуги аорты (в норме равна высоте дуги
ПП)
Amr+Aml – ширина сосудистого пучка (норма 3-4 см)

17. Рентгенсемиотика патологии сердца 1. Изменение положения сердечно-сосудистой тени. 2. Изменение размеров сердечно-сосудистой

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
1. ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТЕНИ.
2. ИЗМЕНЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТЕНИ.
3. ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА ЗА СЧЕТ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ В
МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ТЕНИ.
1. ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТЕНИ:
- ДЕКСТРАКАРДИЯ,
- SITUS VISCERUS INVERSUS,
- ВЕРТИКАЛЬНОЕ ИЛИ ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТЕНИ.

18.

1. Изменения размеров тени сердца.
Кардиоторакальный индекс (КТИ) отношение
горизонтального
поперечника сердца R + L (сумма
перпендикуляров,
опущенных
из
наиболее удалённых точек левого и
правого контуров сердца на срединную
линию тела) к внутреннему диаметру
грудной клетки (Т) на уровне правой
половины купола диафрагмы.
Если КТИ больше 0,5 - тень сердца
увеличена.

19.

На обзорной рентгенографии ОГК можно вычислить следующие индексы:
1. Индекс правого предсердия (ПП) – место перехода ПП в Ао – атриовентрикулярный угол. В норме во 2
межреберье. Для определения индекса ПП определяем поперечник сердечной тени от срединной линии до
наиболее выпуклой части ПП. (а)
В норме правый поперечник 4 см, 5-5.5 см – незначительное увеличение ПП, 6-6.5 – умеренное, 7- значительное

20.

На обзорной рентгенографии ОГК можно вычислить следующие индексы:
1. Коэффициент (индекс) Мура– Степень расширения легочной артерии КМ = (L4/(L3*0.5))*100%
В норме не более 0.25 (25%)

21.

Кардиомегалия
Под термином кардиомегалия понимают увеличение сердца, связанное с гипертрофией стенок,
дилатацией полостей, инфильтративными поражениями миокарда. Имеется ряд состояний,
когда сердце выглядит увеличенным, хотя в действительности увеличения отделов сердца нет.
Эти состояния обозначаются
термином псевдокардиомегалия.
Причины псевдокардиомегалии:
Синдром прямой спины
Выпот в плевральную полость
Высокое стояние диафрагмы при асците, увеличении живота, выраженной гепатомегалии
Недостаточный вдох во время проведения рентгенографии

22.

Гипертрофия в широком смысле слова означает увеличение массы миокарда. При дилатации
полостей сердца масса миокарда увеличена, несмотря на отсутствие утолщения стенок (гипертрофии),
поэтому такое состояние называют эксцентрической гипертрофией. Утолщение стенок сердца
обозначается термином концентрическая гипертрофия.
Типы кардиомегалии
нормальные размеры сердца концентрическая гипертрофия
эксцентрическая гипертрофия

23.

Рентгенологическое исследование при кардиомегалии
Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов проводят в нескольких стандартных
проекциях:
1. в прямой проекции, когда пациент обращен грудью к экрану;
2. в правой косой проекции, когда больной располагается под углом 45° к экрану правым плечом вперед;
3. в левой косой проекции, когда пациент располагается за экраном левым плечом вперед;
4. в левой боковой проекции.
Правая косая проекция (первая косая)

24.

Левая косая проекция (вторая косая проекция)

25.

1.1. Признаки увеличения левого желудочка (ЛЖ):
- в прямой проекции 4-й дуга слева удлинена и поднята кверху - «выбухает»,
- в прямой проекции 4-я дуга слева выходит за линию пересечения ключицы и 2
ребра,- в левой косой проекции размер ЛЖ более 7см.
Причины увеличения - гипертензия в большом круге кровообращения, митральная
недостаточность, аортальные пороки, патология миокарда.

26.

