Открытые механические травмы. Уход за больными

1. Открытые механические травмы. Уход за больными.

План лекции
1 Понятие «рана». Общие вопросы.
2 Классификация ран
3 Течение раневого процесса, клинические
признаки ран.
4 Осложнения ран
5 Лечение ран.
1) Лечение случайных ран
2) Лечение преднамеренных ран

2. Открытая механическая травма = рана

• Рана – нарушение
целостности
покровных тканей
(кожи и слизистых
оболочек)

3. Классификация ран

1 По обстоятельствам возникновения
2 По характеру ранящего агента
3 По степени инфицированности
4 По отношению к полостям тела

4. 1 Классификация обстоятельствам возникновения

1 Преднамеренные – полученные при
выполнении медицинских манипуляций
(асептические)
2 Случайные – вне лечебных учреждений
(первично-инфицированные)

5. Обстоятельства возникновения

• преднамеренная
• случайная

6. По характеру повреждения (виду ранящего орудия)

1.Резаные - нож
2.Колотые - шило
3.Рубленные - топор
4.Ушибленные – палка
(не сильный удар)
• 5.Размозженные молоток
• 6.Рваные – тупой
предмет – сильный
удар
• 7.Укушенные животное
• 8.Огнестрельные пуля
• 9.Ожоговые – физ и
хим агенты
• 10.Отравленные - змея
• 11.Смешанные
сочетания

7. По наличию в ране микробов

1 Асептические – микробы отсутствуют (при
проведении медицинских манипуляций)
2 Микробнозагрязненные – все случайные
раны, но без признаков инфекционного
процесса
3 Гнойные – выраженные признаки
инфекционного процесса.

8. По отношению к полостям тела

1 Проникающие - с повреждением
оболочки внутренней полости организма.
- Брюшная полость – париетальная брюшина
- Плевральная полость – париетальная
плевра
- Полость черепа – твердая мозговая
оболочка
2 Непроникающие – без повреждения
оболочек внутренних полостей.

9. Проникающее ранение

10. Течение раневого процесса и клинические проявления ран.

• 3 стадии раневого процесса
1 Повреждение (альтерация) – с момента
начала действия травмирующего агента до
остановки первичного кровотечения
2 Наводнение (гидратация) – с момента
прекращения первичного кровотечения до
прекращения воспалительных процессов.
3 Заживление (пролиферация) – с момента
окончания воспалительных процессов до
эпителизации раны или формирования рубца

11. Пояснение связи фаз течения раневого процесса с клиническими проявлениями

Альтерация
• Общие
• Местные
Гидратация
• Общие
• Местные
• Общие
Пролиферация
• Местные

12. Клинические симптомы ран делятся на две группы:

1 Общие – реакция всего организма на рану;
2 Местные – изменения в месте раны.
Общие симптомы:
1) Альтерация – стресс, анемический синдром;
2) Экссудация – интоксикационный,
астенический синдром;
3) Пролиферация – восстановление показателей
общего состояния.

13. Местные симптомы 1 фаза раневого процесса – повреждение.

1 Боль в ране
2 Наружное кровотечение из раны
3 Зияние раны
4 Нарушение функции
Длительность от нескольких минут до
нескольких часов

14. Особенности фазы повреждения зависят от вида характера раны (ранящего орудия).

Параметры оценки раны в фазу альтерации
1 Боль в ране
2 Кровотечение из раны
3 Зияние раны
4 Риск развития инфекции
5 Возможный вариант заживления

15. Резанные раны (ножом)

1
Боль
умеренная
2
Кровотечение
сильное
3
Зияние
выражено
4
Риск инфицирования
средний
5
Тип заживления
Первичным или
вторичным натяжением

16. Колотые раны (шило)

1
Боль
незначительная
2
Кровотечение
Слабое (кровь может извиваться внутрь)
3
Зияние
Незначительное
4
Риск инфицирования
Высокий т.к. анаэробные условия
5
Тип заживления
Первичное или вторичное натяжение

17. Ушибленная рана (тупой предмет с небольшой силой) - ссадина

1
Боль
Сильная
2
Кровотечение
слабое
3
Зияние
слабое
4
Риск инфицирования
небольшой
5
Тип заживления
Под струпом или вторичное натяжение

18. Рваная рана (тупой предмет с большой силой)

1
боль
сильная
2
кровотечение
сильное
3
зияние
выражено
4
Риск
инфицирования
высокий
5
Тип заживления
Вторичное натяжение

19. Рубленная рана

1
Боль
Сильная
2
Кровотечение
Относительно небольшое
3
Зияние
Выражено
4
Риск инфицирования
Высокий
5
Тип заживления
Вторичным натяжением

20. Укушенная рана (смешанный механизм)

1
Боль
умеренная
2
Кровотечение
умеренное
3
Зияние
умеренное
4
Риск инфицирования
Очень высокий
5
Тип заживления
Вторичное натяжение

21.

