Школа диабета. Определение диабета

1.

Диа Мама

2. Урок 1. О диабете

Определение диабета
o
Сахарный диабет — это целая группа заболеваний, основным признаком
которых является высокий уровень глюкозы в крови (или по-научному
гипергликемия: «гипер» — большой, «глик» — сладкий, «емия» — кровь).
o
Название болезни — ДИАБЕТ — произошло от греческого «диабайо» — «течь,
вытекать», поскольку одним из симптомов заболевания является выделение
большого количества мочи (по-научному это называется полиурией: «поли» —
много, «урия» — моча).
Как правильно говорить: «глюкоза» или «сахар»?
o
Несмотря на то, что в жизни вы наверняка часто слышали «сахар в крови»,
«повышение сахара в крови», правильнее говорить «глюкоза».
o
Гликемия — медицинский термин, обозначающий уровень глюкозы в крови.
Будем называть вещи своими именами.

3. Виды сахарного диабета

o
наиболее часто встречается диабет 2 типа и, реже, диабет 1 типа;
o
существуют более редкие типы сахарного диабета, например, сахарный диабет,
развивающийся в результате болезней поджелудочной железы, других эндокринных
желез, приема некоторых лекарственных препаратов;
o
особым вариантом является сахарный диабет, возникающий во время беременности,
или гестационный сахарный диабет.
Излечим ли СД?
Сахарный диабет 1 и 2 типа — это хронические заболевания, при которых полное
выздоровление невозможно. Вместе с тем, в настоящее время разработаны методы
эффективного контроля и лечения как сахарного диабета 1, так и сахарного диабета 2
типа. Поэтому основная цель: научиться контролировать сахарный диабет, что позволит
больным с СД не отличаться от людей без него. Это является гарантией снижения риска
развития и прогрессирования осложнений, другими словами — гарантией долгой и
полноценной жизни.

4. Основная цель лечения диабета — научиться его контролировать. Это является гарантией долгой и полноценной жизни

5. Регуляция обмена глюкозы в здоровом организме

Глюкоза есть в крови у каждого человека, поскольку
является основным источником энергии.
Как глюкоза попадает кровь? Существует 2 пути:
первый — это поступление с пищей, содержащей
углеводы, второй — поступление из печени, где
хранится запас глюкозы (гликоген). Для того, чтобы
использоваться в качестве энергии, глюкоза из крови
должна поступить в клетки: в мышцы (для совершения
работы), жировую ткань или печень (для
формирования запаса глюкозы в организме).
Как глюкоза попадает в клетки? Это происходит под
действием гормона инсулина, который вырабатывают
b-клетки поджелудочной железы. После еды уровень
глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа
мгновенно выбрасывает в кровь инсулин, который, в
свою очередь, действует наподобие «ключа»: он
соединяется с рецепторами («замочными
скважинами») на клетках мышечной, жировой или
печеночной ткани и «открывает» эти клетки для
поступления в них глюкозы. Глюкоза перемещается в
клетки и ее уровень в крови снижается. В промежутках
между приемами пищи и в ночное время при
необходимости глюкоза поступает в кровь из депо —
печени, поэтому ночью инсулин контролирует печень,
чтобы она не выбросила в кровь слишком много
глюкозы.

6.

7. Типы диабета.

Что мы знаем про диабет 1 типа?
Распространенность диабета
Процентное соотношение больных СД 1 типа составляет менее 10% среди всех пациентов с СД. Чаще всего
этот тип диабета возникает в детском, подростковом или юношеском возрасте (до 30 лет). Характерна «яркая»
клиническая картина начала заболевания с выраженными симптомами гипергликемии: снижение веса,
слабость, жажда, выделение большого количество мочи, наличие ацетона в моче, запах ацетона в выдыхаемом
воздухе, иногда — кома
Причина развития болезни — прекращение выработки инсулина
Это происходит из-за гибели b-клеток поджелудочной железы — они разрушаются собственной иммунной
системой. Точная причина такой агрессии до сих пор неизвестна. Существует генетическая
предрасположенность к СД 1 типа, которая проявляется при взаимодействии с определенным провоцирующим
фактором (вирусные инфекции, например).
При разрушении 80-90% b-клеток возникает абсолютный дефицит инсулина
Таким образом, глюкоза не может проникнуть в клетки. Уровень глюкозы в крови повышается, при этом
клетки страдают от дефицита энергии. Чтобы его восполнить, начинается распад собственных жиров, однако в
процессе образуются крайне токсичные кетоновые тела, организм подвергается интоксикации. Если не
восполнить дефицит инсулина, то развивается крайне серьезное осложнение — диабетический кетоацидоз или
кетоацидотическая кома.
Пожизненное введение инсулина
Единственным способом поддержания нормального уровня сахара в крови является пожизненное введение
инсулина. По сути, это заместительная терапия, которая должна восполнить дефицит отсутствующего
гормона.

8.

Что мы знаем про диабет 2 типа?
Распространенность диабета
Процентное соотношение больных СД 2 типа составляет более 90% среди всех пациентов с
СД. Развивается этот тип диабета преимущественно во взрослом возрасте (как правило,
после 40 лет), хотя в настоящее время это заболевание все чаще диагностируют и у
молодых.
Избыточный вес
Подавляющее большинство пациентов имеют избыточный вес или ожирение.
Наследственная передача
Характерна высокая распространенность диабета 2 типа среди ближайших родственников
Постепенное развитие
Заболевание начинается постепенно, длительное время течет бессимптомно, часто
диагностируется случайно. Появление кетоновых тел и развитие ДКА не характерно, однако
бывает другой вариант комы — гипергликемическое гиперосмолярное состояние
Устойчивость организма к инсулину
При СД 2 типа поджелудочная железа вырабатывает инсулин. Однако, во-первых, организм
устойчив к инсулину. В норме нужна 1 молекула инсулина (условно), чтобы «открыть» клетки
для глюкозы, а при СД 2 типа таких молекул нужно в несколько раз больше. Одной из
основных причин этого является ожирение — жир не дает инсулину надлежащим образом
связываться с инсулиновыми рецепторами. Во-вторых, инсулин вырабатывается не в нужном
количестве и не в нужное время, а
Здоровый образ жизни
Методами лечения СД 2 типа являются изменение образа жизни, направленное на снижение
веса (здоровое питание, расширение физической активности) в сочетании с
приемом/введением сахароснижающих препаратов и/или инсулина. со временем его
становится все меньше и меньше.

