Современные методы лечения аллергических болезней

1. Современные методы лечения аллергических болезней

Дали Шотаевна Мачарадзе
д.м.н. проф. РУДН

2.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Аллергическая
(иммунный механизм подтвержден
или обоснованно предполагается)
IgE-опосредованная
Неатопическая
Атопическая
Неаллергическая
(иммунный механизм исключен)
Не-IgE-опосредованная
T-клеточная
IgG-опосредованная
инсектная
гельминты
лекарства
другие
эозинофильная
другие

3. Анафилаксия

«тяжелая… аллергическая реакция, которая
развивается быстро и может привести к
смерти» (США)
Sampson H. et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-397
«тяжелая, жизнеугрожающая
генерализованная или системная реакция
гиперчувствительности» (ЕС)

4. Причины анафилаксии

Пища
Лекарства
Укусы насекомых
Латекс
АСИТ
Экспозиция аллергена может привести к
летальности даже при оптимальной терапии

5.

6. Патогенез

IgE-дегрануляция тучных клеток с
высвобождением медиаторов (гистамин,
серотонин, триптаза, Лт, ТАФ…)
→ вазодилатации, ↑проницаемости сосудов, ↓
АД, бронхоспазм
ШОК
IgG- опосредованный путь

7. Классификация анафилаксии (EAACI, 2001)

Ι. Аллергическая анафилаксия:
1). IgE-опосредованная,
2). Не-IgE-опосредованная
ΙΙ. Не-аллергическая анафилаксия

8. Анафилаксия…

Нет различий между двумя формами в
клинической картине и терапии, независимо
от патофизиологических механизмов
развития
Kemp S., Lockey R. J Allergy Clin Immunol
2002;110:341-348.

9. Клинические критерии диагноза анафилаксии

Диагноз анафилаксии высоковероятен, если
есть один из 3 критериев:
1. острое начало (от мин до нескольких часов)
И, по крайней мере, один из следующих:
2. два или более критериев, которые
появляются вскоре после экспозиции
предполагаемого аллергена (мин до
нескольких часов)

10. Клинические критерии диагноза анафилаксии

а) с вовлечением кожи, слизистой
оболочки или обоих (напр.,
генерализованная сыпь, зуд или отек
губ, гортани, языка)
б) респираторные симптомы (напр.,
одышка, бронхоспазм, стридор,
гипоксия).

11. Клинические критерии диагноза анафилаксии

в. кардиоваскулярные симптомы
(напр., гипотензия, коллапс)
г. персистирующие
гастроинтестинальные
симптомы (напр., эпизоды
абдоминальной боли, тошнота)

12. Клинические критерии диагноза анафилаксии

3. Гипотензия после экспозиции известного
для пациента аллергена (мин до нескольких часов).
Гипотензию для детей определяют как:
Рсист < 70 ммHg - 1 мес -1 года;
(< 70 ммHg + (2 х возраст) – 1-10 лет;
< 90 ммHg – 11-17 лет
Адаптировано по Sampson (D)

13. Лечение Аф

14. ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИИ

І-ой
линии ПРЕПАРАТ АДРЕНАЛИН 0,1%
пр. стимуляция альфа, бетаадренорецепторов
сильный спазм пер. сосудов (при заб. почек и
вн.органов)

15.

16.

17. Аутоинъекторы адреналина

Название
Содержание
адреналина
Показания
Anapen
0, 3 mg
> 30 kg
Anapen junior
0, 15 mg
15-30 kg
EpiPen
0, 3 mg
> 30 kg
EpiPen junior
0, 15 mg
15-30 kg
Twinject
0, 3 mg
> 30 kg
Twinject junior
0, 15 mg
15-30 kg

18.