Левая косая проекция: задний контур тени
сердца, образованный ЛЖ, отклоняется еще
более кзади, сужая ретрокардиальное
пространство и даже частично перекрывая
тень позвоночника
Правая
косая
проекция:
ретростернального пространства
увеличенным левым желудочком
сужение

27.

1.2. Признаки увеличения левого предсердия (ЛП):
- концентрическая гипертрофия (при митральном
стенозе ЛП
опорожняется только в короткую систолу предсердия)
- на рентгенограмме
в прямой проекции на фоне тени сердца - округлая,
более интенсивная тень ЛП;
- дилатация ЛП (перегрузка объемом при митральной
недостаточности, в т.ч. относительной) - тень сердца
однородна, но увеличена 3-я дуга слева,
дополнительная 3-я дуга по правому
контуру тени сердца между 2 и 1 дугами.

28.

Атриомегалия - ЛП cтановится краеобразующим справа, ушко значительно выбухает (митральная
недостаточность или резкое ее преобладание в комбинированном митральном пороке сердца)
Сочетается с увеличением левого желудочка. Сложно дифференцировать с увеличением правых
отделов

29. Левое предсердие – гипертрофия или дилатация?

ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ – ГИПЕРТРОФИЯ ИЛИ ДИЛАТАЦИЯ?
Проф. Мария Алексеевна Иваницкая
• Ранее применяли «Пробу Иваницкой» - в правой косой проекции измеряли радиус
отклонения пищевода на уровне левого предсердия. Если радиус составлял 4-5
см –это расценивали как признак гипертрофии (стеноза), больше 5 но меньше
7см – сочетание стеноза и недостаточности, и свыше 7 – «чистой»
недостаточности.
• Хотя в настоящее время проба Иваницкой не применяется, общие
закономерности отклонения пищевода в левой боковой проекции сохранили свое
дифференциально - диагностическое значение.

30. «Классическая» проба Иваницкой

«КЛАССИЧЕСКАЯ» ПРОБА ИВАНИЦКОЙ
• Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге малого радиуса
(стеноз), справа по дуге большого радиуса (недостаточность).

31.

1.3. Признак увеличения правого желудочка (ПЖ) - в левой
боковой
проекции
размер
ПЖ
более
7см
(при
трикуспидальной недостаточности, митральном стенозе,
врожденных
шунтовых пороках сердца, хронических
заболеваниях легких).

32.

Рентгенологическое выявление дилатации правого желудочка представляет собой
значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами
этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю
стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной
тени в прямой проекции.
Прямая проекция. Дилатация правого желудочка
при значительной дилатации правого
желудочка правый контур тени сердца в
этой проекции может смещаться вправо, а
атриовазальный угол — вверх. Возможно
расширение тени сердца влево за счет
смещения левого желудочка увеличенным
правым.

33.

Правая косая проекция. Расширение правого желудочка проявляется небольшим выбуханием переднего края тени
сердца вперед по направлению к грудине.
Левая косая проекция. При значительном расширении правый желудочек заполняет нижнюю и верхнюю часть
ретростернального пространства

34.

1.5. Признаки изменения аорты (Ао):
- удлинение (в прямой проекции расстояние между дугой Ао и грудинно-ключичным сочленением менее
2 см),
- расширение (смещение вправо контура восходящей Ао в прямой проекции, сужение ретростернального
пространства в левой боковой проекции).
Причины - гипертензия в большом круге кровообращения, аортальные пороки, атеросклероз аорты

35.

2. Изменения легочного рисунка вследствие нарушений
гемодинамики в малом круге кровообращения.
2.1. Гиперволемия - усиление сосудистого рисунка с сохранением
нормального соотношения диаметра сосудов (в нижних отделах
шире) – при врожденных шунтовых пороках.
2.2. Гиповолемия - ослабление легочного рисунка и сужение
корней обоих легких - при стенозе легочной артерии.