9. Диагностика

Глюкоза
Глюко
в плазме
Глюкоза в
за в
через 2
Диагн
плазме в
плазме
часа
HbA1c
оз
"случайной
натощ
после
точке"
ак
"нагрузк
и"
11,1 ммоль/л
и выше в
сочетании с
очевидными
Сахар 7,0
симптомами 11,1
ный ммоль/
6,5% и
СД, или
ммоль/л
диабе л и
выше
после
и выше
т
выше
подтвержде
ния при
повторном
определении
Для установления диагноза сахарного диабета обязательно требуется
лабораторное подтверждение. Обычно для установления диагноза
сахарного диабета проводят одно из следующих лабораторных
исследований:
Определение уровня глюкозы в плазме натощак (натощак подразумевает
голодание в течение 8-14 часов, прием воды допускается)
Определение уровня глюкозы плазмы в «случайной точке», то есть
совершенно независимо от того, что вы делали перед этим (принимали
пищу, напитки, физическая активность). Этот тест проводится в том
случае, если у вас есть симптомы заболевания, чтобы не ждать
следующего дня и определиться с диагнозом
Определение уровня глюкозы в плазме через 2 часа после «нагрузки»
глюкозой. Под «нагрузкой» подразумевают прием натощак раствора 75 г
глюкозы в 200-300 мл воды. Этот тест по-научному называют
пероральным глюкозотолерантным тестом.
Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). HbA1c — это
показатель «среднего» уровня глюкозы в крови за последние 3 месяца,
поэтому этот тест может проводиться в любое время суток
Можно сказать, что диагноз сахарного диабета — диагноз не только
лабораторный, но и «математический»: обычно, при выявлении
повышенного значения, тест обязательно должен быть повторен в другой
день, т.е. необходимо получить 2 повышенных значения. Это особенно
справедливо при отсутствии симптомов.
Однако при СД 1 типа симптомы обычно очень выражены, поэтому часто
диагноз может быть установлен при обнаружении одного повышенного
значения уровня глюкозы в крови.

10. Повышенный уровень глюкозы в крови

Повышенный уровень глюкозы в крови называют гипергликемией.
Чем плохо повышение уровня глюкозы в крови? Постоянный
высокий уровень глюкозы, во-первых, сопровождается плохим
самочувствием, а, во-вторых, приводит к развитию осложнений СД
— поражению глаз, почек, сердца, ног, нервов, нарушению
сексуальной функции.
Каковы же симптомы сахарного диабета (высокого уровня глюкозы
в крови)? Появление и выраженность симптомов определяется
уровнем глюкозы в крови — чем он выше, тем большее число
симптомов присутствует, и они более выражены. При СД 1 типа
симптомы выражены максимально, СД 2 типа может протекать и
бессимптомно и быть выявлен абсолютно случайно.

11. Классическими симптомами СД 1 типа является:

Резкое снижение веса
• Утомляемость и
• Частые инфекции
слабость
• Нечеткость
• Повышенное чувство
зрения
голода и жажды*
• Медленное заживление
• Выделение большого
ран
количества мочи
• Покалывание и
• Сухость и зуд кожи
онемение пальцев

12. Острые осложнения

Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз — это острое осложнение сахарного диабета,
развивающееся в случае длительного повышенного уровня сахара в крови. Оно
никогда не развивается внезапно и незаметно, его вполне можно предупредить.
ДКА может развиться при любом типе СД, однако более характерен для СД 1
типа, чем для СД 2 типа.
ДКА развивается в дебюте СД 1 типа, а в дальнейшем — при недостаточном
введении инсулина или прекращении лечения, при присоединении
сопутствующих воспалительных или инфекционных заболеваний. Дефицит
инсулина приводит к тому, что уровень глюкозы в крови резко повышается,
также начинается распад жиров, в результате чего образуются токсичные
кетоновые тела (ацетон).
ДКА — серьезное состояние, которое при поздней диагностике и
отсутствии лечения может привести к коме и даже смерти.

13. Пониженный уровень глюкозы в крови (ГИПОГЛИКЕМИЯ)

Уровень глюкозы в крови у человека с сахарным
Симптомы, которые присоединяются по мере
диабетом, получающим сахароснижаюшие препараты
продолжения снижения уровня глюкозы:
или инсулин, может опуститься и ниже нормы. Такое
слабость
состояние называют гипогликемией. Гипогликемия
(«гипо» — низкий, «глик» — сладкий, «емия» — кровь) • усталость
— это уровень глюкозы в крови ≤ 3,9 ммоль/л.
снижение концентрации внимания *
В отличие от гипирегликемии, которая развивается
головокружение
постепенно, гипогликемия всегда острое, внезапно
развивающееся состояние. Гипогликемия многолика,
зрительные и речевые нарушения *
однако для каждого пациента характерен свой «набор»
симптомов, и большинство пациентов хорошо чувствует • изменение поведения *
приближение гипогликемии (так называемые симптомы
судороги *
— «предвестники»).
Симптомы гипогликемии, которые возникают в первую • потеря сознания (гипогликемическая кома).
очередь:
* эти симптомы будут заметны для окружающих
Cердцебиение
Дрожь
Бледность*
Нервозность и тревожность
Потоотделение*
Чувство голода
Ночные кошмары
Подробно причины гипогликемии и способы ее лечения
и предотвращения будут рассмотрены в
соответствующем занятии.

