Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Современные подходы к этиопатогенезу, диагностике и лечению

1. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Современные подходы к этиопатогенезу, диагностике и лечению.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней БГМУ
Аллергологическое отделение ГКБ №21
Slide 1
Слайд 1

2. Единая дыхательная система, единый подход

Slide 2
Слайд 2

3.

Медико-социальное значение
аллергического ринита
По данным эпидемиологических исследований,
распространенность атопии с каждым годом растет на 5-6%
(Barnes P.J. et al. Asthma and COPD. 2-nd ed. 2009 Elsevier)
Широкая распространенность АР (поражает 10-40%
населения, 500 млн. человек в мире)
Существенно снижает качество жизни больных (сон,
концентрацию внимания, работоспособность, риск
производственного травматизма)
Имеет тесную связь с БА (200 млн. пациентов имеют АР и БА)
Способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов
Высокая стоимость лечения (~2,5-3,5 млрд. евро в год)
European Allergy White Paper, 1997; ARIA, 2001, 2008
Slide 3

4. Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой У большинства пациентов с бронхиальной астмой

выявляется аллергический ринит
До 80%
пациентов с бронхиальной
астмой страдают аллергическим ринитом
Пациенты с астмой
Адаптирована из Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B
et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.
Slide 4
Слайд 5

5. Единая дыхательная система, единый подход Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР): два связанных между собой

состояния, при которых поражаются одни и те
же дыхательные пути
• Часто сочетающиеся друг с другом
заболевания
• Вовлечение в патологический процесс
одних и тех же тканей и органов
• Развитие воспалительных процессов
при обоих состояниях
- Общие клетки зоны воспаления
- Общие медиаторы воспаления
Адаптировано из Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
Slide 5
Слайд 3

6. Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой Аллергический ринит – фактор риска

бронхиальной астмы
Аллергический ринит увеличивает риск развития БА ≈ в 3 раза
12
p<0.002
10
% пациентов,
у которых
развивается
бронхиальная
астма
10.5
8
6
4
2
0
3.6
Аллергический ринит
отсутствует в начале
исследования (n=528)
Пациенты с аллергическим
ринитом на момент
включения в исследование
(n=162)
Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое
обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет
Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.
Slide 6
Слайд 6

7. Аллергический ринит ухудшает течение бронхиальной астмы Аллергический ринит в два раза увеличивает частоту обращений за

неотложной помощью у
пациентов с бронхиальной астмой
4.0
p=0.029
3.5
3.6
3.0
% пациентов
2.5
2.0
1.5
1.7
1.0
0.5
0
Пациенты с
бронхиальной астмой
(n=597)
Пациенты с бронхиальной
астмой и аллергическим
ринитом
(n=893)
Вторичный анализ затрат медицинских ресурсов при приступах бронхиальной астмы у пациентов с бронхиальной астмой
с или без сопутствующего аллергического ринита в течение 52 недель
Адаптировано из Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723–727.
Slide 7
Слайд 8

8. Ретроспективное когортное исследование по базе данных Mediplus Соединенного королевства При АР частота госпитализаций по поводу

БА
увеличивается на 50%
p<0.006
0.8
0.7
0.76
0.6
% пациентов,
0.5
госпитализированных 0.4
за год
0.3
0.45
0.2
0.1
0
Пациенты с
Пациенты с бронхиальной астмой
бронхиальной
и аллергическим ринитом
астмой
(n=4611)
(n=22,692)
Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте
от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве
Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.
Slide 8
Слайд 9

9. Единая дыхательная система, единое заболевание У аллергического ринита и бронхиальной астмы одни и те же провоцирующие факторы

• Внешние аллергены
– пыльца
– плесневые аллергены
• Домашние аллергены
– Домашние клещи
– Перхоть животных
– Насекомые (напр.,тараканы)
• НПВС (напр., аспирин)
НПВС=нестероидные противовоспалительные средства
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике
бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global
Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998;
Карманный справочник рекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный
справочник для врачей и медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for
Physicians and Nurses, 2001.).
Slide 9
Слайд 12

