Функциональная диагностика пищеварительной системы

1.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

2.

ФУНКЦИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
__________________________________________
Специфические
(пищеварительные)
Неспецифические
(непищеварительные)
• Двигательная (моторная):
• жевание,
• глотание,
• перемещение,
• перемешивание химуса,
• дефекация.
• Секреторная
Гомеостатическая
• Всасывание
Выделительная
Защитная
Эндокринная
Регуляторная

3.

Принципы ФД пищеварительного тракта
Оценка моторики и секреции:
• в пишеварительный период (при приеме адекватной пищи)
• в межпищеварительный период (натощак)
• стимулированные специальными воздействиями
МЕТОДЫ:
Зондовые: точнее, но некомфортны, имеют противопоказания
1) Извлечение секретов
2) Измерение внутриполостных параметров секреции и
моторики
Беззондовые: определение ферментов в крови, кале, моче;
использование ионообменных смол, рентген и др.

4.

Показатели секреции:
• объем секреции
• концентрация
Параметры секретов:
• электролиты,
• рН,
• ферменты
Показатели моторики:
• биопотенциалы гладких или жевательных мышц,
• степень напряжения гладких мышц,
• давление в полостях,
• скорость продвижения химуса,
• степень его измельчения.

5.

ФД ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА
В
полости
рта
начальный
этап
пищеварения:
механическая (жевание), химическая (слюна) обработка
поступившего субстрата и формирование пищевого комка.
Оценивают:
• Состояние жевательного аппарата
• Секрецию слюны
• Сенсорную чувствительность в полости рта (в т.ч.
алгометрия – оценка болевых порогов)
• Исследование микроциркуляции слизистой оболочки
полости рта (реография, капилляроскопия);

6.

Методы ФД жевательного аппарата
• Мастикациография – регистрация движений нижней
челюсти при жевании
• Гнатодинамометрия – определение усилий,
затрачиваемых мышцами при жевании пищевых веществ
различной твердости;
• Жевательные пробы
• Электромиография жевательных мышц

7.

Мастикациография
1 фаза – фаза покоя; 2 фаза – введение пищи в полость рта
3 фаза – ориентировочное жевание: апробация пищи и начальное дробление;
4 фаза – основная (истинная) фаза жевания
5 фаза – формирование пищевого комка

8.

Методы ФД секреции слюнных желез
• Сбор слюны
• Исследование скорости
секреции, состава и
свойств слюны (рН,
активность амилазы);
• Сиалография –
рентгенография слюнных
желез
Капсула ЛешлиГинецинского

9.

ГЛОТАНИЕ
ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ:
• Перенос
пищевого комка в желудок.
• Предотвращение пищеводно - глоточного и
желудочно - пищеводного рефлюкса.

10.

Методы ФД глотания и моторики пищевода
• Рентгеноскопия
• Рентгенография
• Сонография (УЗИ)
• Сцинтиграфия (при введении радиоактивных изотопов)
• Зондовые:
– баллонография,
- манометрия
- импеданс-метрия
• Эзофагоскопия
• Аскультация глотательных шумов

11.

Манометрия: измерение внутриполостного давления с помощью
многоканального водно-перфузионного катетера
В водно-перфузионном катетере имеются капилляры, открывающиеся в
определенных точках на поверхности катетера . Каждый капилляр соединен с
внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь
капилляра воду . Изменение давления в районе порта капилляра через столб
воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для
графического отображения.

12.

Верхний
пищеводный
сфинктер
Нижний
пищеводный
сфинктер

13.

Импедансометрия - метод исследования
перистальтики пищевода и процесса
прохождения по нему жидких и газовых
болюсов, основанный на измерении
сопротивления
(импеданса)
между
электродами, расположенными на зонде,
вводимом пациенту через нос.
Обычно выполняется в комплексе с рНметрией
пищевода
(импеданс-рНметрия): позволяет дифференцировать
тип гастроэзофагеальных рефлюксов

14.

Снижение сопротивления импеданс-каналов при возникновении жидкого
рефлюкса (ретроградное движение болюса – снизу вверх)

15.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ
__________________________________________
1. Гидролиз белков.
2. Кислая среда. Функции HCl:
• денатурирующая;
• активирует пепсиногены;
• создает оптимум рН для действия пепсинов;
• защитная;
• регулирующая.
3. Желудочный сок содержит ферменты (протеолитические
в виде пепсиногенов и липазу), НCl, муцин. рН = 1,5-1,8
4. Пища в желудке располагается концентрическими
слоями, не перемешиваясь.