19. Обучение пациента

Перекрестная
аллергия:
Новокаин → Местные
анестетики - SA →
произв.
сульфанилмочевины
(манинил,
глюренорм..) →
диуретики (Диакарб,
фуросемид,
дихлотиазид)

20. Антигистаминные пр-ты I-го поколения

GA2LEN position (Allergy, 2010) – запрещено
использовать у детей

21. Лечение астмы

КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ
РИСК ОБОСТРЕНИЙ АСТМЫ
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ
(хронический синусит, ГЭРБ, аллергический
ринит, курение, ожирение)

22.

23. Побочные эффекты фармакотерапии у пожилых пациентов

b-агонисты КД (ино- и хронотропный эффекты) ↑ риск аритмии и кардиомиопатии.
-
ухудшить или привести к ишемии миокарда
- электролитным нарушениям
тремор
b-агонисты ДД:
-
-
Тяжелые обострения БА
Летальный исход
Остеопороз
-
Беродул
-
- сухость во
-
-
рту
дилатация зрачка, затуманенное зрение и острая глаукома (через небулайзер)
Изменения ЭКГ (редко)

24. Побочные эффекты фармакотерапии у пожилых пациентов

-
ДАИ (ОБЕ ГРУППЫ)
Парадоксальный бронхоспазм
толерантность отсутствует у беродуала
Влияет на когнитивные функции (ЦНС) (беродуал)
ТЕОФИЛЛИН
Гастроинтестинальные симптомы, тремор, аритмии
инфаркт миокрада
судороги.
взаимодействие с другими препаратами
Следует мониторировать плазменную концентрацию особенно у пожилых
при дозе >250-375 мг

25. Неконтролируемая астма

↑ дозу ИГКС
или
+ БАДД (монотерапия запрещена. Формотерол
- ?)
+ АнтиЛТ (Сингуляр, Аколат, Пранлукаст)
+ Теофиллин ДД

26.

27. Системные ГКС

30-40 мг/сут – коротким курсом (3-5 дн)
Осторожно:
1. при Тбз
2. пептической язве,
3. тяжелой депрессии,
4. паразитарной инвазии,
5. остеопорозе,
6. глаукоме
7. герпесе

28. Ингаляционные ГКС

При обострении дозу не удваивают
Назначают системные ГКС коротким курсом
(преднизолон, метипред)
пульмикорт – небулы

29. Модификаторылейкотриенов

Блокируют рецепторы цЛт в гладкой
мускулатуре →ингибируют бронхоспазм
Влияние модификаторов Лтр на мелкие
бронхи → превентивный эффект на
ремоделирование ДП
При вирус-индуцированной БА

30. АНТИ-ИгЕ-ТЕРАПИЯ

31. Бронхиальная астма…

Эпизоды свистящего дыхания в раннем
возрасте, связанные с ОРЗ, – не всегда
астма
IgЕ-связанная астма, развившаяся до 2
лет, чаще всего не прогрессирует, за
исключением случаев уровня и
длительности экспозиции аллергенов (в
т.ч. профессиональных)
Анамнез, спирометрия, тест с ФН, газы
крови

32. Бронхиальная астма…

Intrinsic-астма может развиться в любом
возрасте, но чаще у взрослых и пожилых.
Астма у пожилых может прогрессировать и
сочетаться с бронхоэктазами с фиброзом,
ХОБЛ с эмфиземой. Астма повышает риск
развития опухоли легких.

33. Аспирин

Для вторичной проф-ки кариоваскулярной
тромбоэмболии
Рр: десенситизацию аспирином
Рр: Clopidigrel – альтернатива аспирину
(производное тиенопиридина)

34. Одышка, индуцированная ФН

Тредмил-тест
Причины:
- рестриктивные нарушения
- дисфункция голосовых связок
- ларингомаляция, индуцированная ФН
- первичн. Гипервентиляция
- суправентикулярная тахикардия

35. Роль АС И Т

Кохрановский обзор:
75 рандомизированных контролируемых
исследований подтверждают –
АСИТ достоверно уменьшает выраженность
симптомов БА, АР,
потребность в лекарственных препаратах и
БГЧ