10. Единая дыхательная система, единое заболевание В патогенезе аллергического ринита и бронхиальной астмы участвуют одни и те же

клетки и медиаторы воспаления
IgE. Связанные с мембраной
Тучная
клетка
Ранее
синтезированные
медиаторы
Ранняя фаза ответа
Цистеинил-лейкотрриены
Простагландины
Фактор активации
тромбоцитов
Аллерген
Эозинофилы
Т-лимфоциты
Цитокины
Медиаторы
воспаления
Поздняя фаза ответа
Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.
Slide 10
Слайд 13

11. Общие патогенетические механизмы аллергического ринита и бронхиальной астмы Как для аллергического ринита, так и для БА

характерно развитие процесса воспаления в
слизистой оболочке
Аллергический ринит
Слизистая оболочка
носа
Бронхиальная астма
Слизистая оболочка
Эозинофильная
бронха
инфильтрация
Эоз=эозинофилыs; нейт=нейтрофилы; ТК=тучные клетки; л=лимфоциты; M=макрофаги
Адаптировано из Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Slide 11
Слайд 14

12. Единая дыхательная система, единое заболевание Симптомы аллергического ринита и бронхиальной астмы коррелируют с ранней и

поздней фазой ответа
на воздействие аллергена
Верхние
дыхательные
Оценка носовых
пути
(Аллергический
ринит)
(Бронхиальная
астма)
симптомов
Чиханье
Зуд в носу
Заложенность носа
Ринорея
Нижние
дыхательные
пути
Поздняя фаза
Мгновенная (ранняя) фаза
Антигенная
провокация
1
3–4
24
Время после провокации
(часы)
100
ОФВ1
(изменения
%)
8–12
50
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
Время (часы)
ОФВ1=объем форсированного выдоха за 1 секунду
Адаптировано из Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy
Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604.
Slide 12
Слайд 15

13.

14.

Влияние аллергического
ринита на качество жизни
Сон и утомляемость
• 46% пациентов чувствуют утомляемость
• 77% пациентов испытывают проблемы с засыпанием
Снижение ежедневной
активности
АР
АР
Проблемы с обучением и
расстройства
когнитивной функции
Активность на работе и в школе
90% пациентов отмечают снижение работоспособности
• ≤93% детей отмечают ухудшение
результатов учебы
Стеснительность
Подростки стесняются
использовать ингаляторы
Slide 14

15. Единая дыхательная система, единый подход Руководства ARIA и GINA рекомендуют комбинированный подход к лечению астмы и

аллергического ринита
• Пациенты с аллергическим ринитом должны
обследоваться на предмет астмы
• Пациенты с астмой должны обследоваться на
предмет аллергического ринита
• Для лечения болезней верхних и нижних
дыхательных путей должна применяться
комбинированная стратегия
ARIA= Аллергический ринит и его влияние на астму; GINA= Глобальная инициатива по лечению астмы
Адаптировано из Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147–S334; Global Initiative for Asthma. Global strategy for
asthma management and prevention. Available at htttp://www.ginaasthma.org. Accessed February 2007.
Slide 15

16.

Slide 16

17.

Определение
Аллергический ринит -
заболевание
слизистой оболочки полости носа, характеризующееся –
Ig E опосредованным воспалением и наличием хотя
бы двух из следующих симптомов:
заложенность носа
выделения из носа (ринорея),
чихание
зуд в носу.
Slide 17
GINA 2007: www.ginasthma.org

18. Классификация аллергического ринита

Интермитирующий
<4 дней в неделю
или <4 недель
Легкое течение
Нормальный сон
Нормальная дневная
активность
Нормальная
работоспособность и
обучение
Нет выраженных симптомов
Персистирующий
>4 дней в неделю
И >4 недель
Средне-тяжелое/тяжелое
Один и более вариантов
Нарушенный сон
Снижение дневной
активности
Проблемы с
работоспособностью и
обучением
Выраженные симптомы
Slide 18
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334.