16.

ФД желудочной секреции
Зондовые:
1) Извлечение секрета: с 15-минутным интервалом, чаще всего в
течение часа (4 порции) или 2 ч.
• фракционное зондирование: базальный секрет.
• Для стимуляции секреции:
1) пробный завтрак (натощак) – пища или введение в желудок мясного
отвара или капустного сока
2) гистаминовый тест (введение под кожу гистамина или пентагастрина).
В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока,
содержание пепсина, общую кислотность, свободную и связанную НСl.
В оценке секреторной функции желудка ведущее значение имеет
вычисление дебит-часа, т. е. продукции НСl за 1 ч.
2) метод интрагастральной рН-метрии – позволяет определять рН в
широком диапазоне.
Характеристики кислотности (в теле желудка натощак):
рН 0,9—1,5 — гиперацидность;
рН 1,6—2 — нормацидность;
рН 2,1—6 — гипацидность;
рН более 6 — анацидность.

17.

Изучение регуляции желудочной секреции на животных
Схема операции изолированного желудочка по Р. Гейденгайну
Схема операции изолированного
желудочка по И. П. Павлову
Метод эзофаготомии + фистула желудка

18.

МОТОРИКА ЖЕЛУДКА
ВИДЫ МОТОРИКИ:
1. Рефлекторная релаксация.
2. Тонические сокращения.
3. Перистальтические сокращения.
4. Пропульсивные сокращения.

19.

В ОСНОВЕ ТОНУСА И ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
ГЛАДКИХ МЫШЦ – БАЗИСНЫЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ РИТМ
ТОНИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
УВЕЛИЧЕНИЕ РИТМА – ПОЯВЛЕНИЕ СПАЙКОВ И СОКРАЩЕНИЙ
(воздействие ацетилхолина, гастрина и др.)

20.

Частота медленных волн
• в желудке — 3 цикла в мин,
• в двенадцатиперстной и тощей кишках — 10 – 12/мин,
• в подвздошной кишке — 7 - 8 /мин,
• в толстой кишке — 3 - 6 /мин.
Параметры
колебаний,
задаваемые
интерстициальными клетками Кахаля,
изменяются
под
влиянием
пейсмекерами
-
устойчивы. Они не
ацетилхолина,
адреналина, атропина, прокаина, морфина, кокаина.
гистамина,

21.

Медленные волны сами не вызывают сокращения органов, однако частота
медленных волн задаёт максимальную частоту сокращений гладких мышц и
определяет частоту ритмических сокращений.
Совокупность медленных электрических волн в межпищеварительный
период – мигрирующий моторный комплекс (Migrating motor
complexes, ММС).

22.

ХАРАКТЕРИСТИКА МИГРИРУЮЩЕГО МОТОРНОГО КОМПЛЕКСА
• Возникает в межпищеварительный период
• Начинается в нижнем сфинктере пищевода + желудок и продолжается
через тонкий кишечник к илеоцекальному соединению
• Циклическая моторная активность распространяется от желудка к
кишечнику
• Скорость распространения волн – около 5 см/мин
• Периодичность – около 90-120 мин
3 фазы:
I – базальный электрический
ритм, нет спайков
II – появление спайков,
отдельные сокращения,
начинается перемещение
содержимого желудка и кишки
III – много спайков,
интенсивные сокращения.
71 % ММС III фазы образуются в
желудке,
28 % — в двенадцатиперстной
кишке, 1 % — в тощей кишке

23.

M.M.C. (манометрия)
Phase 2
Phase 3
Phase 1

24.

ММС возникает в межпищеварительный период

25.

ПЕЙСМЕКЕРНЫЕ ЗОНЫ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ЖЕЛУДКА,
ФОРМИРУЮЩИЕ ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ВОЛНЫ
Пейсмейкер
Пейсмейкер

26.

ОСОБЕННОСТИ МОТОРИКИ РАЗНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДКА
Проксимальный отдел - основной резервуар желудка
• медленные тонические сокращения,
• высокая растяжимость
Duodenum
Дистальный отдел
• Перистальтические сокращения
• Низкая растяжимость

27.

ФД моторной функции желудка
• Рентгенологическое исследование моторной функции желудка
включает оценку тонуса, перистальтики, деятельности привратника и
эвакуации содержимого желудка.
• Электрогастрография – регистрация биоэлектрических
потенциалов, возникающих во время сокращения мышечного слоя
желудка.
• Многоканальная манометрия.