Боль
Кровотечение
Зияние
Риск
инфицирования
Вид заживления
Резанная
Колотая Ушибленная Рваная
Рубленная
Укушенная
++
+++
+
+
+++
+
+++
+++
+++
+++
++
++
+++
++
+
+++
+
+
++
+++
+++
+++
++
++++
П,В
П,В
С,В
В
В
В

22. Местные симптомы 2 фаза раневого процесса – наводнение (гидратация)

• Симптомы воспаления
1 Боль
2 Отек - скопление тканевой
жидкости в тканях раны
3 Покраснение (гиперемия)
– расширение капилляров
4 Повышение местной
температуры (активизация
защитных реакций)
5 Нарушение функции
поврежденной
анатомической зоны.
1 Ощущение распирающей
боли
2 Ткани раны увеличены в
объеме, из раны вытекает
серозная или сукровичная
жидкость.
3 Ткани раны красного цвета
4 Ткани раны теплее
окружающих тканей
5 Нарушена двигательная
функция конечности и т.п.

23. Патогенез воспаления начинается через 1-3 часа продолжается 1-3 суток

24. Местные симптомы 3 фаза раневого процесса - пролиферация

Местные симптомы
3 фаза раневого процесса пролиферация
• Возможны три варианта заживления
1) Первичным натяжением
2) Вторичным натяжением
3) Под струпом
Заживление начинается на 3 сутки
продолжается 1-3 недели

25. Первичное натяжение

• Условия
1 Соприкосновение
краев раны
2 Не выражены
признаки второй фазы
(нет воспаления)
3 Нет инородных тел,
некрозов
4 Нет микробов
• Процессы в ране
Происходит склеивание
краев раны
фибриновыми нитями и
эпителизация дефекта.
Если полная
эпителизация не
возможна образуется
тонкий рубец.

26. Первичное натяжение

27. Вторичное натяжение

• Условия
1 Края раны не
соприкасаются
2 Выражены признаки
воспаления
3 В ране инородные тела,
некрозы
4 В ране развилась
инфекция
• Процессы в ране
После очищения раны в
фазу гидратации, со дна
раны начинает
развиваться
грануляционная ткань,
которая заполняет рану,
затем с краев раны
происходит эпителизация.
Если эпителизация
невозможна часто
образуется рубец.

28. Вторичное натяжение

29. Грануляционная ткань

30. Заживление под струпом

31. Осложнения ран

• Общие:
1 Фаза – травматический
шок
2 Фаза – инфекционные
осложнения (пневмония,
сепсис)
3 Фаза – остаточные
явления шока и
инфекционных
осложнений (хроническая
почечная
недостаточность)
• Местные
1 Повреждение
внутренних органов в
области раны (коллапс
легкого – дыхательная
недостаточность)
2 Раннее и позднее
вторичные кровотечения,
нагноение.
3 Келоидные рубцы

32. Келоидные рубцы

33. Особо опасное осложнение случайных ран – это развитие анаэробной инфекции

1 Столбняк
2 Газовая гангрена

34. Лечение ран

• Случайные
1 Оказание ПМП
2 Квалифицированная
помощь: ПХО,
профилактика столбняка,
коррекция нарушений
гомеостаза.
3 Лечение и уход в
послеоперационном
периоде: лечение
операционной болезни,
профилактика и лечение
осложнений
• Преднамеренные
1 Лечение и уход в
послеоперационном
периоде: лечение
операционной болезни,
профилактика и лечение
осложнений

35. Лечение случайных ран Первая медицинская помощь

Проблема
Цель
Вмешательства (алгоритм действия)
1
Кровотечение
из раны
Остановить
кровотечение
Восполнить
кровопотерю
1 Алгоритмы временной остановки
2 Алгоритмы окончательной остановки
3 Алгоритмы проведения инфузионной терапии
(с использованием врача)
2
Боль в области Снизить боль
раны
1 Придание функционально выгодного
положения поврежденной анатомической зоне,
Обеспечение неподвижности, Успокоить
пострадавшего.
2 Введение обезболивающих. (с
использованием врача) Алг. В/м инъекции.
3 Местное охлаждение тканей раны. Алг
наложения пузыря со льдом)
3
Инфицирован
ие раны
(глубокая
рана)
Алгоритм «Туалет случайной раны»
Не допустить
увеличения
количества
микробов в
ране.

36.