36. АСИТ

показана при подтвержденной IgЕопосредованной астме, АРК, АР
проводят с помощью стандартных аллергенов
с документированной клинической
эффективностью и безопасностью (травы,
береза, кошка, клещи д.п.) (категория 1а)
(Bousquet J., 1998, Alvarez-Guesta E.et al. Standards for practical
allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1)

37. АСИТ

не показана
при пищевой аллергии
при атопическом дерматите - ?
(Alvarez-Guesta E.et al. Standards for practical allergenspecific immunotherapy.
Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1)

38. АСИТ

Виды
(способы проведения)
АСИТ
П/К
Сублингвально,
перорально

39. АСИТ (пыльца деревьев) «ВЕСЕННЯЯ РАННЯЯ»

40.

41. Определение АтД

США, 2002 г.- ICCAD II:
«АтД - это воспалительное
хроническое заболевание
кожи, сопровождающееся
зудом, которое в типичных
случаях начинается в
раннем детстве и может
продолжаться или
рецидивировать во
взрослом возрасте. АД в
детском и взрослом возрасте
представляется единой
болезнью...»

42. Определение АтД

2006 г. ЕААКИ/ААААИ/гру
ппа PRACTALL:
«АтД – это
хроническое
воспалительное
заболевание кожи,
сопровождающееся
зудом».

43. ИММУНОПАТОЛОГИЯ АД

43

44. Skin innate immunity and related defects observed in AD patients

Skin innate
system
Anatomical
/ physical
barrier
Major
components
AD defects
Cornified
envelope
Reduced FLG, LOR, and INV expression; SPINK5 deficit;
cystatin M/E deficit; enhanced SCCE expression; reduced lipids
(ceramides, sphingosine); trauma from itch-scratch cycle
Tight
junctions
Reduced claudin-1
Cellular
elements
PMN, NK, DC,
LC, Mast cell,
KC
Reduced function or migration into the skin of effector cells
(PMN, NK, pDC);
PRRs dysfunction (TLR2, TLR9, NOD1/2)
Secretory
elements
AMP
Decreased AMPs (HBD2, HBD3, LL37, DCD, sphingosine)
Cytokines/
chemokines
/CCL20, IL-8/CXCL8
44

45. Классификация АтД

1.
Аллергическая (экзогенная) (4775%- среди госпитализированных; 7-78% - в
популяции) (Flohr C., JACI, 2004:114)
2.
Неаллергическая (эндогенная)
форма

46. «Насколько атопичен АтД?..»

111 детей в возрасте 2-11 лет по
данным прик-тестов: через 9 лет
более чем у половины пациентов
отрицательные кожные пробы
стали положительными
(Novembre и соавт. Allergy 2001; 56:452).

47. Лечение АтД

1. ксероз кожи
2. зуд
3. экзема
4. инфекции
кожи
5. аллергия (?)

48. Лечение АтД:

2 важных триггера АтД: зуд и ксероз

49. ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

…отсутствует
протективный
эффект
гипоаллергенного
питания матерей во
время беременности
и лактации (метаанализ 4 РКИ)

50. Дисбиоз…

Мета-анализ 21 исследований по данным
PubMed и Cochrane (1997-2007 гг):
пробиотики могут быть эффективны для
профилактики развития педиатрической
атопической экземы у беременных и кормящих
мам, но не для лечения этого заболевания
( Lee J., et al. JACI 2008;121:116)

51.

Системная терапия
Упорный, тяжелый АтД
Шаг 4
Средне/тяжелый АтД
Шаг 3
Легкий/
Шаг 2
(ЦсА) или УФ терапия
ТГКС сильного класса и/или TИК*
ТГКС легкого/среднего класса и/или TИК*
умеренный АД
Только сухая
кожа
Основное лечение:
Шаг 1
Увлажнение /смягчение кожи, элиминация
раздражителей, выявление специфических пусковых
факторов
TГКС= Топические глюкокортикостероиды, TИК=Топические ингибиторы кальциневрина,
ЦсА= Циклоспорин А
* - Старше 2 лет
Поэтапное лечение пациентов с атопическим дерматитом (2006)

52. Общие правила ухода за кожей

Гидратация кожи:
Ежедневные 15-20 мин водные процедуры
(душ, ванна) с дехлорированной водой
Моющие средства с рн-5,5
Через 1-2 мин после промокания кожи втирают
эмолиент

53. Препараты I линии?..

