Тазовые предлежания

1. Тазовые предлежания

2. Актуальность

Роды в тазовом предлежании считаются
патологическими. Современные подходы к
перинатальному акушерству требуют
бережного родоразрешения, гарантирующего
по возможности рождение здорового
ребенка. В связи с этим методы
родоразрешения склоняются в пользу
операции кесарева сечения. Вместе с этим
определенный процент родов проводится
через естественные родовые пути, что
требует знания методов родоразрешений и
методики оказания пособий при различных
видах тазовых предлежений.

3. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Знать:
Основные моменты биомеханизма
родов в тазовом предлежании.
Методику оказания пособий при
рождении плода в различных видах
тазовых предлежаний – пособие по
Цовьянову, классическое ручное
пособие.

4. Знать:

Тазовые предлежания Это продольное положение плода,
когда ко входу в малый таз обращен
тазовый конец.

5. Уметь:

Классификация
Сгибательные (Ягодичные )
- чисто ягодичные
- смешанное ягодичное
Разгибательные
-полное ножное (обе ножки разогнуты)
-неполное ножное
-коленное

6. Уметь:

Плод должен перейти в головное
предлежание в 28 недель. Если он все еще
находится в тазовом, назначается
гимнастика, направленная на повышение
тонуса передней брюшной стенки и
частично – матки. Она выполняется до 38
недель, и если эффекта нет, то
окончательно ставится диагноз тазового
предлежания плода. И показана дородовая
госпитализация в 38 недель.

7. Тазовые предлежания-

Гимнастика
противопоказана:
- наличие явной причины тазового
предлежания (из вышеперечисленных) – т.к.
гимнастика будет неэффективной или плод
впоследствии снова займет тазовое
предлежание
- угрожающие преждевременные роды
- тяжелые формы гестоза
- состояния, при которых заведомо будет
плановое абдоминальное родоразрешение.

8. Факторы со стороны матери

Показания к кесареву
сечению
1. Масса плода более 3600 г (т.к. можно
ожидать затруднений при рождении
головки), от 1500 до 2000 г
2. Разогнутая головка плода.
3. Мужской пол плода (нарушение
кровообращения в половых органах).
4. Сужение таза у матери.
5.Ножные предлежания
6. Сочетание с другими акушерскими
ситуациями.

9. Факторы со стороны плода

Разгибания головки
В норме угол разгибания больше 1100
1 степень разгибания « поза военного»
от 1000 до 1100
2 степень разгибания от 900 до 1000
3 степень разгибания «смотрит на
звезды» угол меньше 900

10. Факторы со стороны ПК

Осложнения в родах
1. Раннее излитие околоплодных вод
2. Выпадение петель пуповины
3. Слабость родовой деятельности
4. Гипоксия плода
5. Выпадение ножки плода

11. Классификация

6.Слабость потуг
7. Вколачивание ягодиц в полость таза –
при крупных размерах плода
8.Образование заднего вида
9. Разгибание головки.
10. Запрокидывание ручек.
11. Ущемление головки в полости матки при
спазме нижнего сегмента после рождения
туловища.

12.

Биомеханизм родов
1 момент – вставление ягодиц L.intertrochanterica в
одном из косых размеров входа в малый таз
2 момент – внутренний поворот ягодиц
3 момент – боковое сгибание туловища в
поясничном отделе
4 момент – внутренний поворот плечиков
5 момент- боковое сгибание туловища в шейногрудном отделе
6 момент- внутренний поворот головки
7 момент- сгибание головки.

13. Гимнастика противопоказана:

В 1 периоде родов горизонтальное
положение
Широкое применение спазмолитиков
Адекватное обезболивание
Профилактика гипоксии плода

14. Показания к кесареву сечению

Во 2 периоде родов
С целью профилактики вторичной
слабости родовой деятельности
окситоцин 5 ЕД на 400 мл физ. Р-ра 68 кап в мин
с целью профилактики спазма нижнего
сегмента в\в струйно спазмолитики (
но-шпа, платифиллин)
эпизиотомия

15. Разгибания головки

Пособия в родах при тазовых
предлежаниях
Пособие по Цовьянову 1 – выполняется
при чисто-ягодичном предлежании. Цель –
сохранить правильное членорасположение
плода (т.е. предотвратить запрокидывание
ручек, разгибание головки, а также
максимально расширить родовые пути,
подготовив их для головки).

16. Осложнения в родах

17.

