Беременность и роды при тазовом предлежании плода

1. Семинарское занятие для студентов IV курса лечебного факультета Кафедра Акушерства и гинекологии

Занятие № 7
Беременность и роды при тазовом
предлежании плода.

2. Структура занятия:

1.Причины возникновения тазовых предлежаний плода и частота.
2.Классификация и методы диагностики тазовых предлежаний
плода.
3.Наружний профилактический поворот плода на головку.
4.Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.
5.Особенности клинического течения беременности и родов при
тазовых предлежаниях плода (возможные осложнения в первом и
во втором периодах плода)
6.Принципы ведения беременности и родов при тазовых
предлежаниях плода
7.Пособия по методу Цовьянова при чистом ягодичном и ножном
предлежаниях плода

3.

4. Классификация тазовых предлежаний плода:

1. Ягодичные предлежания
2. Ножные предлежания:
⚫
Чистое ягодичное
⚫
Неполное
⚫
Смешанное ягодичное
⚫
Полное
⚫
Коленное

5.

❖ Наружное акушерское исследование
❖(Приемы Леопольда-Левицкого, Аускультация)
I
II
❖Влагалищное исследование
❖УЗИ
❖МРТ, КТ (не является рутиной)
❖Рентгенопельвиометрия
III
IV

6.

УЗИ (золотой стандарт):
а. Голова согнута (угол больше 110)
б. I степень разгибания (поза военного) — угол 100 - 110
в. II степень разгибания (поза гордого ребенка) угол 90 - 100
г. III степень разгибания (смотрящий на звезды) угол меньше 90

7.

Ведение беременности при тазовом
предлежании:
Диагноз: Тазовое предлежание ставится с момента его
диагностики, однако, окончательно в 34-36 недель.
⚫
⚫
Консультирование в КДО ПЦ в 36 недель
При отсутствие противопоказаний должен быть предложен НПП
на головку
⚫
Провести с пациенткой беседу о рисках родоразрешения через
ЕРП и путем КС
⚫
Родоразрешение только в стационарах не ниже второй
группы
⚫

8.

Наружный профилактический поворот на
головку (по-Архангельскому)
⚫
Эффективность – 30-80%.
⚫
Цель – перевод тазового предлежания в головное.
Место проведения: акушерский стационар 2-3
группы с возможностью выполнения экстренного
кесарева сечения.
⚫

9. Условия для наружного акушерского поворота:

Срок беременности 36 недель первородящие, 37
недель – повторнородящие
⚫
⚫
Отсутствие противопоказаний к родам через ЕРП
Удовлетворительное состояние плода (УЗИ,
допплер, КТГ)
⚫
⚫
Адекватное колличество АЖ
⚫
Возможность ЭКС

10. Противопоказания к НПП на головку

Планируемое оперативное родоразрешение
⚫
Кровотечение второй половины беременности
⚫
Противопоказания к в-адреномиметикам
⚫
Патологическая/пограничная КТГ, нарушение показателей допплера
⚫
Маловесный к сроку гестациис аномальными показателями допплерометрии
⚫
Аномалии матки, опухоли придатков припятствующие к повороту.
⚫
Многоплодие
⚫
Рубец на матке
⚫
Грубые пороки развития плода
⚫
Обвитие пуповины вокруг шеи плода
⚫
Тяжелая ПЭ и АГ
⚫
Разрыв плодных оболочек
⚫

11. Возможные осложнения при проведении акушерского поворота:

⚫
Преждевременная отслойка плаценты
⚫
Преждевременные роды
⚫
Дородовое излитие околоплодных вод
⚫
Разрыв матки
⚫
Фето-материнская трансфузия
⚫
Эмболия околоплодными водами
⚫
Преходящая брадикардия плода
⚫
Дистресс плода

12. Техника выполнения:

13. Биомеханизм родов 1-й момент Опускание и внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза
в узкую, linea intertrochanterica устанавливается в косом размере.
Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea
intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза.
Проводная точка — передняя ягодица.
Проводная линия — межвертельная линия (linea intertrochanterica).

14.

