Смерть мозга

1. Смерть мозга

«Жизнь приятна. Смерть — мирна. Только
переход оттуда сюда — несколько хлопотен.»
Айзек Азимов

2. Смерть мозга

Смерть мозга – полное необратимое прекращение
функционирования головного мозга
Смерть мозга = Смерть всего организма в целом
Смерть мозга – смерть личности, так как важным
элементом жизни являются познание, сохранение
индивидуальности и сознания
Brain Death Eelco F.M. Wijdicks Oxford University Press; 2 edition (May 13, 2011)
Westphal GA, Garcia VD, de Souza RL, et al. Guidelines for the assessment and acceptance of potential
brain-dead organ donors. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2016;28(3):220-255.

3. Сознание

Способность к восприятию и осознанию собственной
личности и окружающей среды
Бодрствование (arousal)
Осознанность (awareness)
Уровень сознания
Нейроны ствола (ARAS)
Содержание сознания
Интегративная
деятельность коры
Brain Death Calixto Machado
Spinger, 2007

4.

5. Capacity for consciousness

Бодрствование и осознанность не зависят от какой –
либо единственной области
Нет единой анатомической локализации мозга,
необходимой для наличия сознания
Смерть мозга – отсутствие
• Сознания
• Интеллектуальной активности
• Истинной человечности
A perturbational approach for evaluating the brain's capacity for consciousness.
Massimini M1, Boly M, Casali A, Rosanova M, Tononi
Prog Brain Res. 2009;177:201-14

6. Трансатлантический конфликт

East-West differences in perception of brain death. Review of history, current understandings, and
directions for future research. Yang Q1, Miller G.J Bioeth Inq. 2015 Jun;12(2):211-25.

7. Смерть ствола мозга Brainstem death

I. Необратимое нарушение сознания и дыхания
II. Ствол мозга (ARAS)
III. Арефлексия ствола, апноэ тест, отсутствие сознания
Минусы:
Только клинический диагноз?
Сознание – не только бодрствование
Травма ГК или лицевого скелета черепа?
Brain death: the United kingdom perspective.
Smith M1.Semin Neurol. 2015 Apr;35(2):145-51.

8. Смерть всего мозга Whole brain death

I.
Смерть всего мозга
Whole brain death
Необратимое прекращение функционирования
организма как единого целого
II. Все внутричерепные структуры
III. Глубокая кома, отсутствие дыхания, сердечных
сокращений и сознания
Минусы:
ЭЭГ активность и ангиография
Наличие функционирующей гипоталамогипофизарной
системы
Количество нейронов и их локализация?
Brain death: the Asian perspective.
Chua HC1, Kwek TK2, Morihara H3, Gao D Semin Neurol. 2015 Apr;35(2):152-61

9. Факторы повреждения головного мозга

Первичные
Вторичные
• Черепно – мозговая
травма
• Цереброваскулярные
заболевания
• Ишемия
• Генерализованная
гипоксия
• Опухоль
• Внутричерепная
гипертензия
• Гипотония
• Гипоксемия
• Гипертермия
• Гипергликемия
• Гипогликемия
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

10. Факторы повреждения головного мозга

Первичные
Вторичные
• Внутричерепная
• Черепно – мозговая
гипертензия
травма
ОТЕК
• Гипотония
• Цереброваскулярные
заболевания ГОЛОВНОГО
• Гипоксемия
• Гипертермия
• Ишемия
МОЗГА
• Гипергликемия
• Генерализованная
гипоксия
• Гипогликемия
• Опухоль
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

11. Отек мозга

Цитотоксический
Вазогенный
Гипоксия/Ишемия
Выброс медиаторов
Дефицит АТФ
Нарушение ГЭБ
Нарушение
Na+/K+-АТФ-азы
Накопление Na+ и
H2O
Набухание клеток
Фильтрация преобладает
над реабсорбцией
Увеличение
проницаемости
Выход H2O в
интерстиций
Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации
Савин И.А., Горячев А.С. 2015

12.

13.

Фокальный
отек
Распространенный
отек
Увеличение
ВЧД
Прекращение
мозгового
кровообращения
Вклинение и
Дислокация
Асептический
некроз

14. Порочный круг

Повреждение
нейронов
Уменьшение
ЦПД
Отек
Увеличение
ВЧД
ЦПД = АДсред – ВЧД
Анестезия Рональда Миллера
Миллер Р., Эрикссон Л., Флешер Л 2015

15.

Церебральная
ишемия
Отек
мозга
Внутричерепная
гипертензия
Церебральная
гипоперфузия
Анестезия Рональда Миллера
Миллер Р., Эрикссон Л., Флешер Л 2015

16. Диагностика смерти мозга

Необычайная важность постановки данного диагноза
требует абсолютной точности, и полного соответствия
алгоритму, закрепленному законодательно
Необходимо показать
- прекращение функционирования ГМ
- невозможность восстановления функций
Why is diagnosing brain death so confusing?
Ghoshal S, Greer DM. Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):

17. Гарвардские критерии (1968)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Атоничная кома
Апноэ
Отсутствие рефлексов ствола
Отсутствие спинальных рефлексов
Изолиния на ЭЭГ
Наличие данного состояния хотя бы 24 часа
Отсутствие лекарственной интоксикации и
гипотермии
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

