Цукровий діабет. Етіологія, патогенез, епідеміологія, класифікація, клініка, діагностика (лекцiя 1)

1. Скрипник Надія Василівна завідувач кафедри ендокринології ІФНМУ, д. мед. н., професор

Цукровий діабет:
етіологія, патогенез,
епідеміологія,
класифікація, клініка,
діагностика
Скрипник Надія
Василівна
завідувач кафедри
ендокринології ІФНМУ,
д. мед. н., професор

2.

Presentation of the new
IDF DIABETES ATLAS
Тривожні дзвінки
WORLD DIABETES DAY
діабету по всьому світу

3.

INTRODUCTIN
INTRODUCTION
In 2019, IDF estimates that:
3

4.

Оцінки та прогнози глобальної поширеності діабету
у віковій групі 20–79 років (мільйони)

5.

MORTALITY
Кількість смертей за віком та статтю (20-79 років), 2019 рік

6. Серцево-судинні захворювання виникають рано та є основною причиною смерті пацієнтів з діабетом 2 типу

Серцево-судинні захворювання можуть
виникати на
10−15 років раніше
у пацієнтів з діабетом порівняно з
пацієнтами без діабету1,2
Незважаючи на досягнення у
стандартному лікуванні, більшість
пацієнтів з діабетом 2 типу
помирає від серцевосудинних захворювань3
1. Malmberg et al. Circulation 2000;102:1014–9 . 2. Booth et al. Lancet 2006;368:29–36. 3. Morrish et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S14–21.
CVD, серцево-судинне захворювання; T2D, діабет 2 типу.

7. Показник віддаленої смертності у зв’язку з серцево-судинним захворюванням у пацієнтів, які страждають на діабет 2 типу, вищий,

ніж показник смертності від раку у загальній популяції1
Протягом 24 років серцево-судинні захворювання призвели до у 2.5 рази більшої кількості смертей серед
пацієнтів з діабетом 2 типу…
…порівняно зі смертями, викликаними солідними пухлинами у загальній популяції
Смерті, пов'язані з серцевосудинними захворюваннями
у пацієнтів з діабетом 2 типу
Смерті від раку*
у загальній популяції
Подальше спостереження протягом 24 років за участі 7 461 пацієнта з діабетом 2 типу та 37 271 пацієнтів з контрольної групи з реєстру хворих на діабет округу Скараборг*враховувались лише
солідні пухлини CV, серцево-судинне захворювання; T2D, діабет 2 типу.
1. Andersson et al. Diabetes Res Clin Prac 2018;138:81–9.

8. Незважаючи на досягнення у лікуванні серцево-судинних захворювань, очікувана тривалість життя пацієнтів з діабетом 2 типу є

доволі низькою1
60
Смерть
років
Без діабету
−6
Діабет
Діабет + ІМ або інсульт
Діабет + ІМ + інсульт
1. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52–60.
CV, серцево-судинний; ІМ, інфаркт міокарда; T2D, діабет 2 типу.
−12
−15
років
років
років

9. Діабет залишається значним фактором ризику виникнення серцево-судинних подій та серцево-судинної смерті1

Результат
Кількість
випадків
КР (95% ДІ)
КР (при діабеті і без діабету)
Коронарна хвороба серця
Коронарна смерть
26,505
2.00 (1.83, 2.19)
11,556
2.31 (2.05, 2.60)
Несмертельний ІМ
14,741
1.82 (1.64, 2.03)
3,799
2.27 (1.95, 2.65)
Геморагічний інсульт
1,183
1.56 (1.19, 2.05)
Некласифікований інсульт
4,973
1.84 (1.59, 2.13)
3,826
1.73 (1.51, 1.98)
Цереброваскулярне захворювання
Ішемічний інсульт
Інші смерті з судинних причин
1
2
4
Об'єднаний метааналіз 102 проспективних досліджень
ДІ, довірчий інтервал; CV, серцево-судинний; КР, коефіцієнт ризику; ІМ, інфаркт міокарда.
1. Sarwar et al. (Emerging Risk Factors Collaboration) Lancet 2010;375:2215–22.