15. Биомеханизм родов 3-й момент двойной: внутренний и наружный поворот туловища (рождение плода до нижнего угла передней лопатки)

Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз
вступают плечики в том же косом размере, что и linea
intertrochanterica.
Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в
прямом размере выхода малого таза.

16. Биомеханизм родов 4-й момент боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника (рождение плечевого пояса).

Первым из родовых путей показывается переднее плечико
с образованием второй точки фиксации в верхней его трети,
первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно
рождается передняя ручка.

17. Биомеханизм родов 5-й момент внутренний поворот головки.

Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в
малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания,
стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров,
противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis.
Внутренний поворот головки заканчивается установлением
стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.

18. Биомеханизм родов 6-й момент сгибание головки (рождение головки)

Сгибание происходит вокруг третьей точки фиксации —
подзатылочной ямки.
Диаметр прорезывания — малый косой размер — diameter
suboccipitobregmatica — 9,5 см, circumferentia
suboccipitobregmatica — 32 см.

19. Показания к плановому Kесареву сечению

⚫
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг
⚫
Ожирение ИМТ больше 35
⚫
Бесплодие (решается индивидуально)
⚫
Сужение размеров таза
⚫
Рубец на матке
⚫
ПМП менее 2500 гр. Или более 3600 гр
Разгибание головки 3 ст по данным УЗИ или запрокидывание ручек
плода
⚫
⚫
Ножное предлежание у первородящих
⚫
При многоплодии тазовое у первого плода
⚫
Отказ женщины от ЕРП

20. Роды через ЕРП: условия

Отсутствие сужения таза и других причин , препятствующих
родам через ЕРП
⚫
⚫
Отсутствие СЗРП и гипоксии полда
⚫
Предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600
⚫
Предлежание ягодичное
⚫
Отсутствие разгибания головки и запрокидывая ручек плода
⚫
Нет в анамнезе кесарева сечения

21.

Ведение первого периода родов
Профилактика раннего вскрытия плодного
пузыря, выпадения петель пуповины:
постельный режим на боку, куда обращена
спинка плода.
•Обезболивание
•эпидуральная анастезия.
Слабость родовой деятельности, осложнения
со стороны матери и плода и/или материпоказание к КС

22.

ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ
Профилактика спазма шейки матки во время прорезывания /
врезывания ягодиц.
Проведение
эпизиотомии
необходимости рутинно
или
Оказание Акушерских пособий.
перинеотомии-
нет

23.

ЭТАПЫ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА:
1. до пупка
2. от пупка до нижнего угла лопатки ( критический момент- натя
3. плечевого пояса и ручек ;
4. головки.

24.

Пособие по Цовьянову при
чистоягодичном предлежании плода:
Цель:
1.Сохранить
нормальное
членорасположение плода.
2.Предупредить
запрокидывание ручек

25.

Техника
1. При прорезывании ягодиц
уточняют позицию плода по
положению его половых
органов;
2.
Затем с момента прорезывания
ягодиц
большие
пальцы
рук,
охватывая бедра плода, располагают
на задней их поверхности, остальные
пальцы — в области крестцовой
кости. Такое расположение рук,
предупреждая провисание ягодиц и
их
преждевременное
выпадение,
способствует также и их направлению
кпереди (к лону);

26.

3. По мере рождения
ребенка руки продвигают к
половой щели. Постепенное
продвижение больших
пальцев препятствует
несвоевременному
выпадению ножек плода;
4. Туловище плода снова
постепенно переходит в косой
размер и к моменту рождения
плода до нижних углов лопаток
ягодицы устанавливаются в
прямом размере; переднее
плечико при этом подходит под
лонную дугу;

27.

5.
Тракциями книзу освобождают
переднее плечико, тракциями кверху
освобождают заднее плечико. Плод
самостоятельно
переходит
(поворачивается)
затылком
под
нижний край лона. В соответствии со
следующей
потугой
производят
тракции резко кпереди (на живот
матери), рождается головка плода;
Рождение головки по
методу Цовьянова

28. Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях.

Ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании основано на
удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного
зева. Это предупреждает осложнения - запрокидывание ручек, разгибание
головки, ущемление головки плода в шейке матки.

