Цукровий діабет 1 і 2 типу. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, сучасна класифікація

1. Цукровий діабет 1 і 2 типу. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, сучасна класифікація.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 І 2 ТИПУ. ЕТІОЛОГІЯ,
ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА,
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, СУЧАСНА
КЛАСИФІКАЦІЯ. ХРОНІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ
ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ. МЕТАБОЛІЧНИЙ
СИНДРОМ.
План лекції:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вступ.
Місце цукрового діабету в структурі захворювань
ендокринної системи.
Етіологія, патогенез цукрового діабету. Сучасні аспекти
питання про цукровий діабет.
Механізм дії інсуліну в організмі здорової людини.
Причини виникнення цукрового діабету, клініка і
ускладнення.
Класифікація цукрового діабету.
Методи діагностики цукрового діабету.
Етіологія, патогенез ускладнень при цукровому діабеті.

2.

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ – МЕДИКО-БІОЛОГІЧНА
НАУКА, ЯКА ВИВЧАЄ ФУНДАМЕНТАЛЬНІ
ПРОЦЕСИ ЖИТТЯ – РІСТ ТА РОЗВИТОК.
МЕТАБОЛІЗМ І РЕПРОДУКЦІЮ

3. НОБЕЛІВСЬКІ ЛАУРЕАТИ

У 1909 році Нобелівська премія - за
праці у галузі фізіології, патології
та хірургії щитовидної залози
Еміль Теодор Кохер
(1841–1917)
У 1923 році Нобелівська премія - за
відкриття інсуліну
Фредерік Бантінг
(1891 – 1941)
У 1936 році Нобелівська премія – за
виділення адреналіну і норадреналіну
Отто Леві
(1873–1961)

4. НОБЕЛІВСЬКІ ЛАУРЕАТИ

Тадеуш
Райхштайн
(1897–1996)
Едуард
Кендалл
(1886–1972)
У 1950 році Нобелівська премія
за відкриття, що стосуються
гормонів кори надниркових
залоз, їхньої структури та
біологічних ефектів
-
Філіп Генч
(1896–1965)
У 1977 році Нобелівська премія за розвиток радіоімунних методів
визначення пептидних гормонів
Розалін Сасмен Ялоу
(1921–2011)
Суне Бергстрем
(1916–2004)
Джон Роберт Вейн
(1927–2004)
У 1982 році Нобелівська премія за відкриття, що
стосуються простагландинів та
близьких до них біологічно
активних речовин

5. Фредерік Бантінг

14.11.1891 - 21.02.1941

6. Етапи відкриття інсуліну

рік, травень – початок експериментів з
перев язкою панкреатичної протоки у собак;
1921 рік, липень – введення екстракту підшлункової
залози після перев язки її протоки собаці з видаленою
залозою;
1921 рік, грудень – отримання очищеного інсуліну з
екстракту підшлункової залози;
1922 рік, січень – початок клінічних досліджень інсуліну
на людях. Перша людина – Леонард Томпсон (14 років);
1922 рік, листопад – отримання першого промислового
зразка інсуліну на фірмі “Lilly” (США);
1923 рік, грудень – Нобелівська премія.
1921

7.

З 1979 року розпочався синтез інсуліну за
генно-інженерною біотехнологією, яка
виявилася навпрочуд продуктивною.
За допомогою такого синтезу одержують 100 г
інсуліну з 1000 л культуральної рідини
(пекарські дріжджі), замість 800 кг
підшлункової залози, які треба забрати у 4000
корів.

8.

9.

Diabetes: A global emergency

10.

11.

Diabetes around the world

12. Цукровий діабет – ендокринно-обмінне захворювання, яке зумовлене абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну і супроводжується

Цукровий діабет – ендокриннообмінне захворювання, яке зумовлене
абсолютним або відносним дефіцитом
інсуліну і супроводжується порушенням
всіх видів обміну речовин з
послідуючим розвитком ускладнень
Біологічна роль інсуліну
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Посилення транспорту глюкози через цитолему клітин
Стимуляція ключових ферментів фосфорилювання
глюкози
Поліпшення синтезу глікогену в печінці і в м'язах
Пригнічення глюконеогенезу
Посилення синтезу білка з амінокислот
Посилення ліпосинтезу і пригнічення ліполізу

13. Діагностичні критерії цукрового діабету та інших гіперглікемій (ВООЗ, 1999)

Показники
Концентрація глюкози
в капілярній крові,
ммоль/л
Діабет
Натще
> 6,1
Через 2 години після
навантаження глюкозою
> 11,1
Порушення толерантності до глюкози
Натще
< 6,1
Через 2 години після
навантаження глюкозою
> 7,8 але <11,1
Порушена глікемія натщесерце
Натще
Через 2
> 5,6 але 6,1
< 7,8

14. КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ (ВООЗ, 1999)

1. Цукровий діабет 1-го типу (деструкція β-клітин, яка зазвичай
призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний.
2. Цукровий діабет 2-го типу (з переважаючою резистентністю до інсуліну і
відносною інсуліновою недостатністю або з переважаючим секреторним
дефектом і резистентністю до інсуліну чи без неї).
3. Інші специфічні типи:
A. Генетичні дефекти функції β-клітин: MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)/
MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази).MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а).
Інші.
Б. Генетичні дефекти дії інсуліну:Резистентністъ до інсуліну типу А.Синдром
Рабсона — Менденхолла. Ліпоатрофічний діабет. Інші.
В. Хвороби екзокринної частини підшлункової
залози:Панкреатит.Травма/панкреатектомія. Неоплазії.Гемохроматозnf sy/
Г. Ендокринопатії: Акромегалія. Синдром
Кушинга.Глюкагонома.Феохромоцитома. Тиреотоксикоз.Альдостерома.нші.
Д. Цукровий діабет, індукований ліками та хімічними речовинами:Нікотинова
кислота. Глюкокортикоїди.Тиреоїдні гормони ін.
Е. Інфекції: Вроджена краснуха.Цитомегаловірус. Інші.
4. Гестаційний цукровий діабет.

15.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
Ступені важкості:
легкий, середній, тяжкий
Стан компенсації:
Добра.
Задовільна.
Декомпенсація.
Наявність діабетичних ангіопатій і нейропатій:
Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, капіляропатія (нижніх кінцівок чи
іншої локалізації).
Макроангіопатія - з переважним ураженням крупних судин (серця, мозку,
ніг).
Універсальна мікро- та макроангіопатія.
Полінейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна).
Енцефалопатія.
Ураження інших органів і систем: гепатоз, катаракта, дерматопатія,
остеоартропатія та ін.
Гострі ускладення цукрового діабету:
Гіперкетонемічна кома.
Гіперосмолярна кома.
Гіперлактацидемічна кома.
Гіпоглікемічна кома.

16.

У якого пацієнта можна
запідозрити діабет?

17.

Фактори ризику цукрового діабету 2 типу,
наявність яких свідчить
про необхідність обстеження на ЦД 2 типу
Сімейний анамнез ЦД
ССЗ
Надмірна вага або ожиріння
Малорухливий спосіб життя.
Раніше ПТГ, порушення глікемії натщесерце і / або МС
АГ
Підвищений рівень ТГ, низький рівень ХСЛПВЩ або обох
показників.
Гестаційний ЦД в анамнезі.
Народження дитини вагою більше 4 кг.
Синдром полікістозних яєчників.
Антипсихотична терапія при лікуванні шизофренії та / або
важкі біполярні захворювання.

18. Патогенез ЦД 1 типу

Вірусні інфекції
Вірусопошкоджуюча дія
на мембрану β-клітин,
зниження регенерації β-клітин
Деструкція β-клітин
(можливо через стадію інсуліта)
Зміна антигенності
мембрани β-клітин
Антитіла до острівців і
β-клітин
Зменшення к-сті
β-клітин
Зменшення к
β-клітин
Недостатність секреції інсуліну

19. Визначення цукрового діабету 2 типу за класифікацією діабету (ВОЗ, 1999, ADA, 1997, 2003)

Тип 2 (відрізняється від форм з
переважаючою інсулінорезистентністю з
відносною недостатністю інсуліну до
форм з перевагою дефекту інсуліну з або
без інсулінорезистентності)

20. Патофізіологія цукрового діабету 2 типу – “зміна процесу”

b-клітина
Порушення секреції
інсуліну
Острівкова
a-клітина
Зменшення
інкретинового
ефекту
Гіперглікемія
Збільшення
реабсорбції глюкози
Збільшення секреції
глюкагону
Збільшення
печінкової продукції
глюкози
Підвищення ліполізу
Дисфункція
нейромедіаторів
Зменшення
засвоєння глюкози

21.

Критерії МС Міжнародної
Діабетичної Федерації
Метаболічний синдром
(синдром “Нового світу”) (IDF, 2005):
ожиріння вісцерального типу –
ОТ (см) для європейців:
>94 см у чол., >80 см у жін.
плюс наявність будь-яких двох
чинників з чотирьох перерахованих
показників:
ТГ >1,7 ммоль/л;
ЛПВГ < 1,03 ммоль/л у чол.
і < 1,29 ммоль/л у жін.;
АГ (рівень сист. АТ > 130 мм рт ст
або рівень діаст. АТ > 85 мм рт ст);
глюкоза в плазмі крові натщесерце
>5,6 ммоль/л або раніше
діагностований ЦД 2 типу.