14. Каковы же принципы лечения сахарного диабета 1-го типа и что входит в понятие его контроля?

Врач не всегда будет рядом, а жизнь
постоянно ставит вопросы и
придумывает ситуации, требующие
решений. На сахарный диабет
невозможно «махнуть рукой», он, к
сожалению «не рассосется». Врачи
всегда говорят, что минимум 2/3, а то
и 4/5 успеха в лечении диабета
зависит от пациентов. Поэтому
обучение в Школе диабета позволит
узнать все правила и тонкости жизни
с СД 1 типа.
Далее будут представлены
вспомогательные таблицы с
целевыми значениями углеводного
обмена, индивидуализированные по
возрасту и другим признакам.

15.

Пожило
Индивидуальн Молод Средн
й
ые целевые
ой
ий
возраст
значения
возрас возрас и/или
HbA1c*
т
т
ОПЖ <
5 лет
Наличие Нет < 6,5% < 7% < 7,5%
осложне
ний
и/или
риска
тяжелой Есть < 7% < 7,5% < 8%
гипоглик
емии
*Данные целевые значения не относятся к
детям, подросткам и беременным женщинам

16.

Степень
компенсаци ГП перед ГП через 2ч ГП перед
Возрастные
и
едой,
после еды, сном/ночью HbA1c, %*
группы
углеводног ммоль/л
ммоль/л
, ммоль/л
о обмена
Компенсац
5,5 - 9,0
ия
< 8,5 (по >
7,5)
7,0 - 12,0
6,0 - 11,0
12,0 - 14,0
< 6,0 или
11,0 >
8,5 - 9,5
Декомпенса
> 12,0
ция
> 14,0
< 5,0 или
13,0 >
> 9,5
Компенсац
5,0 - 8,0
ия
6,0 - 11,0
5,5 - 10,0
< 8,0
11,0 - 13,0
< 5,5 или
10,0 >
8,0 - 9,0
Декомпенса
> 10,0
ция
> 13,0
< 4,5 или
12,0 >
> 9,0
Компенсац
5,0 - 7,5
ия
5,0 - 9,0
5,0 - 8,5
< 7,5
9,0 - 11,0
< 5,0 или
8,5 >
7,5 - 9,0
> 11,0
< 4,0 или
10,0 >
> 9,0
Дошкольни Субкомпенс
9,0 - 12,0
ки (0-6 лет) ация
Школьники Субкомпенс
8,0 - 10,0
(6-12 лет) ация
Подростки Субкомпенс
7,5 - 9,0
(13-18 лет) ация
Декомпенса
> 9,0
ция
Целевые значения
показателей углеводного
обмена,
индивидуализированные по
возрасту (Адапт. ISPAD, 2009
ADA, 2009). Школьники (6-12
лет) Компенсация 5,0 - 8,0 6,0
- 11,0 5,5 - 10,0 < 8,0
Подростки (13-18 лет)
Компенсация 5,0 - 7,5 5,0 - 9,0
5,0 - 8,5 < 7,5

17.

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые
значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы натощак:
HbA1c**, %
Глюкоза плазмы
натощак/перед
едой
Глюкоза плазмы
через 2 часа после
еды
< 6,5%
< 6,5 ммоль/л
< 8,0 ммоль/л
< 7,0%
< 7,0 ммоль/л
< 9,0 ммоль/л
< 8,0%
< 8,0 ммоль/л
< 11е,0 ммоль/л

18. Урок 2. Самоконтроль.

Что значит «самоконтроль» и зачем он нужен?
Под самоконтролем понимают анализ некоторых параметров в
домашних условиях: самостоятельное определение уровня сахара в
крови и моче, кетоновых тел (ацетона) в моче, измерение веса и
артериального давления.
Ценность результатов, полученных при самоконтроле в домашних
условиях, гораздо выше, поскольку они отражают ваше состояние в
условиях реальной жизни. Результаты измерений уровня глюкозы
в крови, проведенных в поликлинике или стационаре, также как
измерение в этих условиях артериального давления, могут оказаться
не соответствующим действительности. Во-первых,
вы находитесь совсем в иных, непривычных условиях, а во-вторых,
эти измерения единичны и имеют лишь историческую ценность:
невозможно изменять дозы инсулина на основании одного
результата, полученного когда-то в прошлом.

19. Проведение самоконтроля позволит вам

Определить, достигли ли вы целей лечения сахарного диабета.
Оценить эффективность подобранного медикаментозного и
немедикаментозного лечения (питания, физической
активности).
Cамостоятельно или при помощи врача произвести
своевременную коррекцию сахароснижающей и иной терапии,
внести изменения в рацион питания и физическую активность.
Оценить, как сделанные изменения влияют на контроль
сахарного диабета.
Одним словом, вы станете активным участником лечебного
процесса, будете понимать, что с вами происходит и управлять
ситуацией.

20. Дневник самоконтроля

Все показатели, полученные при самоконтроле, а также
информацию, касающуюся вашего рациона питания,
физической активности и получаемой терапии, необходимо
заносить в Дневник и показывать врачу при каждом
посещении. Существуют программы, позволяющие считывать
показания с вашего глюкометра в компьютер, добавлять туда
другую информацию, и таким образом вести электронный
дневник.
Дневник служит основой для коррекции лечения, проводимой
как самостоятельно, так и после обсуждения с врачом.
Помните, что самое интересное для врача — это знать, что
происходит с вами дома, то есть в реальной жизни. Поэтому
обязательно приносите Дневник самоконтроля с собой на
каждый визит, иначе общение из сотрудничества превратится в
рутинное выписывание препаратов!