«…увлажнение и
смягчение кожи
являются
ключевым
в терапии АтД…»
D. Leung, 2003

54. Противовоспалительная терапия

Ингибиторы
кальциневрина
1. очищение кожи
2. увлаж.смягчение
3. Элидел 2-1 раз
(легкая-средняя ст.
АД)
Протопик (0,1%,
0,03%)- всех ст.
тяжести
Топические ГКС
Комбинированные
пр-ты:
Пимафукорт
Тридерм
Акридерм ГК

55. Осложнения АтД

Рассмотреть возможность при:
- отсутствии ответа
на
соответствующую
терапию
уточнить
комплайнс!

56. Осложнения АтД

Связаны с иммунологическими нарушениями в коже и
включают:
Вирусные (дисбаланс Th1/Th2)
Грибковые
Бактериальные инфекции
(дефицит эпидермальных
антимикробных пептидов)

57. Возбудители инфекций кожи при Атд

Staphylococcus aureus
Herpes simplex virus
Humane Papillomaviren
Molluscum contagiosum virus
Malassezia furfur

58.

Фуцидин® самое глубокое проникновение в кожу

59.

Высвобождение
пептидогликана и
мурамилпептидов из
клеток бактерий→их
взаимодействие с Сбелком
NOD2→передача
сигнала из
эффекторного
домена→активации
NF-kB→генов,
кодирующих ЦК (ИЛ-1,
ФНО, ИЛ-12…)

60. Механизм действия Ликопида

Гипер-IgE-синдром: экзема, абсцессы кожи,
частые стафилок. инфекции кожи и легких,
пневматоцеле, кандидоз, эозинофилия.
С-м Вискотт-Олдрича
Скабиес
Псориаз

61. Дифдиагностика АтД

1.
По длительности
а. интермиттирующий (сезонный): симптомы
< 4 дн./нед или
< 4 -6 нед./год
б. персистирующий (круглогодичный):
симптомы
> 4 дн./нед и > 6 нед.

62. Клиническая классификация АР

2.
По тяжести:
а. легкая (симптомы не влияют на КЖ)
б. средней-тяжелой: симптомы влияют на КЖ
Нарушение сна
Ухудшение физ.активности, работы. учебы

63. Клиническая классификация АР

64.

65.

66.

67.

Пыльцевые
Грибковые: сезонные (Alternaria…)
Эпидермальные/бытовые
(клещи, животных, птиц…)

68. Аллергодиагностика при АР

ПЕРЕДНЯЯ
РИНОСКОПИЯ
ЦИТОЛОГИЯ
НАЗАЛЬНОЙ
СЛИЗИ
РЕНТГЕНОГРАФИ
Я И КТ

69. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РИНИТАХ

Риниты
Аллергический ринит:
сезонный и круглогодичный
Инфекционные риниты:
хронический или острый
Инородное тело

70. Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции

Риниты вторичные (лекарственный:
деконгестанты, иАПФ, оральные
контрацептивы)
Неаллергический ринит с эозинофилией
Неаллергический вазомоторный ринит
(холинергический)
Гормональный ринит (беременность,
гипотиреоз)

71. Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции

Другие причины назальной
обструкции:
Риносинуситы
Анатомические нарушения
Атрофический ринит

72. Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции

Назальные полипы
Опухоли (ангиофиброма)
Цереброспинальные вт. нарушения
Гранулематозные заб-ния
(Вегенера, саркоидоз)

73. Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции

Treatment of allergic rhinitis (ARIA)
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
2001
moderate
severe
intermittent
mild
persistent
moderate
severe
persistent
mild
intermittent intra-nasal steroid
local cromone
oral or local non-sedative H1-blocker
intra-nasal decongestant (<10 days) or oral decongestant
allergen and irritant avoidance
immunotherapy

74.