28.

Электрогастрография
Электрогастроэнтерография –
запись электрических сигналов
от мышц желудка и кишечника
Компьютерный прибор Gastroscan-GEM для
регистрации электрогастрографии,
электрогастроэнтерографии и рН

29.

Электрогастрограмма
Брадигастрия
Норма
= 3/мин
Тахигастрия

30.

4 канала ЭГГ:
Запись в межпищеварительный период,
норма = 3 цикла в мин
The American Journal of Gastroenterology 99, 478-485, 2004
doi:10.1111/j.1572-0241.2004.04103.

31.

4 канала ЭГГ,
запись через час после
приема пищи
На 3 канале - тахигастрия

32.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЭКЗОКРИННАЯ ЧАСТЬ:
Секретирует
пищеварительный сок
ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ:
Секретирует гормоны
инсулин и глюкагон

33.

СЕКРЕЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Межпищеварительная –
базальная (натощак)
0.2 – 0.3 мл/мин
Стимулированная
(приемом пищи)
4.7 – 5.0 мл/мин
Основная секреция – в течение 3-4 ч.
Пик секреции – в первые 2 часа

34.

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОГО СОКА
ВАГУС
холецистокинин
секретин
Нервная – пусковое значение
Гуморальная – ведущая,
корригирующее значение

35.

Продукты гидролиза
белков, жиры
Секреция ХЦК
Стимуляция секреции
ацинарных клеток
Выделение
ферментов
HCl
Секреция секретина
Стимуляция секреции
протоковых клеток
Выделение
бикарбонатов

36.

ФД секреции поджелудочной железы
Зондовые методы - получение панкреатического секрета в составе
дуоденального содержимого
Позволяют определить:
• Объем секреции
• Бикарбонатную щелочность
• Ферменты
Стимуляция секреции:
• пробные завтраки
• Секретин или секретин + ХЦК
Беззондовые методы:
• определение количества ферментов в крови или моче (чаще альфаамилазы), в кале (наиболее информативно – содержание эластазы-1)
• скорость выведения амилазы почками (зависит также от состояния
почек),
• Содержание в моче продуктов переваривания панкреатическими
ферментами специальных субстратов, принятых орально (например,
дилаурат флюоросцеин расщепляется эстеразой, продукты распада
определяют в моче)

37. ФУНКЦИИ ЖЕЛЧИ

1. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ:
• эмульгирует жиры;
• растворяет продукты гидролиза жиров;
• нейтрализует кислое желудочное содержимое;
• инактивирует пепсины;
• повышает активность панкреатических и кишечных
ферментов;
• способствует всасыванию жирорастворимых
витаминов, холестерина, аминокислот и солей
кальция;
• участвует в пристеночном пищеварении, облегчая
фиксацию ферментов;
• усиливает моторную и секреторную функцию тонкой
кишки.
2. РЕГУЛЯТОРНАЯ: стимулирует желчеобразование и
желчевыделение.
3. ЗАШИТНАЯ: бактериостатическое действие.

38.

СОСТАВ ЖЕЛЧИ
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛЧЬ
• продуцируется гепатоцитами
• жидкая, золотистого цвета
• рН = 7.8 - 8.6
Содержит:
• Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая)
• Желчные пигменты (билирубин преобладает)
• Холестерин
• Аминокислоты, жирные кислоты
• Витамины (А,В,С)
• Мочевина, мочевая кислота
• Вода
• Неорганические соли
всасывание воды, бикарбонатов, секреция муцина
ПУЗЫРНАЯ ЖЕЛЧЬ
• накапливается в желчном пузыре
• вязкая, тягучая, зеленоватого оттенка
• рН = 6.0 – 7.0

39.

ФД секреции желчи
• Учет выделения с желчью безвредных красителей,
метод печеночного клиренса (например,
билирубиновый метод)
• Радионуклидные методы
• Количество активных компонентов желчи в желчи,
моче, кале, крови

40.

ФД всасывания
1) радионуклидные методы (введение в ЖКТ меченых
олигомеров, димеров, мономеров, электролитов и
измерение их уровня в крови),
2) дыхательные тесты – прием меченых изотопом (14С)
углеводов или жиров и оценка выдыхаемого 14СО2
3) оценка уровня глюкозы в крови после перорального
приема раствора дисахарида или глюкозы (неточный
метод)
4) Определение всасываемых веществ в экскретах
(моче, слюне, кале)
и др.