10.

МОДИФІКАЦІЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ОБУМОВЛЮЄ
ЗНИЖЕННЯ ЧАСТОТИ КАРДІО-ВАСКУЛЯРНИХ ПОДІЙ
Контроль
рівня
ліпідів
Вплив на
макросудинний та
мікросудинний ризик
Антигіпертензивна
терапія
↓СС
Антитромбоцитарна
терапія
ризику
Зниження
маси тіла/
зміна
спосібу
життя
Контроль
глікемії
Michael J. Fowler et al. Clinical Diabetes, 2011, vol. 29 (3): 116–122.

11. Цукровий діабет – ендокринно-обмінне захворювання, яке зумовлене абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну і супроводжується

Цукровий діабет – ендокриннообмінне захворювання, яке зумовлене
абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну і
супроводжується порушенням всіх видів обміну
речовин з послідуючим розвитком ускладнень.
Біологічна роль інсуліну
Посилення транспорту глюкози через цитолему
клітин.
Стимуляція ключових ферментів фосфорилювання
глюкози.
Поліпшення синтезу глікогену в печінці і в м'язах.
Пригнічення гліконеогенезу з білків.
Посилення синтезу білка з амінокислот.
Посилення ліпосинтезу і пригнічення ліполізу.

12. Профілактика розвитку цукрового діабету є пріоритетним напрямком для лікарів загальної практики, ендокринологів та кардіологів

Рання діагностика порушень
вуглеводного обміну з максимально
раннім втручанням повинна стати
національною програмою

13. У 70% випадків підвищення рівня глюкози виявляють терапевти

Хто найчастіше виявляє
підвищення цукру в крові ?

14. Менше половини пацієнтів доходить до ендокринолога

Скільки пацієнтів, яких терапевт направляє за
лікуванням до ендокринолога, доходить до фахівця?
53%
47%
Не дойдет до эндокринолога
Дойдет до эндокринолога

15. Визначення предіабету ( АДА, 2018)

Предіабет займає проміжне положення за значеннями глікемії між
нормальними показниками і цукровим діабетом 2 тіпу.1,2
Предіабет характеризується порушенням глікемії натщесерце і / або
порушенням толерантності до глюкози .1
Пацієнти з предіабетом мають підвищений ризик розвитку в
майбутньому цукрового діабету 2 тіпу1,2,3
Показники крові при ЦД і предіабеті1
HbA1c (%)
Глюкоза плазми
венозної крові
натще, ммоль/л
Пероральний
глюкозотолерант
ный тест,
ммоль/л
ЦД
≥6.5
≥7,0
≥11,1
Предіабет
≥ 5,7 ˂ 6,4
≥ 5,6 ˂ 6,9
≥ 7,8 ˂ 11,1
Норма
<5.7
< 5,6
<7,8
1. ADA. Diabetes Care 2015;38:S1–S93; 2. de Vegt F, et al. JAMA 2001;285(16):2109–2113; 3. Santaguida PL, et al. Evidence
Report/Technology Assessment No. 128. 2005. AHRQ publication no. 05-E026-2

16. Порівняння методів діагностики цукрового діабету (ADA – 2018)

Можуть використовуватися дослідження глюкози плазми
натще і пероральний глюкозотолерантний тест – між ними
може не буть кореляції;
може не спостерігатися відповідності між рівнем глюкози
плазми натще, результатами перорального
глюкозотолерантного тесту та рівнем глікованого
гемоглобіну;
використання глюкозотолерантного тесту дозволяє
виявити більшу кількість пацієнтів, ніж дослідження
глюкози плазми натще та глікованого гемоглобіну

17. Глікований гемоглобін (ADA – 2018)

Щоби запобігти неправильному діагнозу або не пропустити діабет,
аналіз повинен виконуватися в сертифікованій лабораторії;
невідповідність між рівнем глікованого гемоглобіну та рівнями
глюкози плазми може пояснюватися особливостями гемоглобіна
(наприклад, анемія, гіпоглікемія, кровотечі, переливання крові,
гемоліз еритроцитів, уремія, ВІЛ-інфекція, гемоглобінопатії) і
потребує використання рівнів глюкози плазми як діагностичних
критеріїв;
у випадках зміни терміну циркуляції еритроцитів, наприклад, при
серповидноклітинній анемії, вагітності (II і III триместри),
гемодіализі, недавній крововтраті, гемотрансфузії або лікуванні
еритропоетином, варто використовувати виключно показники
глюкози плазми.