21. Самоконтроль уровня глюкозы в крови

HbA1c, %
Глюкоза плазмы
натощак/перед
едой, ммоль/л
Основной целью лечения является достижение
нормального или близкого к таковому уровня
гликированного гемоглобина (отражает
Глюкоза плазмы через «средний» уровень глюкозы в крови за 2-3
2 часа после еды,
месяца), чтобы не допустить развития
ммоль/л
осложнений сахарного диабета.
<6,5
<6,5
<8,0
<7,0
<7,0
<9,0
<7,5
<7,5
<10,0
<8,0
<8,0
<11,0
Индивидуальную цель лечения
(гликированный гемоглобин и уровень
глюкозы натощак) вы подбираете вместе с
вашим врачом, она будет зависеть от
нескольких условий: длительности
заболевания и наличия осложнений, возраста
и сопутствующих заболеваний и т.д. В
большинстве случаев оптимальной целью
является уровень гликированного гемоглобина
< 7%. Для того, чтобы достичь поставленной
цели, необходимо, чтобы уровень глюкозы в
крови при самоконтроле не превышал
соответствующие значения (см. таблицу
ниже).

22.

Самоконтроль уровня глюкозы в моче
Нужно ли определять уровень глюкозы в моче? Между
уровнем глюкозы в моче и уровнем глюкозы
в крови существует четкая взаимосвязь. Глюкоза в моче
появляется тогда, когда ее уровень в крови превышает 8-10
ммоль/л (этот уровень называется «почечный порог»). По
уровню глюкозы в моче невозможно подобрать дозу
сахароснижающих препаратов или инсулина,
диагностировать гипогликемию. В случае регулярного
самоконтроля уровня глюкозы в крови глюкоза в моче не
несет никакой дополнительной информации и ее определять
не нужно.
Самоконтроль уровня кетоновых тел
Самоконтроль уровня кетоновых тел (ацетона) более актуален
для пациентов с СД1 типа. Появление кетоновых тел может
свидетельствовать о развитии серьезного осложнения —
диабетического кетоацидоза.
Кетоновые тела в моче определяют при помощи тест-полосок,
которые могут быть похожи на те, которые вы используете
для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест-полоску
опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время
сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень
кетоновых тел.
Большинство эндокринологов
считают, что определять уровень
кетоновых тел целесообразно:
• при уровне сахара крови
выше 13 ммоль/л,
• при наличии симптомов
диабетического кетоацидоза
(особенно тошноте, рвоте,
болях
в животе),
• если есть сопутствующее
заболевание (например, грипп
или ОРВИ).

23. Самоконтроль артериального давления

Сахарный диабет 2 типа часто сочетается с повышением артериального давления,
что приводит
к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и развитию поражения почек
Самоконтроль артериального давления позволит:
оценить эффективность назначенной терапии,
произвести своевременную коррекцию терапии,
оценить эффективность проведенных изменений терапии.
Целевые показатели лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2
типа:
Показатель
Целевые значения, мм рт.ст
Систолическое АД
120 - 130
Диастолическое АД
70 - 80

24. Самоконтроль веса

Соответствие между
Индекс массы
массой человека и его
тела, кг/м2
ростом
16 и менее
Выраженный дефицит
массы тела
16-18,5
Недостаточная
(дефицит) масса тела
18,5-25
Норма
25-29,9
Избыточная масса тела
(предожирение)
30-34,9
Ожирение первой
степени
35-39,9
Ожирение второй
степени
40 и более
Ожирение третьей
степени (морбидное)
У большинства пациентов
с сахарным диабетом 2
типа есть избыточный вес
или ожирение. Узнать,
есть ли у вас избыточный
вес или ожирение, вы
можете, воспользовавшись
формулой для вычисления
индекса массы тела (ИМТ).

25. Гликированный гемоглобин (HbA1c).

Hb
A1c
,
%
4
СС Hb СС Hb
ГП, A1c ГП, A1c
ммо , ммо ,
ль/л % ль/л %
3,8
СС Hb СС
ГП, A1c ГП,
ммо , ммо
ль/л % ль/л
8 10,2 12 16,5 16 22,9
4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7
5
5,4
9 11,8 13 18,1 17 24,5
5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3
6
7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1
6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9
7
8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7
7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5
Этот показатель отражает «средний» уровень сахара в
крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по
цифровому значению!) и позволяет оценить
эффективность проводимой сахароснижающей терапии
в сочетании с изменением образа жизни.
Уровень гликированного гемоглобина следует определять
в лаборатории каждые 3-4 месяца. Это исследование
можно проводить в любое время суток (голодать
не надо). Индивидуальный целевой уровень
гликированного гемоглобина вы подбираете вместе с
вашим врачом. Он будет зависеть от нескольких условий:
длительности заболевания и наличия осложнений,
возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В
большинстве случаев оптимальной целью является
уровень гликированного гемоглобина ниже 7%.етании с
изменением образа жизни.
Уровень гликированного гемоглобина выше поставленной
цели свидетельствует о том, что необходимо изменить
образ жизни и/или сахароснижающую терапию.

26. Показатели липидного обмена (синонимы: липидный спектр, липидный профиль).