3а
Инфицирование раны
(поверхностная рана)
Уменьшить
количество
микробов в
ране
Промывание раны как
элемент алгоритма
«Туалет случайной раны»
4
Риск ухудшения состояния при
случайных движениях
поврежденной анатомической
зоны во время
транспортировки
Снизить риск
возникновения
проблемы
Транспортная
иммобилизация
1 Алгоритм наложения
транспортной шины.
5
Риск ухудшения состояния при
несвоевременном оказании
квалифицированной помощи
Снизить
вероятность
возникновения
проблемы
1 Вызвать «скорую
помощь»
2 Обеспечить доставку
больного в ЛПУ иным
транспортом

37. Квалифицированная помощь

1 Коррекция острых нарушений гомеостаза:
1) Восстановление ОЦК
2) Лечение острой сердечной и дыхательной
недостаточности
3) Коррекция водно-солевого обмена
4) Симптоматическое лечение.
- Роль медсестры х/о в четком выполнении
назначений врача.

38. Экстренная профилактика столбняка

Не специфическая
1 Профилактика вторичного
инфицирования (закрытие
раны повязкой)
2 Не допущение создания в
ране анаэробных условий
(нельзя применять мази
при ПМП)
3 Первичная хирургическая
обработка
Специфическая
1 Формирование активного
иммунитета - введение
столбнячного анатоксина
2 Формирование пассивного
иммунитета - введение
противостолбнячных антител.
А ) Противостолбнячная
сыворотка (ПСС) – 3000 МЕ П/К
Б) Противостолбнячный
человеческий
иммуноглобулин (ПСЧИ) – 250
МЕ в/м

39. Первичная хирургическая обработка (ПХО)

- Хирургическая операция, основная цель
которой создать условия для заживления раны
первичным натяжением. (см слайд 24)
- Удаляются стенки и дно раны вместе с
инородными телами некрозами и микробами,
любая рана становится резанной,
асептической.
- Роль медсестры х/о - подготовить больного к
экстренной операции.
- Роль медсестры оперблока – принять участие в
операции.

40. Первичная хирургическая обработка

41. Лечение ран

• Все «свежие» случайные раны в сроки 12-24 часа с момента
их нанесения требуют как правило первичной хирургической
обработки.
• Исключение - колотые раны, резанные раны лица и пальцев
кисти.
• При загрязненных ранах предварительно выполняется туалет
раны.
• Противопоказанием к первичной хирургической обработке
являются: критическое состояние пациента (терминальное
состояние, шок III степени), а также признаки развития в ране
гнойного процесса.
• Во время шока можно выполнять только остановку
кровотечения, трахеостомию.

42. Первичная хирургическая обработка раны

• - первая хирургическая операция, выполняемая
пациенту с раной с соблюдением правил асептики,
при обезболивании и заключающаяся в удалении
поврежденных, загрязненных тканей, находящейся в
них микрофлоры и предупреждении развития
раневой инфекции.
• Т.о. случайно инфицированная рана становится
асептической резанной, что создает возможность ее
быстрого заживления первичным натяжением.

43. Первичная хирургическая обработка раны

44. Классификация первичной хирургической обработки ран

В зависимости от сроков вмешательства:
– ранняя ПХО (первые 24 часа до развития инфекции);
– отсроченная ПХО (24-48 часов);
– поздняя ПХО (свыше 48 часов, при явных признаках нагноения в
ране).
Наиболее оптимальным сроком для выполнения ПХО с
наложением первичного шва является 6-12 часов с момента
получения ранения.
Доказано, что первые 6 часов микробная флора, попавшая в
рану, никак себя не проявляет («скрытый период» в развитии
раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный
процесс начинает заявлять о себе внешними признаками
болезни.

45. ПРИМЕРЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ

Отсроченная хирургическая
обработка скальпированной раны
и наложение отсроченных швов
Поздняя хирургическая обработка раны
с наложением провизорных швов

46. Задачи первичной хирургической обработки ран

Необходимо удалять все нежизнеспособные ткани краев,
стенок и дна раны.
Рану с неровными краями необходимо превратить в резанную.
Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные
обломки костей, а так же имбибированные кровью ткани.
Тщательно остановить кровотечение.
Определить проникает ли рана в какую – либо полость или
нет.
Восстановить анатомическую целостность поврежденных
тканей и органов.
Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо –
дренировать её.

47. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:

• Поздняя ПХО
• Обильное загрязнение раны землей
• Массивное повреждение тканей
(размозженная, ушибленная рана)
• Сопутствующие заболевания (анемия,
иммунодефицит, сахарный диабет)
• Локализация на стопе или голени
• Пожилой возраст пациента

48. Виды швов

• Первичные – накладывают сразу после завершения
операции или ПХО при отсутствии риска развития
гнойных осложнений.
• Первично-отсроченные швы – накладывают на 1-5 сутки
для контроля воспалительного процесса
• Вторичные – накладывают на гранулирующую рану
– Вторичные ранние – на 6-21 сутки
– Вторичные поздние - после 21 суток – при их
наложении необходимо иссечь рубцовые края раны

49. Общее лечение

Всем не привитым больным проводится профилактика
столбняка. Для этого подкожно вводится 0,5 ml
столбнячного анатоксина и если больной не привитой –
3000 мЕ противостолбнячной сыворотки по методике
Безредко.
Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по
показаниям, иммунотерапию, коррекцию гемостаза в
первую
очередь
борьбу
с
гиповолемией,
симптоматическую терапию.