18. Визначення предіабету

За МКХ-11 такого стану відповідають номери:
5А40.0 — Порушення глікемії натще;
5А40.1– порушення толерантності до
вуглеводів

19. Клінічне значення предіабету

• У осіб з предіабетом високий ризик розвитку ЦД 2 типу 1,2
• Щороку у 11% людей з предіабетом розвивається ЦД 2 тіпу3
• Предіабет часто асоціюється з іншими факторами ризику серцевосудинних захворювань і призводить до мікросудинних змін:
Фактори ризику ССЗ
• Надлишкова маса тіла4
• Дісліпідемія4
• артеріальна гіпертензія4
• метаболічний синдром4
• системне запалення4
• окислювальний стрес4
Мікросудинні зміни
• Ретинопатія5
• Нефропатія6
• Нейропатія7
ПТГ - Порушення толерантності до глюкози; ПГН, порушення глікемії натщесерце
. ADA. Diabetes Care 2015;38:S1–S93; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30(3):753–759; 3. Bergman M. Endocrine
2013;44(3):623–633; 4. Bergman M. Treatments of prediabetes. Louvain Med 2012;131(3):104–113; 5. Cheng YJ, et al.
Diabetes Care 2009;32(11):2027–2032; 6. Garg V, et al. Clin Exp Nephrol 2015:19(5):895–900; 7. Ziegler D, et al. Diabetes Care
2008;31:464–469
1

20. Патофізіологія предіабету

1
Інсулінорезистентність, яка компенсується
збільшенням секреції інсуліну1
2
Прогресуюче зниження маси і функції β-клітин
3
Зниження секреції інсулину
4
Порушення регуляції рівня глюкози в крові1
1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30(3):753–759

21.

Порушення секреції інсуліну та
інсулінорезистентність
у процесі розвитку ЦД 2 типу
Глюкоза
Інсулінорезистентність
Рівень
інсуліну
Лінія норми
Ожиріння
ПТГ
Початок
діабету
Відносна
інсулінопенія
Абсолютна
інсулінопенія

22.

У якого пацієнта можна
запідозрити діабет?

23.

Фактори ризику цукрового діабету 2 типу
Скринінг порушень вуглеводного
обміну у дорослих без симптомов
(ADA – 2018)
Пацієнтам
з
надлишковою ЦД 2-го типу у родичів першого степеня
масою тіла або ожирінням спорідненості
приналежність
(ІМТ більше 25 кг/м2), у котрих Раса/етнічна
(афроамериканці, латиноамериканці,
є один або декілька наступних
азіати)
факторів
ризику,
скринінг
ССЗ в анамнезі
варто проводити 1 раз на 3 Артеріальна гіпертензія (АГ) ≥140/90
роки
мм рт. ст і прийом антигіпертензивної
терапії
Рівень ЛПВЩ <0,9 ммоль/л або/і рівень
тригліцеридів >2,82 ммоль/л
Жінки з синдромом полікистозних
яєчників або іншими симптомами,
асоційованими
з
інсулінорезистентністю
(ожиріння,
черний акантоз)
Жінки, у котрих був діагностований гестаційний діабет, повинні проходити
скринінг протягом усього життя не рідше 1 разу на 3 роки
Для усіх інших пацієнтів скринінг повинен починатися з 45 років
Якщо результати нормальні, тестування потрібно повторювати з інтервалом
не менше 3 років з урахуванням можливості більш частого тестування в
залежності від попередніх результатів і статусу ризику

24.