36. Изменения легочного рисунка

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА
Усиление -
За счет артериального компонента –
перераспределение между верхними и
нижними отделами легких
За счет венозного компонента – большое
количество горизонтально расположенных
сосудов в средних и верхних отделах легких
Обеднение
Артериальная легочная гипертензия
Стеноз ЛА (клапанный\надклапанный)
Деформация пневмофиброз

37.

Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения
Нарушения легочного кровообращения делят на следующие типы:
•Венозный застой в малом круге кровообращения (также его называют «венозная» легочная гипертензия)
•Интерстициальный отек легких
•Альвеолярный отек легких
•Легочная гипертензия (или «артериальная» легочная гипертензия)
Венозный застой в малом круге кровообращения (МКК), альвеолярный и интерстициальный отек легких обусловлены, как
правило, кардиогенными нарушениями. Причиной дисфункции миокарда может быть снижение его сократительной
способности при аритмиях, ишемической болезни сердца, инфаркте, а также при миокардитах и кардиомиопатиях.
Нарушение функции миокарда также может быть обусловлена перегрузкой камер сердца или препятствием кровотока
из-за поражения клапанов инфекционным эндокардитом, пороков и др.
В случае возникновения дисфункции миокарда нарушается кровоток в малом круге кровообращения, что затрудняет
отток крови из легких, легочные вены переполняются кровью, в результате повышается гидростатическое давление в
капиллярном русле малого круга кровообращения. Транссудат (отечная жидкость) из капилляров поступает сначала в
соединительную строму (интерстициальную ткань) легких, а потом в альвеолярное пространство.

38.

При венозном застое в МКК происходит перераспределение кровотока таким образом, что калибр сосудов
верхних и нижних долей сначала становится одинаковым, потом диаметр верхних долей увеличивается –
становится больше, чем диаметр сосудов нижних долей

39.

Отек легких
Отек легких – более тяжелое проявление нарушений функции миокарда, возникающих вследствие
декомпенсации патологии сердца или острых состояний (тяжелая аритмия, инфаркт миокарда).
Развитие отека легких делят на две основные стадии:
Интерстициальный отек легких возникает вследствие накопления отечной жидкости в междолевой
плевре и интерстициально ткани легких (междольковых и межальвеолярных перегородках,
перибронховаскулярных пространствах)
Альвеолярный отек легких развивается при прогрессировании патологии, когда отечная жидкость
заполняет альвеолы
Клинические проявления отека легких характеризуются сильной одышкой, кашлем, удушьем; в процессе
дыхания участвует вспомогательная мускулатура; при аускультации в легких выслушиваются сухие хрипы, а
в случае развития альвеолярного отека – влажные хрипы.

40.

Интерстициальный отек легких
•Линии Керли, которые возникают вследствие утолщения и отеком междольковых перегородок
•Нечеткие контуры сосудов и бронхов, утолщение стенок бронхов, обусловленные отеком перибронховаскулярной
соединительной ткани (вокруг сосудов и бронхов формируются «муфты»)
•Ретикулярные тени (множественные, нечеткие), обусловленные деформацией рисунка из-за отека междольковых
перегородок
•Снижение структуры корней (контуры корня легкого становятся нечеткими; отдельные элементы корня легкого –
бронх и легочная артерия – плохо различаются)
•Расширение корней легких, вызванное отеком соединительной ткани
•Общее малоинтенсивное снижение прозрачности легочных полей, обусловленное отеком межальвеолярных
перегородок. Такая рентгенологическая картина напоминает инфильтрацию по типу «матового стекла»
•Утолщение междолевой плевры в большинстве случаев определяется с обеих сторон; при этом на рентгенограмме,
выполненной в боковой проекции, можно увидеть утолщенную косую междолевую плевру обеих легких
•Высокое расположение куполов диафрагмы, обусловленное уменьшением остаточного объема легких
•Нечеткость контуров диафрагмы и сердца

41.