50. Лечение гнойных ран

Подразделяется на местное и общее и зависит от фазы раневого процесса.
Общие методы лечения гнойных ран
Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра
действия.
Дезинтокскационная и иммунная терапия.
Корригирующая инфузионная терапия.
Симптоматическая терапия.

51. Местное лечение гнойных ран

Задачи в фазе воспаления:
• Борьба с микроорганизмами в ране
• Обеспечение адекватного дренирования экссудата
• Содействие скорейшему очищению
раны от некротических тканей
• Снижение
проявлений
воспалительной реакции
Используются методы:
– Механической
– Физической
– Химической
– Биологической
– Смешанной антисептики

52. Вторичная хирургическая обработка ран

• Показания – наличие гнойной раны при отсутствии
адекватного оттока из нее (задержки гноя) или
образовании обширных зон некроза и гнойных
затеков.
• Противопоказания – крайне тяжелое состояние
больного, при этом ограничиваются вскрытием и
дренированием гнойного очага.
Задачи:
– Вскрытие гнойного очага и затеков
– Иссечение нежизнеспособных тканей
– Осуществление адекватного дренирования

53. Местное лечения ран в фазе воспаления

Физические методы лечения: УФО, УЗИ, низкоинтенсивное
лазерное излучение, ГБО, УАС.
Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин,
терриметин.
Химические антисептики: перекись водорода, борная кислота,
препараты йода, марганцевокислый калий, фурациллин, риванол,
диоксидин и др.
Водорастворимые мази содержащие в своем составе антибиотики
или антисептики и обладающие гипертоническими свойствами:
Диоксиколь, левомиколь, левосин.
Перевязки осуществляются ежедневно.
Дренирование ран: пассивные и активные дренажи.
В ряде случаев применяют бактериофаги.

54. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН В ФАЗУ ГИДРАТАЦИИ

Обработка раны пульсирующей струей
Обработка ультразвуком
Местное лечение
раны открытым
способом (без
повязок) в АСУ.
Обработка лазером

55. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН В 1 ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

А. Мази на
водораствори-мой
основе
Левомиколь
Левосин
Диоксиколь
Сульфамеколь
Фурагель
Хинифурин
Нитацид
Йодпироновая
мазь
Стрептонитол
Б. Сорбенты
Гелевин
Целосорб
Иммосгент
Диотевин
Колласорб
Колладиасорб
Диовин
Аниловин
Анилодиовин
В. Ферменты
Г. Растворы
антисептиков
Протеазы
Раствор
животного
йодопирона
происхождения
(Химопсин,
Коллагеназа)
0,2% раствор
фурагина калия
Протеаза
растительного
происхождения
Сульйодопирон
(Карипазим)
Протеазы
микробного
Диоксидин
происхождения
(Протеаза С,
Лизоамидаза)
Ферментосодержащ
ие пр-ты (Трипсин,
Химотрипсин,
Профезим, Лизосорб)
Д. Аэрозоли
Нитазол
Диоксизоль
Гентазоль

56.

Местное лечения ран в фазе регенерации и
образования рубца
Основной принцип в этой фазе – это необходимость защитить
грануляции от травматизации, а также способствовать их
быстрому росту.
Следовательно:
1) Перевязки выполняются 1 раз в 2-3 дня, оберегая ткани от
поврездения.
2) Используются местно следующие мази на жировой основе и
эмульсии: тетрациклиновая мазь, гентамициновая мазь,
фурацилиновая мазь, метилурациловая мазь и др.
3) При необходимости выполняют пластические операции.
4) Физиотерапия: УВЧ, УФО, ГБО, электро- и фонофорез.
5) Витаминотерапия.
6) Наложение вторичных швов, стягивание краев раны
лейкопластырем

57. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН ВО 2 ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

А. Мази с
умеренной
осмотической активностью
Б. Биологически
активные
стимулирующие
раневые
покрытия
В. Гидроколлоиды
Г. Масла
Д. Аэрозоли
Е. Биологически
актив-ные
гелевые
повязки
Метилдисксилин
Дигиспон-А
Галагран
Диоксипласт
Апполо-ПАК
Альгипор
Галактон
Просяное
масло
(Мелиацил)
Стрептонитол
Альгимаф
Фурагель
Коллахит
Апполо-ПАА
Диоксизоль
Анициспон
Масло
облепихо-вое
Масло
шиповника