Антигистаминники
перорально
Цетиризин
Начало действия
Дезлоратадин
0,5-3
Фексофенадин
1-2
Лоратадин
1,5-2
Левоцетиризин
1
1-1,5

75. Начало действия антигистаминных препаратов и тГКС

ГКС назальные
Начало действия
Беклометазона пр
Через 72 ч
Будесонид
Флутиказона фуроат
24 ч, обычно через
несколько дней
Через 8 ч
Флутиказона пропионат
96-168 ч
Мометазона фуроат
Через 12 ч
Триамцинолона ацетонид
В течение 24 ч

76. Начало действия антигистаминных препаратов и тГКС

Крапивница
характеризуется
быстрым
появлением
папулы
и/или
ангиотека.
Волдырь
(папула)
имеет 3
типичных
признака:
- преходящие поражения
кожи с отечными, как
правило, зудящими
элементами

77. Крапивница

1.
2.
отек разных размеров в центре, возможно, с
эритемой;
иногда сопровождается зудом или местами ощущением жжения;
3. носит преходящий характер (разрешение
в течение 1-24 ч.) без вторичных элементов
Allergy 2006; 61: 316-320.

78. Волдырь имеет 3 признака:

79.

Х 4 раза дозу антигистаминного препарата
(принимать регулярно, 1 табл. 3-4 нед)
Циклоспорин А
Кетотифен

80. ЛЕЧЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ

характеризуется:
внезапным отеком
дермы и подкожной
клетчатки;

81. Ангиоотек

чаще возникает боль,
чем зуд;
часто вовлекается
слизистая оболочка;
разрешение
ангиоотека
происходит
медленнее, чем
папулы (может
сохраняться до 72 ч).
в типичных случаях
при ангиоотеках
наблюдается
ассимметричное
повреждение ткани

82. Ангиоотек

АО с уртикарией
Идиопатический
аутоиммунный
IgE-опосредованный
пищей, вирусами,
насекомыми, лек-ми
Не-IgE-опосредованный
NSAIDs, ACE
inhibitors
Системные заб-ния
Физические причины
Другие
AО врожденный
Tип 1: дефицит ингибитора
эстеразы C1
Tип 2: функци-ные
нарушения ингибитора C1
эстеразы
Tип 3: только у жен.; влияние
эстрогенов
Приобретенные
Приобр. Дефицит C1 inh
deficiency - тип 1 и 2
Индуцированные иАКЭ
Вибрационный
Идиопатический

83. Ангиоотек - классификация

84.

ОАК, б/х крови, тиреоидные гормоны,
антинуклеарные антитела,
РФ, уровень комплементов крови,
Рентген грудной клетки, КТ брюшной полости,
допплер каротидной артерии,
Биопсия кожи: ↑ эоз. туч. кл.. лимф

85. Пример: длительный АНО лица

ДИФФДИАГНОЗ:
- АКД,
- ЦЕЛЛЮЛИТ ЛИЦА,
- ЛИМФЕДЕМА ЛИЦА,
- ГИПОТИРЕОИДИЗМ
- SUP. VENA CAVA SYNDROM,
- С-М Мелькерсон-Розенталь

86. Пример: длительный АНО лица

Rp: в/в метилпреднизолон
тавегил,
адреналин через небулайзер,
О2

87. Лечение ангиоотека

90% - вовлекается кожа: зуд, крапивница,
дермографизм,
20% - необъяснимое синкопе
+ абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея,
+ скелетные симптомы: боль в костях,
суставах,
+ увеличение печени/селезенки

88. Мастоцитоз

+ нейропсихиатрические симптомы:
депрессия, возбуждение, нарушение памяти
Кожные симптомы могут не быть
приступ длится 15 – 30 мин

89. Мастоцитоз

У 42% детей
15-90 % случаев
удается выявить
этиологию