29. Техника выполнения пособия:

1. Садятся справа от роженицы лицом к ней.
2. При появлении в вульве пяток плода стерильной пеленкой
прикрывают ее.
3. Ладонь правой руки кладут на пеленку и противодействуют
продвижению ножек во время схватки.
4. Противодействуют рождающимся ножкам до тех пор, пока не
наступит полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное
выпячивание промежности предлежащей частью, зияние
заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние
контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона.
5. Как только устанавливают полное раскрытие маточного зева,
противодействие ножкам не оказывают. Ножки, а вслед за ними ягодицы
и туловище плода рождаются без затруднений.
6. После рождения туловища до нижних углов лопаток оказывают
классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода с
последующим извлечением головки по Морисо- Левре-Лашапель.

30.

Классическое ручное пособие
при ТПП
Цель: выведении ручек и головки во втором периоде родов.
К пособию прибегают, когда плод родится до нижнего угла
лопаток.
Показания:
➢ задержка рождения ручек и головки, которая находится в
полости малого таза. Если после рождения туловища до
нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка в
течении 2—3 мин, то приступают к ручному пособию.
➢ Ножном предлежании.
➢ Смешанном ягодично-ножном предлежании.
➢ При неудавшемся пособии по Н. А. Цовьянову № 1
(выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение
выведение головки).

31. Техника выполнения:

1-й момент — освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие
правила:
•Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода — правой рукой, а левую —
левой.
•Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства
для манипуляций.
Ножки плода захватывают разноименной
освобождаемой ручке рукой акушера
(свободной
рукой)
в
области
голеностопных суставов и отводят их
кпереди
и
кверху,
сгибая
в
тазобедренных
суставах
к
противоположной
позиции
паховому
сгибу матери.
Указательный
и
средний
пальцы
одноименной руки вводят во влагалище
и, продвигаясь по спинке плода и
плечику, находят локтевой сгиб и
нажимают на него. Разгибают ручку так,
чтобы она совершала «умывательное»
движение

32.

Техника выполнения продолжение:
2-й момент — поворот плода на 180°
необходим
для
того,
чтобы
перевести
«переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к
промежности,
где
ее
легче
освободить
в
крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями
обеих рук охватывает боковые поверхности
туловища таким образом, чтобы большие пальцы
размещались вдоль позвоночника, а остальные
— на грудной клетке, поворачивает плод вокруг
его продольной оси на 180° таким образом,
чтобы затылок прошел под симфизом.

33.

Освобождение виорой ручки плода
3-й момент — освобождение второй ручки
плода производится тем же образом, что и
первой ручки. Для этого акушер захватывает
обе ножки за голени, отводит туловище
кпереди и кверху, сгибает плод в
тазобедренных
суставах
к
позиции
противоположной
паховому
сгибу.
Указательный и средний пальцы руки
(одноименной второй ручке плода) акушер
вводит во влагалище роженицы со стороны
спинки плода, продвигает по плечику до
середины предплечья и, нажимая на него
указательным пальцем, разгибает вторую
ручку в локтевом суставе и выводит её.
4-й
момент
—
выведение
последующей
головки плода состоит из двух этапов:
а) сгибание головки;
б) выведение головки из половой щели.

34.

Прием Морисо-Левре-Лашапель: освобождение
головки плода
Рука, освободившая вторую ручку, вводится во
влагалище.
Туловище
плода
ложится
на
внутреннюю поверхность предплечья этой руки, по
бокам («плод сидит верхом на предплечье»).

35.

Техника выполнения продолжение:
В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу
указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. Для
выведения головки плода из половой щели
свободную руку кладут на спинку плода,
указательный и средний пальцы вилкообразно
размещают по бокам шеи плода, не заходя в
надключичную ямку.
Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы),
пока под симфизом не появится задняя граница
волосистой части головы (подзатылочная ямка),
после этого тракции выполняют горизонтально и
кверху. Благодаря этому над промежностью
появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая
часть головки. В случае необходимости ассистент
делает эпизиотомию. Для облегчения последующего
выведения
головки
плода
ассистент
последовательно нажимает над лобком роженицы.