22.

23. Жирова тканина-багатофункціональний ендокринний орган

Ангіотензин ІІ
ТНФ-α
Ліпопротеїнова
ліпаза
Ангіотензиноген
Ейкозаноїди
Резистін
ВЖК
ІЛ-1
ІЛ-6
ІАП-1
Естрогени
Стероїди
Вісфатин

24.

Диференціація 1 і 2 типів цукрового діабету
Діабет 1 типу (інсулінозалежний)
1.Спонтанний необґрунтований провокуючими факторами катоацидоз
в період маніфестації діабету.
2. Гіперглікемія в момент виявлення цукрового діабету вище 12
ммоль/л
3. Дефіцит маси тіла.
4.Прогресуюча спонтанна втрата маси тіла протягом короткого часу (13 місяці)
5.Наявність в анамнезі інфекційних захворювань вірусного характеру,
які за 1-3 місяці були попередниками маніфестації діабету.
6. Наявність у даного хворого органоспецифічних захворювань
автоімунного генезу (автоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона,
гіпоацидний гастрит, перніциозна анемія та ін.)
7. Обтяжений спадковий анамнез з автоімунних захворювань.
8. Вік хворого в період маніфестації захворювання менше 30 років.
При наявності чотирьох і більше вище перерахованих
ознак з великою ймовірністю (до 95%) можна
стверджувати, що у хворого цукровий діабет 1 типу

25.

Значна
загальна
слабкість
Спрага
Сухість у роті
Основні
скарги
хворих
Поліурія
Схуднення
Підвищення
апетиту
Свербіж
шкіри

26. Клініка цукрового діабету

УРАЖЕННЯ ШКІРИ
Сухість шкіри, рубеоз обличчя, діабетичний міхур,
ліпоїдний некробіоз, ксантоми, піодермія та
грибкові ураження, вітіліго, ліпоатрофія
УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ ШКТ
Прогресуючий карієс, парадонтоз, альвеолярна піорея, гінгівіт,
стоматит, хронічний гастрит, дуоденіт, зниження моторної
функції шлунка, порушення функції кишечника, жировий
гепатоз, дискінезії жовчного міхура, хронічний холецистит
УРАЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
УРАЖЕННЯ НИРОК
ДІАБЕТИЧНА АНГІОПАТІЯ

27.

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ ТА
ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ
Наказ МОЗ України 21.12.12 № 1118 Наказ Міністерства
охорони здоров’я України 29 грудня 2014 № 1021

28. Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ ТА

ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (Наказ МОЗ України 21.12.12 № 1118)
Параметри
HbA1c (%)
Глюкоза капілярної крові натще,
ммоль/л
Глюкоза постпрандіальна, ммоль/л
Заг. холестерол, ммоль/л
ХС ЛПНЩ млмоль/л
ХС ЛПВЩ ммоль/л
ТГ ммоль/л
Артеріальний тиск
ВАГА
Індекс маси тіла (ІМТ)
Цілі терапії
≤7
< 5,6
< 10,0
<4,5
< 2,5 (<1,8 якщо наявні ССЗ)
Жінки >1,0; чоловіки >1,2,
якщо наявні ССЗ
≤1,7
<140/85; <130/80(у разі порушень функцій
нирок,
очей, кардіо- та цереброваскулярних
захв.)
ІМТ ≤25 (кг/м2), але втрата ваги не
більше 0,5-1 кг на тиждень.

29. HbA1c - найважливіший критерій діагностики та лікування ЦД

HbA1c - глікований гемоглобіновий комплекс, який
формується внаслідок приєднання гемоглобину до
глюкози
Сформований глікований гемоглобін залишається
незмінним впродовж 3 - 3,5 місяців життя еритроцита.
Визначення глікованого гемоглобіну - метод контролю
лікування хворих на ЦД і критерій ризику развитку
діабетичних ускладнень.
Klepzig H. et al. European Heart Journal. 1999;10:439-46

30. ХРОНІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ:

31.

ДІАБЕТИЧНІ АНГІОПАТІЇ
МІКРОАНГІОПАТІЇ
• нефропатія
• ретинопатія
• мікроангіопатія нижніх кінцівок
• генералізована мікроангіопатія, в тому числі
мікроангіопатія шкіри, м'язів та внутрішніх органів
МАКРОАНГІОПАТІЇ
• аорти та вінцевих артерій
• судин мозку
• периферичних судин
• загальний атеросклероз
УНІВЕРСАЛЬНА ДІАБЕТИЧНА
АНГІОПАТІЯ (поєднання макро- та мікроангіпатій)

32. Патогенетичні ланки хронічних ускладнень цукрового діабеті

Поліоловий шлях утилізації глюкози
Гексозаміновий шлях утилізації
глюкози
Активація протеїнкінази С
Гіперпродукція КПНГ
Оксидативний стрес
Порушення мікроциркуляції
Зниження нейротрофізму

33. Діабетична нефропатія (ДН) -

Діабетична нефропатія (ДН) специфічне захворювання нирок на
тлі ЦД, яке характеризується
розвитком вузликового або
дифузного гломерулосклерозу, що
призводить до розвитку хронічної
ниркової недостатності.