18. Алгоритм диагностики

Точное
установление
этиологии
Исключение
потенциально
обратимых
состояний
Диагностика
прекращения
функций всего
мозга
Дополнительн
ые тесты
Установление
диагноза
смерть мозга и
оформление
документации
Приказ Минздрава РФ № 460 от 20 декабря 2001 года

19. Исключение потенциально обратимых состояний

Лекарственные интоксикации (барбитураты,
миорелаксанты, седативные, анестетики)
Электролитные и кислотноосновные нарушения
Тяжелые метаболические расстройства
Гипогликемия
Гипотермия ниже 32оС
Гипотензия
Изолированное кровоизлияние в продолговатый мозг
Гиповолемический шок
Encyclopedia of Intensive Care Medicine
Jean-Louis Vincent and Jesse B. Hall Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2012

20. Дифференциальный диагноз

Кома
Вегетативные состояния
Lock in syndrome
Демиелинизирующие заболевания
Энцефалит ствола мозга
«Medulla man»
Синдром Гийена — Барре
Why is diagnosing brain death so confusing?
Ghoshal S, Greer DM. Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):107-12.
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma Jerome B. Posner, Fred Plum Oxford University press

21. Диагностика прекращения функций мозга

Клинические признаки
Кома
Арефлексия ствола
Апноэ тест
Параклинические
исследования
Ангиография
ЭЭГ
Транскраниальная
допплерография
Сцинтиграфия
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

22. Спинальные рефлексы

Не исключают диагноз смерти мозга
Проведение миорелаксации во время эксплантации
Феномен Лазаря

23. Рефлексы ствола

Зрачковые рефлексы
Корнеальный рефлекс
Окулоцефалический рефлекс
Окуловестибулярный рефлекс
Фарингеальный рефлекс
Кашлевой рефлекс
Апноэ тест

24.

Determining Brain Death
Wijdicks, Eelco
October 2015 Neurocritical Care

25. Апноэ тест

26.

27.

28.

Проведение диагностических
тестов
Два осмотра через
6 часов
Два специалиста
Стаж работы 5 лет
Присутствие семьи

29. У кого нельзя оценить данные рефлексы?

30. У кого нельзя оценить данные рефлексы?

31. Дополнительные тесты

При невозможности клинической диагностики
Только для более ранней и точной оценки состояния
мозга
Золотой стандарт – Ангиография
Только 28 of 70 (40%) гайдлайнов требуют проведения
дополнительных тестов
Critical Findings in Neuroradiology
Renato Hoffmann Nunes,Ana Lorena Abello,Mauricio Castillo
Springer, 2016

32. Церебральная ангиография

Показывает отсутствие кровотока в мозге
В случаях, когда установить этиологию невозможно,
именно ангиография может установить диагноз СМ
Визуализация 4 магистральных артерий
Сокращение времени наблюдения
Дорого
Необходима транспортировка в рентген отделение
Вовлечение высококвалифицированных работников
Нефротоксичность контраста
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

33.

34. МР - ангиография

Невозможность
использования вместе
с аппаратами ИВЛ!

35. Транскраниальная допплерография

Патологические паттерны кровотока
Неинвазивно! Быстро!
У новорожденных и детей
При приеме седативных
Кость является препятствием для прохождения
ультразвука
Большое число ошибок из-за неправильной установки
датчика (операторзависимый метод)
Transcranial Doppler as an Confirmatory Test in Brain Death
Arijana Lovrencic-Huzjan
Organ Donation and Transplantation – Public Policy and Clinical Perspectives

36. Акустические окна

Темпоральное
ПМА, СМА, ЗМА и ВСА
Орбитальное
Глазничная артерия
Субокципитальное
Основная артерия,
внутричерепные сегменты ПА.
Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review
Hayden White, Balasubramanian Venkatesh
Intensive Care Med (2006) 32:981–994

37.

38. Маятникообразный поток

39.

An oscillating or reverberating flow and systolic
spikes were considered to be compatible with CCA
Meta-analysis of all ten studies showed a sensitivity
of 89% and a specificity of 99%
Conclusions: CCA by TCD in the anterior and
posterior circulation predicted fatal brain damage in
all patients; therefore, TCD can be used to determine
the appropriate moment for angiography.

40. Церебральная сцинтиграфия

99 mTc-hexamethyl propylenaminooxime (99mTcHMPAO)
Изотоп вводится в течение 30 минут с момента его
приготовления
Отсутствие накопления изотопа
Для контроля дополнительно может регистрироваться
изображение печени
У кровати больного при наличии портативной гамма
камеры
Требуется собственная лаборатория РФП
The Determination of Brain Death
Curtis M. Keller, Boris Chulpayev, and Michael Hoffmann
Springer, 2013

41.

Critical Findings in Neuroradiology
Renato Hoffmann Nunes,Ana Lorena Abello,Mauricio Castillo
Springer, 2016

42.

ПЭТ

43. ЭЭГ

Минимум 8 отведений на расстоянии не менее 10 см
Импеданс 100 – 10000 Ом
Запись с постоянной времени не менее 0,3 сек. при
чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя
граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).
Отсутствие активности (амплитуда не превышает 2
мкВ/мм) в течение 30 минут
Оценка реагирования на боль, звуки и свет
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma
Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas Schiff, Fred Plum
Oxford University press

44.

45. Хронометраж процесса донорства

Эксплантация