Интерстициальный отек легких

42.

Альвеолярный отек легких
Альвеолярный отек легких обусловлен наполнением
альвеол
транссудатом
(отечной
жидкостью).
Рентгенологическая картина альвеолярного отека
легких характеризуется появлением затемнений с
нечеткими контурами, размеры которых могут
варьировать от очаговых до распространяющихся на
значительную часть легкого. Транссудат способен
перемещаться по легочной ткани путем преодоления
межальвеолярных перегородок. Локализация отечной
жидкости часто определяется силой гравитации и может
меняться в зависимости от положения тела пациента.
Типичная рентгенологическая картина альвеолярного
отека легких – «крылья бабочки» (тени корней с обеих
сторон вливаются с затемнениями в легких).

43.

Легочная гипертензия (или «артериальная» легочная гипертензия)
В верхних долях легких в прикорневых отделах отмечаются расширения и ветвистость верхних легочных
вен – симптом «оленьих рогов». Отмечается снижение структуры корней за счет большого количества
расширенных венозных сосудов, в том числе обнаруживаемые в ортопроекции.

44.

3. Изменения формы тени сердца - ведущий
рентгенологический синдром.

45.

АОРТАЛЬНАЯ ФОРМА СЕРДЦА: ВЫРАЖЕНА
ТАЛИЯ СЕРДЦА
ПО ПРАВОМУ КОНТУРУ:
1. Восходящая дуга
аорты УВЕЛИЧЕНА
правый
атриовентрикулярный угол
2. Правое предсердие
ПО ЛЕВОМУ КОНТУРУ:
1. Дуга аорты и начало ее
нисходящей части
УВЕЛИЧЕНА
2. Легочная артерия . левый
атриовентрикулярный угол
смещается к низу
3. Ушко левого предсердия
4. Левый желудочек
УДЛИНЕН КОНТУР

46.

47.

ПО ПРАВОМУ
КОНТУРУ:
1. Восходящая дуга
аорты
правый
атриовентрикулярный
угол смещается кверху
2. Правое предсердие
МИТРАЛЬНАЯ ФОРМА СЕРДЦА:
ПО ЛЕВОМУ КОНТУРУ:
1. Дуга аорты и начало ее
нисходящей части
2. Легочная артерия
удлиняется и становится более
выпуклой
левый атриовентрикулярный
угол уменьшается
3. Ушко левого предсердия
удлиняется и становится более
выпуклым
4. Левый желудочек
может быть увеличен

48.

49.

3.3. Треугольная (трапециевидная) форма - напоминает
митральную, но при этом не дифференцируются сердечные дуги
(они «сглажены», чаще - только по левому контуру).
При гидроперикарде (скоплении
жидкости в перикарде)
кардиодиафрагмальные углы
острые, легочный рисунок не
изменен или обеднен вследствие
нарушения притока крови к
сердцу.
При поражении миокарда
кардиодиафрагмальные углы (по
крайней мере - левый) - тупые,
легочный рисунок усилен
вследствие венозной гипертензии
малого круга кровообращения.

50.

NB! Измененная форма тени сердца ещё не свидетельствует о патологии, т.к. может
встречаться и у здоровых людей. Митральная форма наблюдается у детей, молодых
людей и астеников в норме!
Доказательство наличия патологии - изменения камер сердца, которые могут быть
выявлены и оценены с помощью эхографии или КТ/МРТ более точно, чем
рентгенологически, а в некоторых случаях - наличие патологических потоков крови,
которые могут быть выявлены только при допплерографии или фазовоконтрастной
МРТ.
В настоящее время рентгенография играет ведущую роль в
оценке состояния малого круга кровообращения.

51. Основные методы послойного исследования сердца: магнитный резонанс, компьютерная томография, изотопная томография

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПОСЛОЙНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА:
МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ИЗОТОПНАЯ
ТОМОГРАФИЯ