Включает несколько параметров: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности,
триглицериды, липопротеиды высокой плотности.
Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Он
переносится по организму в соединении с белками, образуя частицы, которые называются
липопротеидами. Липопротеиды бывают «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой
плотности (ЛПНП),
они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек,
которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и
гангрены.
Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ). Защитный механизм
представлен «хорошими» липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) (антиатерогенными) — они
забирают холестерин из стенки сосудов, препятствуя образованию бляшек.
Целевые уровни параметров липидного спектра при сахарном диабете:
общий холестерин < 4,5 ммоль/л,
ЛПНП<2,6 ммоль/л (менее 1,8 при наличии заболеваний сердца и сосудов),
ТГ < 1,7 ммоль/л,
ЛПВП > 1,2 ммоль/л (для женщин), > 1,0 ммоль/л для мужчин.

27. Урок 3. Правильное питание при диабете

Урок 3. Правильное питание при
Для чего нужна еда? Этот вопрос вряддиабете
ли вызовет затруднения с ответом, однако ответы
могут быть абсолютно разными и неожиданными. Если вспомнить известную поговорку
«Мы едим, чтобы жить, а не живем, чтобы есть», тогда ответ на этот вопрос с
биологической точки зрения может звучать приблизительно так: «С едой в организм
поступают питательные вещества, используемые в качестве строительного материала и
источников энергии».
Основные составляющие пищи
Углеводы
Энергетическая ценность 4 ккал/г, используются в качестве основного источника
энергии, повышают уровень глюкозы крови. Доля углеводов в рационе должна
составлять не менее 55-60%.
Жиры
Обладают наибольшей энергетической ценностью 9 ккал/г, дополнительный источник
энергии для организма, используются после углеводов, хранятся в виде жировой ткани.
Прямо на уровень глюкозы крови не влияют, однако избыток жира повышает
устойчивость тканей к инсулину, способствует развитию артериальной гипертензии,
нарушений липидного спектра крови, сердечно-сосудистых заболеваний. Доля жиров в
рационе должна составлять не более 30%.

28.

Белки
Энергетическая ценность составляет
4 ккал/г, используются в организме в
качестве «строительного
материала», на уровень глюкозы
крови практически не влияют. Доля
белков в рационе должна составлять
10-15%.
Вода, витамины и микроэлементы
Энергетическая ценность составляет
0 ккал/г – на уровень глюкозы крови
не влияют.
Алкоголь
Энергетическая ценность составляет
7 ккал/г этанола, содержит
достаточно большое количество
энергии, которая может
откладываться в виде жира.
Оказывает различное действие на
содержание глюкозы крови.
Рекомендации по здоровому питанию:
Рекомендации по здоровому питанию одинаковы как для людей с
сахарным диабетом, так и без такового:
•регулярно употребляйте пищу, богатую углеводами (хлеб,
макаронные изделия, картофель, крупы);
•сократите потребление пищи, богатой насыщенными жирами
(мяса и молочных продуктов);
•выбирайте постные сорта и куски мяса, обрезайте видимый жир;
•готовьте пищу на гриле, на пару, методом варки или запекания
вместо обжаривания на сковороде;
•выбирайте молочные продукты с низким содержанием жира или
обезжиренные;
•внимательно изучайте этикетки на продуктах («диетические»
продукты могут содержать больше простых сахаров и калорий,
чем вы думаете);
•употребляйте в пищу больше овощей и достаточно фруктов;
•исключите из повседневного рациона продукты с высоким
содержанием сахара и жиров – пирожные, торты, сладкую
выпечку,печенья;
•уменьшите потребление соли, для придания вкуса пище
попробуйте различные приправы, специи или травы;
•соблюдайте рекомендации по употреблению алкоголя.

29.

В чем содержатся углеводы? Углеводы содержатся во всем, что растет
(исключение: грибы, которые преимущественно содержат белок, и орехи,
которые преимущественно содержат жир), а также в жидких молочных
продуктах. Углеводы можно разделить на две основные группы.
Неусвояемые углеводы
Неусвояемые углеводы (неподсчитываемые, неучитываемые) — это группа
пищевых волокон, основным представителем которых является клетчатка.
Клетчатка:
содержится в овощах и практически не влияет на уровень глюкозы в
крови, поэтому овощи можно не учитывать (есть без ограничения);
разбухает в желудке и дает ощущение сытости;
замедляет всасывание жиров (холестерина) и усвояемых углеводов;
улучшает работу кишечника.

30.

Усвояемые углеводы
Усвояемые углеводы (подсчитываемые, учитываемые) можно разделить на медленно- и быстроусвояемые.
Медленноусвояемые («сложные», «несладкие», «медленные»):
единственным представителем является крахмал, который относится к полисахаридам: представляет собой длинную
цепочку молекул глюкозы. В кишечнике крахмал расщепляется до молекул глюкозы, которая и всасывается в кровь;
крахмал повышает уровень глюкозы в крови через 20-25 минут, поэтому их и называют «медленные» углеводы;
крахмал содержится в картофеле, зрелых бобовых (горох, фасоль), кукурузе, хлебе и хлебобулочных изделиях,
крупы, макаронных изделиях, а также блюдах, содержащих муку (сырники, например);
требуют учета по системе «хлебных единиц».
Быстроусвояемые («простые», «сладкие», «быстрые»):
представлены так называемыми «простыми» сахарами: моносахаридами глюкозой и фруктозой и дисахаридами
сахарозой, мальтозой, лактозой;
моно- и дисахариды быстро всасываются в кровь (начало всасывания в ротовой полости) и повышают уровень
глюкозы в крови через 5-10 минут, поэтому их и называют «быстрые» углеводы;
глюкоза (виноградный сахар) содержится в винограде, виноградном соке, изюме;
фруктоза (фруктовый сахар): фрукты и ягоды, натуральные соки, мед, варенье
и джем;.
сахароза (тростниковый сахар): сахар и все, что его содержит — кондитерские изделия, сладкие напитки, соки и т.д.;
лактоза (молочный сахар): жидкие молочные продукты (молоко, сливки, йогурт и т.п.);
мальтоза (солодовый сахар): пиво и квас;
требуют учета по системе «хлебных единиц».