Скринінг порушень вуглеводного обміну у
дітей та підлітків* без симптомів
(ADA – 2018)
Обстеження
варто
проводити
пацієнтам с надлишковою масою
тіла або ожирінням (в залежності
від віку), у котрих є один або
декілька
наступних
факторів
ризику
В анамнезі у
гестаційний ЦД
матері
ЦД
або
Сімейний анамнез ЦД 2-го типу у
родичів
першого
або
другого
ступеня спорідненості
Ознаки
інсулінорезистентності
або
стани,
пов'язані
з
інсулінорезистентністю
(АГ,
дисліпідемія,
синдром
полікистозних
яєчників
або
низька маса тіла при народженні)
Примітка * – підлітки молодші 18 років.

25.

Обстеження
Загальний
огляд
передбачає
оцінку
загального
фізичного стану, зросту і маси тіла. При огляді у пацієнтів
з предіабетом часто відзначаються:
збільшення окружності талії (>80 см у жінок і >94 см у
чоловіків)
у
переважної
більшості
пацієнтів
відзначається
підвищення АТ ≥130/85 мм рт. ст.
атерогенна
дисліпідемія
з
підвищенням
тригліцеридів
(ТГ
≥1,7
ммоль/л)
ліпопротеїнів
низької
щільності
>3,0
ммоль/л)
і
відносним
і
рівня
холестерину
(ХС
ЛПНЩ
зниженням
рівня
холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ
<1,0 ммоль/л у чоловіків; <1,2 ммоль/л у жінок);
гіперурикемія;
порушення фібринолітичних властивостей крові.
Типовий пацієнт – пацієнт з метаболічним
синдромом!

26. Необхідність втручання

Мікро- та макрососудинні зміни, що розвиваються на етапі
предіабету, асоціюються зі збільшенням ризику розвитку ССЗ
вже на етапі виявлення ЦД 2 типу 1.
У більшості пацієнтів з предіабетом розвивається ЦД 2 типу в
наступні роки2
Рандомізовані клінічні дослідження продемонстрували, що
зміна способу життя і застосування лікарських препаратів
призводять до зниження ризику розвитку ЦД 2 типу1.
1. Portero McLellan KC et al. Therapeut Clin Risk Managem 2014;10:173-88; 2. Rad Pour O et al. Clin Chemist
2011;57(2):215-220

27. КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ (ВООЗ, 1999)

1. Цукровий діабет 1-го типу (деструкція β-клітин, яка зазвичай
призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний.
2. Цукровий діабет 2-го типу (з переважаючою резистентністю до інсуліну і
відносною інсуліновою недостатністю або з переважаючим секреторним
дефектом і резистентністю до інсуліну чи без неї).
3. Інші специфічні типи:
A. Генетичні дефекти функції β-клітин: MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)/
MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази).MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а).
Інші.
Б. Генетичні дефекти дії інсуліну:Резистентністъ до інсуліну типу А.Синдром
Рабсона — Менденхолла. Ліпоатрофічний діабет. Інші.
В. Хвороби екзокринної частини підшлункової
залози:Панкреатит.Травма/панкреатектомія. Неоплазії.Гемохроматозnf sy/
Г. Ендокринопатії: Акромегалія. Синдром
Кушинга.Глюкагонома.Феохромоцитома. Тиреотоксикоз.Альдостерома.нші.
Д. Цукровий діабет, індукований ліками та хімічними речовинами:Нікотинова
кислота. Глюкокортикоїди.Тиреоїдні гормони ін.
Е. Інфекції: Вроджена краснуха.Цитомегаловірус. Інші.
4. Гестаційний цукровий діабет.

28. Цукровий діабет дорослого типу у молодих (діабет типу Mason), відоміший як MODY-діабет  (від англ. maturity onset diabetes of

Цукровий діабет дорослого типу у молодих (діабет типу Mason), відоміший
як MODY-діабет
(від англ. maturity onset diabetes of the young)
MODY відносять до типів діабету, що пов'язаний з генетичним дефектом
функціонування бета-клітин, з розбивкою на підтипи відповідно до
конкретного ураженого гена (MODY1-MODY9).

29.