34.

А — Никрове тільце
В — Проксимальний каналець
С — Дистальний звивистий каналець
D — Юкстагломерулярний апарат
1. Базальна мембрана
2. Капсула Шумлянського-Боумена — парієтальна пластинка
3. Капсула Шумлянського-Боумена — вісцеральна пластинка
3a. Події (ніжки) подоцита
3b. Подоцит
4. Прострір Шумлянського-Боумена
5a. Мезангій — інтрагломерулярні клітини
5b. Мезангій — Екстрагломерулярні клітини
6. Гранулярні (юкстагломерулярні) клітини
7. Щільна пляма
8. Міоцит (гладенька мускулатура)
9. Приносна артеріола
10. Клубочкові капіляри
11. Виносна артеріола

35. Діабетична нефропатія

Здорові
гломерулярні
капіляри
Склерозовані
вузлові
гломерулярні
капіляри

36. Характеристика стадій ХХН за ШКФ, рівнем креатиніну плазми та рекомендації

Стадія
ШКФ
(мл/хв/1,73/м2)
Рівень
креатиніну
плазми
(ммоль/л)
Рекомендації
ХХН-І
≥ 90
<0,123
ХХН-ІІ
60-89
0,123-0,176
ХХН-ІІІ
30-59
0,177-0,352
Діагностика основного
захворювання.
Оцінка швидкості його
прогресування та
застосування препаратів для
її зменшення.
Діагностика та лікування
ускладнень
ХХН-ІV
15-29
0,353-0,528
ХХН-V
<15
>0,528
Діагностика та лікування
ускладнень; підготовка до
діалізної терапії
діаліз

37. Синдром діабетичної стопи Клінічні форми:

Нейропатична
Ішемічна

38. Діабетична ретинопатія Стадії ретинопатії:

Непроліферативна ретинопатія
Препроліферативна ретинопатія
Проліферативна ретинопатія

39.

Класифікація нейропатій
(В. М. Прихожан, 1981)
А. Центральна нейропатія
1.
Гострі нервово-психічні порушення при гіпоглікемічних, кетоацидотичних
станах, гострі порушення мозкового кровообігу
2.
Неврозоподібні та психопатоподібні стани
3.
Енцефалопатія
4.
Мієлопатія
В. Периферична нейропатія
1.
2.
Полінейропатія черепномозкових нервів
Полінейропатія спинномозкових нервів:
дистальна полінейропатія
нейроміалгія (при декомпенсації ЦД)
проксимальна аміотрофія
3. Автономна вісцеральна нейропатія
нейропатія органів кровообігу
нейропатія органів травлення
нейропатія органів дихання
нейропатія статевих і сечовивідних
органів

40.

Тести визначення чутливості
Монофіламент 10г
Камертон
Функція великих волокон
TipTherm
Функція малих волокон
Нейропластир
CoCl2 + 6H2O CoCl2.6H2O
Блакитне
Papanas & Ziegler, J Diab Comp, 2009
Рожеве

41.

Градуйований камертон C-64 Hz Rydel-Seiffer
Нормальні межі 21-40
років
Великий палець 5/8
стопи
41-60
років
4,5/8
61-71
років
4/8
72-82
років
3/8

42. Діабетична автономна нейропатія (ДАН)- тяжке ускладнення, яке спостерігається у 16,8-54,0 % хворих на ЦД

Діабетична автономна нейропатія (ДАН)тяжке ускладнення, яке спостерігається
у 16,8-54,0 % хворих на ЦД
нейропатія органів кровообігу
гастроінтестинальна форма
нейропатія органів дихання(апное,
гіпервентиляційний синдром,
порушення контролю центральної
нервової системи за диханням,
зменшення продукції сурфактанта)
урогенітальна форма
порушення функції потових залоз та
терморегуляції (дистальний гіпо- та
ангідроз, гіпергідроз при вживанні
їжі)
нейропатія мозкового шару
надниркових залоз (безсимптомна
гіпоглікемія)
діабетична кахексія (прогресуюче
виснаження)

43. НЕАЛКОГОЛЬНА ЖИРОВОА ХВОРОБА ПЕЧІНКИ У 24-88% хворих на ЦД діагностують НАЖХП

Стеатогепатоз
70-95%
Стеатогепатит
20-72%
Стеатогенний
цироз
? 5-15%