31. Сахарозаменители и подсластители

К сахарозаменителям относят фруктозу, а также ксилит и
сорбит. Фруктоза повышает уровень глюкозы в крови, а
ксилит и сорбит, не обладая таким свойством, содержат
калории, т.е. их нецелесообразно употреблять, если у вас
избыточная масса тела или ожирение.
К подсластителям относят аспартам, сахарин, цикламат и
ацесульфам, которые не оказывают влияния на уровень
глюкозы в крови и не обладают энергетической ценностью,
поэтому их использовать даже пациентам с избыточной
массой тела или ожирением.

32.

Cистема «хлебных единиц» (или ХЕ) была разработана для того, чтобы
соотнести количество употребляемых усваиваемых углеводов и дозы инсулина,
вводимого перед едой (инсулина короткого действия или ультракороткого
аналога и
Что такое 1 ХЕ?
За 1 ХЕ принято считать 10-12 граммов усвояемых углеводов инсулина).
Таблицы ХЕ
Для удобства созданы таблицы ХЕ, где каждый продукт переведен в ХЕ
согласно содержащимся в нем углеводам. Это позволяет оценивать количество
углеводов в продуктах «на глаз», а не взвешивать их. Вместе с тем в первое
время продукты лучше взвешивать, чтобы понять, как выглядит яблоко (или
груша, или иной пр
Как рассчитать ХЕ самостоятельно?
В продуктах, имеющих маркировку, необходимо рассчитывать количество ХЕ
самостоятельно. Например, упаковка яблочного зефира весит 255 г, в упаковке 6
штук, значит 1 зефир весит 42,5 г. В 100 г зефира, согласно маркировке, 79 г
углеводов, значит в 42,5 г (1 зефир) содержится Х г углеводов. Простая
пропорция: Х = вес продукта (42,5 г) * количество углеводов в 100 г (79 г) / 100
= 33,6 г или приблизительно 3 ХЕ.одукт), эквивалентный 1 ХЕ.

33.

Индивидуальная потребность
Приблизительное необходимое суточное
количество ХЕ в зависимости от пола,
массы тела и физической активности
приведено в таблице. Индивидуальную
потребность вы должны рассчитать и
согласовать совмес
Сколько ХЕ нужно потреблять за
один приём пищи?
Желательно, чтобы на один прием пищи
приходилось не более 7 ХЕ, причем еда
состояла как из «сложных», так и
«простых» углеводовтно с врачом.
Потребность в инсулине
Потребность в инсулине на 1 ХЕ
составляет 0,5-2,5 Ед инсулина. Это
потребность индивидуальна,
рассчитывается и корректируется
совместно с врачом исходя из
результатов самоконтроля, занесенных в
дневник.
Приблизительное необходимое суточное количество ХЕ
Тип
Количеств
Количество
о ХЕ в
ХЕ в сутки
сутки
Ж
М
Нормальная масса
тела в сочетании
с тяжелым
25-30
физическим
трудом
20-25
среднетяжелым
физическим
трудом
20-22
15-17
Работа "сидячего
16-18
типа"
11-14
Малоподвижный
12-15
образ жизни
Не менее
10
Дефицит массы
тела
25-30
25-30

34. Гликемический индекс

Известно, что 1 ХЕ повышает уровень глюкозы в крови в среднем на 2 ммоль/л.
Однако уровень глюкозы в крови после еды зависит не только от количества
углеводов (ХЕ), но и от степени их всасывания, которая называется
Продукты с высоким гликемическим индексом употреблять не следует, так как
уровень глюкозы в крови повысится так быстро, что инсулин «не успеет»
сработать.
Гликемический индекс зависит от нескольких параметров, например:
степени измельченности продукта: картофельное пюре вызовет больший
подъем уровня глюкозы крови, чем вареный картофель, яблочный сок –
больше, чем яблоко, хлеб из муки мелкого помола больше, чем из муки
грубого помола. Поэтому целесообразнее употреблять «защищенные»
клетчаткой углеводы;
длительности термической обработки: паста твердых сортов пшеницы
предпочтительнее разваренной вермишели, крутая каша лучше, чем
«размазня»;
спелости и длительности хранения: чем более спелый фрукт, тем выше
гликемический индекс.

35.

Гликемические индексы:
Гликемические индексы некоторых продуктов (по сравнению с
глюкозой, чей гликемический индекс составляет 100%):
очень высокий (90-110%): квас и пиво, картофельное пюре,
мед, поп-корн, сладкие газированные напитки;
высокий (70-90%): белый хлеб, хлебцы, крекеры, бисквит,
рис, мука пшеничная, крахмал, песочное тесто,печенья;
средний (50-70%): овсяные хлопья, бананы, кукуруза,
вареный картофель, хлеб с отрубями, ржаной хлеб,
фруктовые соки без сахара;
низкий (30-50%): молоко, кефир, йогурт, фрукты,
макаронные изделия, бобовые, мороженое.

36. Урок 4. Физическая активность

Физическая активность (или физические нагрузки) — это любое движение, например,
прогулки, танцы и тому подобное. Регулярная физическая активность входит в понятие
«здорового образа жизни».
Не следует бросать физические упражнения из-за того, что у вас сахарный диабет 1-го
типа. Более того, практически нет таких видов спорта, которыми нельзя заниматься при
этом заболевании. Сахарный диабет 1-го типа был диагностирован у некоторых
профессиональных спортсменов — и это не явилось преградой к продолжению
спортивной карьеры.
Помните, что физическая активность может быть причиной гипогликемии
Тем не менее, диагноз «сахарный диабет» — не повод отказываться от физкультуры или
любимых видов спорта (исключения — дайвинг, альпинизм, парапланеризм — те виды
спорта, при которых развитие гипогликемии может быть опасно в силу сложности ее
купировани
Проверяйте свой уровень глюкозы в крови до начала спортивных занятий
Уровень глюкозы выше 13-14 ммоль/л и/или наличие кетоновых тел в моче
свидетельствует о дефиците инсулина: физическую активность надо отложить.
Уровень глюкозы ниже 3,9 ммоль/л говорит о гипогликемии, которую необходимо
купировать до начала тренировки.я).