Латентний аутоімунний діабет у дорослих (англ. LADA — latent
autoimmune diabetes in adults; «діабет 1,5 типу») — цукровий діабет,
симптоми і початковий перебіг, якого відповідають клінічній картині
діабету другого типу, але при цьому за етіологією є ближчим до
діабету першого типу: виявляються антитіла до бета-клітин
підшлункової залози і ферменту глутаматдекарбоксилази. За різними
оцінками, в різних популяціях від 6% до 50% пацієнтів з діагнозом
«діабет 2 типу» насправді вражені латентним аутоімунним діабетом
дорослих.

30.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
Ступені важкості:
легкий, середній, тяжкий
Стан компенсації:
Добра.
Задовільна.
Декомпенсація.
Наявність діабетичних ангіопатій і нейропатій:
Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, капіляропатія (нижніх кінцівок чи
іншої локалізації).
Макроангіопатія - з переважним ураженням крупних судин (серця, мозку,
ніг).
Універсальна мікро- та макроангіопатія.
Полінейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна).
Енцефалопатія.
Ураження інших органів і систем: гепатоз, катаракта, дерматопатія,
остеоартропатія та ін.
Гострі ускладення цукрового діабету:
Гіперкетонемічна кома.
Гіперосмолярна кома.
Гіперлактацидемічна кома.
Гіпоглікемічна кома.

31. Патогенез ЦД 1 типу

Вірусні інфекції
Вірусопошкоджуюча дія
на мембрану β-клітин,
зниження регенерації β-клітин
Деструкція β-клітин
(можливо через стадію інсуліта)
Зменшення к-сті
β-клітин
Зміна антигенності
мембрани β-клітин
Антитіла до острівців і
β-клітин
Зменшення к-сті
β-клітин
Недостатність секреції інсуліну

32. Визначення цукрового діабету 2 типу за класифікацією діабету (ВОЗ, 1999, ADA, 1997, 2003)

• Тип 2 (відрізняється від форм з
переважаючою інсулінорезистентністю з
відносною недостатністю інсуліну до
форм з перевагою дефекту інсуліну з або
без інсулінорезистентності)

33. Патофізіологія цукрового діабету 2 типу

b-клітина
Порушення секреції
інсуліну
Острівкова
a-клітина
Зменшення
інкретинового
ефекту
Гіперглікемія
Збільшення
реабсорбції глюкози
Збільшення секреції
глюкагону
Збільшення
печінкової продукції
глюкози
Підвищення ліполізу
Дисфункція
нейромедіаторів
Зменшення
засвоєння глюкози

34.

Критерії МС Міжнародної
Діабетичної Федерації
Метаболічний синдром
(синдром “Нового світу”) (IDF, 2005):
ожиріння вісцерального типу –
ОТ (см) для європейців:
>94 см у чол., >80 см у жін.
плюс наявність будь-яких двох
чинників з чотирьох перерахованих
показників:
ТГ >1,7 ммоль/л;
ЛПВГ < 1,03 ммоль/л у чол.
і < 1,29 ммоль/л у жін.;
АГ (рівень сист. АТ > 130 мм рт ст
або рівень діаст. АТ > 85 мм рт ст);
глюкоза в плазмі крові натщесерце
>5,6 ммоль/л або раніше
діагностований ЦД 2 типу.

35. Жирова тканина-багатофункціональний ендокринний орган

Ангіотензин ІІ
ТНФ-α
Ліпопротеїнова
ліпаза Ангіотензиноген
Ейкозаноїди
Резистін
ВЖК
ІЛ-1
Вісфатин
ІЛ-6
ІАП-1
Естрогени Стероїди

36.

Абдомінальне ожиріння і атеросклероз
(Motsuzawa et al., 1999)
↑ Портальна
система ВЖК
↑ Синтез
ліпопротеїдів
Гіперліпідемія
ВІСЦЕРАЛЬНЕ
ОЖИРІННЯ
Адіпоцитокіни↑
Фактор некрозу
пухлин-α
Інсулінорезистентність
ПТГ
чи ЦД ІІ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Лептин
Артеріальна
гіпертензія