Ведение периода изгнания
Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до
пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток.
При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к
моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода.
Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы
облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги.
Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и
из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку.
После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится
видным подбородок, ротик и ноздри плода.
При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки
плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и
головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

18. Биомеханизм родов

Пособие по Цовьянову 2 – при ножных
предлежаниях. Цель – достичь
полного открытия маточного зева,
переведя ножное предлежание в
смешанное ягодичное.

19.

Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки
плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают
выступать из-под боковых сторон ладони акушера.
Это соответствует полному открытию маточного зева.
Как только установлено полное раскрытие маточного зева,
противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед
за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений
до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток.
После рождения туловища до нижних углов лопаток, в
связи с нарушением физиологического
членорасположения плода - оказывают классическое
ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение
плечевого пояса и освобождение последующей головки
плода).

20. Во 2 периоде родов

Классическое ручное
пособие
.Освобождение ручек
А) Каждая ручка освобождается
соответствующей рукой акушера
Б) первой всегда освобождается
позадиидущая ручка
В) вторая ручка освобождается у
промежности ( спинка должна пройти под
симфизом)

21.

Освобождение плечевого пояса слагается из двух
моментов.
Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки.
Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище
приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не
займут положение, параллельное паховому сгибу,
противоположному стороне освобождаемой ручки.
После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути
со стороны той половины крестцовой впадины, к которой
обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до
плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава.
Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье,
выводят ее из родовых путей по передней поверхности
грудной клетки плода умывательным движением.

22.

Одновременно с выведением задней ручки передняя
часто рождается сама.
Если этого не произошло, приступают ко второму
моменту освобождения плечевого пояса освобождению переднего плечика и ручки.
Для этого необходимо предварительно перевести
переднюю ручку кзади.
С этой целью захватывают обеими руками туловище с
родившейся ручкой в области грудной клетки и
поворачивают его в косой размер таза, противоположный
тому, в котором оно находится.
При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а,
следовательно, и затылок были обращены кпереди к
лону.

23.

Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов:
сгибания головки и ее выведения из половой щели.
Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом.
Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его
ножками.
Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к
верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к
подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду,
причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца
вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы.
Ладонь плотно прилегает к спинке плода.
После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его
к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок.
Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить
сгибание.

24.

Одновременно с этим и при том же положении рук врача
осуществляется и второй момент операции - прорезывание
головки.
Для этого производят влечение головки сначала кзади, до
появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка
фиксации), затем книзу и кпереди.
Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос,
лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта).
По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный
и средний пальцы врач вводит в ротик плода.
Ведение последового и послеродового периодов не отличается
от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

25.

Прием Морисо-Левре
Ляшапель
выведение головки

26. Классическое ручное пособие

Экстракции плода за
тазовый конец
Показания:
А) состояния матери требующие
быстрого родоразрешения или
выключение потужного периода
Б) после классического наружновнутреннего поворота плода на ножку
В) острая гипоксия плода

27.

Условия
1) полное раскрытие маточного зева
2) отсутствие плодного пузыря
3) таз не должен быть АУ
4) масса плода менее 3600, но более
2000

28.

Виды экстракций
1) за ножку
2) за обе ножки
3) за паховый сгиб

29.

ЗАДАЧА № 16
В родильный дом поступила первородящая 30 лет. Жалобы на короткие
нерегулярные боли внизу живота в течение 10 часов. Беременность протекала
удовлетворительно. Соматически здорова. Срок беременности 40 недель.
Объективно: рост 164 см, вес 67 кг. АД 120/80, 115/80 мм ртутного столба. Пульс 78
ударов в 1 минуту. Размеры таза: 25—28—31—21 см. Высота стояния дна матки 39
см, окружность живота 98 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый
конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140
ударов в 1 минуту, прослушивается выше пупка. Околоплодные воды целы.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена,
мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел. Предлежат
ягодицы. Мыс не достигается. Деформаций таза нет.

30.

В родильном блоке находится роженица 20 лет. Роды начались 10 часов назад.
Схватки через 3—4 минуты по 35—40 секунд, переходят в потуги. Роды первые,
срочные.
Объективно: рост 158 см, вес 73 кг. АД 110/70, 120/70 мм ртутного столба. Размеры
таза: 26—28—30—21 см. Индекс Соловьева 15. Предполагаемая масса плода 3200
граммов. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Воды излились 6 часов назад.
Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет. Ягодицы
плода в узкой части полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом
размере таза. Выделяется густой меконий. Через 20 минут потуги стали слабее и
реже. Сердцебиение плода 170 ударов в 1 минуту, глухое. По данным фетального
кардиомонитора отмечено нарушение сердечного ритма плода.