37.

Приготовьте запас углеводов
Перед началом тренировки убедитесь, что у вас с собой есть запас
быстроусвояемых углеводов (например, глюкоза в таблетках, газированный
напиток, энергетический или спортивный напиток, сок, саха
Расскажите друзьям о своем диабете для подстраховки
Поставьте в известность тренера и/или друзей по команде о том, что у вас
сахарный диабет, расскажите про симптомы гипогликемии и обучите их
оказывать вам помощь.
Если необходимо, сделайте перерыв во время тренировки
Проверьте уровень глюкозы в крови и при необходимости скорректируйте его.
Договоритесь о специальных жестах
Если вы играете в команде, договоритесь со своим тренером о специальном
знаке, чтобы он мог передать вам сладкий напиток у игрового поля, если вы
почувствуете, что у вас гипогликемия. Как только вы почувствуете себя лучше,
можно будет вернуться в игру.

38. Коррекция дозы инсулина и углеводов

В зависимости от интенсивности и длительности физической активности, а также от исходного
уровня глюкозы в крови может потребоваться изменение дозы инсулина и/или прием
дополнительных углеводов.
Незапланированная кратковременная физическая активность
(пробежка за автобусом, подъем по лестнице и т.п.)
Необходимо дополнительно принять легкоусвояемые углеводы в количестве
1-2 ХЕ. Это может быть 100-200 мл фруктового сока или сахарсодержащего газированного
напитка, 1-2 средних яблока, 2-5 кусков сахара-рафинада, которые вы всегда должны носить с
собой.
Запланированная кратковременной (до 2 часов) физическая активность
(теннис, плавание, бег, перестановка мебели в офисе, уборка квартиры и т.п.)
Количество углеводов зависит от уровня сахара в крови перед нагрузкой:
выше 11 ммоль/л необходимости в приеме углеводов нет;
5,6 — 11 ммоль/л — целесообразен прием 1-2 медленноусвояемых ХЕ (хлеб, крекеры,
батончики мюсли) в час;
ниже 5,5 ммоль/л — прием медленноусвояемых 2-3 ХЕ в час;
если измерить уровень глюкозы крови невозможно, принимайте 1-2 ХЕ в час;
если физическая активность планируется непосредственно после еды, то возможно снижение
дозы инсулина короткого действия на 30-50%.

39.

Запланированная длительная (более 2-3 часов) физическая нагрузка
(пешая прогулка, поход, длительная велосипедная прогулка, генеральная уборка и
т.п.)
Если вы находитесь на инсулинотерапии в режиме многократных инъекций,
целесообразно снижение дозы обоих инсулинов на 20-50%. Необходим прием
медленноусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ каждые 2-3 часа.
Крайне интенсивная физическая активность
Может потребоваться снижение дозы базального инсулина, вводимого на
ночь, а иногда — базального инсулина, вводимого утром после физической
активности, поскольку возможно развитие отсроченных гипогликемий.
Помните, что физическая активность на каждого человека действует
индивидуально, поэтому во время физической активности регулярно
измеряйте уровень глюкозы в крови, а также имейте при себе больший, чем
обычно, запас углеводов — 4-10 ХЕ.

40. Предосторожности

При сахарном диабете 1-го типа необходимо соблюдение предосторожностей при физических
нагрузках:
Необходима осторожность при наличии поздних осложнений сахарного диабета (поражения
глаз, почек, ног). Неправильно подобранные физические нагрузки могут ухудшить состояние,
поэтому необходимо посоветоваться с врачом, возможно, пройти дополнительное
обследование, обратиться за помощью в разработке комплекса занятий к специалисту по
лечебной физкультуре.
Если при физических нагрузках появились неприятные ощущения — одышка, повышение
артериального давления, перебои в работе сердца, головокружения и др., то их не следует
преодолевать. Надо прекратить занятия и по возможности посоветоваться с врачом.
При физической активности возрастает нагрузка на ноги: возможно образование потертостей,
мозолей. Необходима правильно подобранная обувь: мягкая, удобная, при необходимости —
индивидуальная ортопедическая. Ноги надо осматривать до и после физической активности.
Если ноги нельзя активно задействовать, то все равно остаются такие варианты, как
упражнения сидя, плавание.

41. Урок 5. Инсулинотерапия

Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При
помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань,
где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде
гликогена.
Поскольку при сахарном диабете 1-го типа все b-клетки поджелудочной железы
погибают и инсулин не вырабатывается, то единственный способ поддерживать
нормальный уровень глюкозы в крови — пожизненное введение себе инсулина.
У здорового человека инсулин вырабатывается постоянно со скоростью
приблизительно 1 Ед в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль
состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между
приемами пищи и в ночное время.
В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта
секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в
поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.

42. Препараты инсулина

По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.
Генно-инженерные человеческие инсулины:
молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
бывают короткого действия (ИКД) и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины.
НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из
места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с ИКД.
Аналоги инсулина:
созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля
действия;
производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
бывают ультракороткого действия и длительного действия.
Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами:
♥Начало действия: время, когда инсу- лин попадает в кровь и начинает ока- зывать
сахароснижающее действие
♥Пик действия: время, когда сахароснижающее действие выражено максимально
♥Длительность действия: время,
в течение которого инсулин снижает уровень сахара в крови

43.