19.

20. Ступенчатая терапия аллергического ринита

Короткий курс
оральных стероидов, в добавление к
ИнГКС + АГП+
деконгестанты
ИнГКС + АГП+
деконгестанты
АГП+
деконгестанты
Интермитирующие
симптомы
Среднетяжелые
персистирующие
симптомы
АСИТ, если есть:
Неадекватный ответ на терапию
Симптомы длительно существуют
Заболевание влияет на качество жизни
Заболевание приводит к развитию
сопутствующей патологии
АГП - антигистаминные;
ИнГКС – интраназальные глюкокортикостероиды
Неадекватный
ответ на терапию,
симптомы
значительно влияют
на качество жизни,
есть
сопутствующие
заболевания
Степ-даун при
улучшении:
Снижение количества
препаратов
Снижение дозы
Смена терапии
Slide 20
Adapted from Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334.

21. ИнГКС – наиболее эффективная терапия аллергического ринита

Выраженность влияния на симптомы
чихание
ринорея
заложенность
зуд
глазные
симптомы
ИнГКС
+++
+++
++
++
+
Оральные АГП
ARIA:
+++ Рекомендации
+++
0/+
+++
++
?
++
«ИнГКС – наиболее эффективная
0
0
++
0
0
фармакотерапия при АР.» «Влияние топических
Кромоны
+
+
+блокаду+и их
0
стероидов
на назальную
противовоспалительные характеристики
Антихолинергическ
0
+++
0
0
0
ие
делают их предпочтительными…»
Деконгестанты
Антилейкотриены
+
ARIA2008 Teaching Slides.
http://www.whiar.org/slides/aria.ppt. Last accessed 30/04/08.
++
++
Slide 21

22.

Slide 22

23. Интраназальные глюкокортикоиды 37-летняя история

2007
Флутиказона
фуроат
т
1996
Мометазона фуроат
1973
1990
1981 Флутиказона пропионат
Будесонид
Беклометазона
Дипропионат
N.Mygind et al. Clin Exp Allergy 1975; 5: 159-164
N.Mygind. Brit. Med. Journ 1973; 4: 464-466
Malm L, Wihl JA, Lamm CJ, Lindqvist N. Allergy. 1981 Apr;36(3):209-14.
Meltzer EO, Orgel HA, Bronsky EA et al. J Allergy Clin Immunol. 1990 Aug;86(2):221-30.
Drouin M, Yang WH, Bertrand B et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996 Aug;77(2):153-60.
Kaiser HB, Naclerio RM, Given J et al. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jun;119(6):1430-7.
Slide 23

24. Требования к современным ИнГКС

• Высокая топическая активность
–
–
–
–
Высокая аффинность к рецепторам
Высокая селективность
Высокая тропность к тканям
Длительное персистирование в тканях
• Низкая вероятность развития системных побочных
эффектов
– Минимальная биодоступность
– Отутствие активных метаболитов
• Высокая комплаентность и удобство дозирования
Slide 24

25. Системная абсорбция ИнГКС

*
*Общая суточная доза ФФ в исследовании составляла 2640мкг,
что в 24 раза больше рекомендованной
Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75;
Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5;
Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8;
Slide 25
Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20.
Derendorf H, Meltzer EO. Allergy 2008: 63: 1292–1300

26. Глазные и назальные симптомы

Зуд
Покраснение
Слезотечение
заложенность
ринорея
Чихание
Зуд
Slide 26

27. Глазные симптомы: какова их распространённость? Данные 5 Европейских стран*

Распространенность глазных и назальных симптомов у больных с АР
(возраст > 18лет)
2.9%2
24.0%2
1.7%2
Нет симптомов
Только глазные
Назальные и глазные
Только назальные
Более 70 % больных АР имеют назальные и1 глазные симптомы
71.4%
* Франция, Германия, Италия,
Испания, Соединенное Королевство
1.Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
Slide 27
2. Adelphi DSP 2006 survey. Data on file, GSK.

28.

Спасибо за внимание !
Slide 28