Характеристики
видов инсулина:
Сверхдлительного
действия
(аналоги инсулина
человека) через 3090 минут на
протяжении 42 ч
Действие
Вид инсулина
Начало
Пик
Длительност
ь
Ультракороткого
действия
через 5(аналоги
через 1-2 ч
15 мин
инсулина
человека)
4-5 ч
Короткого
действия
5-6 ч
через 20через 2-4 ч
30 мин
Средней
продолжительнос
через 2 ч через 6-10 ч
ти
действия
12-16 ч
Длительного
действия
(аналоги
инсулина
человека)
до 24 ч
через 1-2
не выражен
ч

44.

Базальный инсулин
Имитация фоновой (базальной)
секреции возможна путем
введения человеческих
инсулинов средней
продолжительности действия
(НПХ-инсулинов) или аналогов
инсулина длительного действия.
«Идеальный» базальный инсулин:
не должен иметь пика действия
во избежание риска развития
гипогликемии,
обладать низкой
вариабельностью действия
(одинаковое сахароснижающее
действие изо дня в день) для
обеспечения хорошего контроля
уровня сахара в крови
НПХ-инсулин
Аналоги
инсулина
человека
Есть
Пик действия
Нет
Высокий риск Низкий риск
гипогликемии гипогликемии
Высокая
Вериабельнос
Разный
ть
уровень
действия
сахара в крови
в разные дни
Менее 24
Длительность
действия
2 инъекции в
сутки
Низкая
Одинаковый
уровень
сахара в крови
в разные дни
до 24-х часов
1-2 инъекции
в сутки

45.

Болюсный инсулин
Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина
ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.
«Идеальный» болюсный инсулин:
должен начинать действовать как можно быстрее, в идеале сразу после введения.
Возможность вводить препарат непосредственно перед, во время или даже после еды,
делает его применение удобным;
пик действия должен совпадать с пиком пищеварения (1-2 часа после приема пищи):
обеспечение нормального уровня глюкозы в крови после еды;
небольшая длительность действия: возможность избежать отсроченных гипогликемий
после еды.
Основными характеристиками аналогов инсулина ультракороткого действия перед
человеческими инсулинами являются:
возможность введения непосредственно перед едой или в течение 10 минут после
начала еды, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до
еды;
пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля
гликемии после еды;
меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.

46. Режимы инсулинотерапии

Существует 2 способа имитации физиологической секреции инсулина:
1. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим,
интенсифицированная схема инсулинотерапии):
введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным
инсулином перед каждым приемом пищи.
2. Непрерывная постоянная инфузия инсулина при помощи
инсулиновой помпы (синоним: помповая инсулинотерапия):
введение ультракороткого аналога инсулина или человеческого короткого
инсулина (редко) в непрерывном режиме;
в некоторых помпах есть возможность непрерывного мониторирования
уровня глюкозы в крови (при дополнительной установке сенсора).

47. Расчет дозы инсулина при режиме многократных инъекций

Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом,
поскольку она зависит от целого ряда факторов, и прежде всего от веса и длительности
заболевания.
Доза базального инсулина:
составляет 30-50% от суммарной суточной дозы;
вводится 1 или 2 раза в сутки в зависимости от профиля действия инсулина в одно и то же
время;
адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак и
перед основными приемами пищи;
один раз в 1-2 недели целесообразно измерение уровня глюкозы в 2-4 часа ночи для
исключения гипогликемии;
адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак
(для дозы инсулина, вводимого перед сном) и перед основными приемами пищи (для дозы
инсулина, вводимого перед завтраком);
при длительной физической нагрузке может потребоваться снижение дозы.

48.

Коррекция дозы базального инсулина:
Инсулин длительного действия — независимо от времени введения коррекция
проводится по срединому показателю уровня глюкозы натощак за 3 предыдущих
дня. Коррекция проводится не реже 1 раза в неделю:
eсли была гипогликемия, то доза уменьшается на 2 Ед;
если среднее значение глюкозы натощак в целевом диапазоне, то увеличения
дозы не требуется;
если среднее значение глюкозы натощак выше целевого, то необходимо
увеличить дозы на 2 Ед. Например, значения глюкозы в крови натощак 8,4 и 7,2
ммоль/л. Цель лечения — глюкоза натощак 4,0 — 6,9 ммоль/л. Среднее значение
— 7,2 ммоль/л — выше целевого, следовательно, необходимо увеличить дозу на
2 Ед.
НПХ-инсулин — алгоритм титрации базальных инсулинов одинаков:
алгоритм титрации для дозы, вводимой перед сном, аналогичен алгоритму
титрации для инсулинов длительного действия;
алгоритм титрации для дозы, вводимой перед завтраком, аналогичен алгоритму
титрации для инсулинов длительного действия, однако проводится по
срединному значению глюкозы в крови пред ужином.

49.

Доза прандиального инсулина составляет не менее 50% от суммарной суточной дозы и
вводится перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы.
Доза зависит от:
количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
планируемой физической активности после введения инсулина (может потребоваться
уменьшение дозы);
адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови через 2
часа после еды;
индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ (в утренние часы на 1 ХЕ обычно
требуется больше инсулина, чем днем и вечером). Расчет индивидуальной потребности в
инсулине на 1 ХЕ осуществляется по «Правилу 500»: 500 / суммарная суточная доза = 1
Ед прандиального инсулина необходима для усвоения Х г углеводов.
Пример: суммарная суточная доза = 60 Ед. 500 / 60 = 1 Ед прандиального инсулина
необходима для усвоения 8,33 г углеводов, значит, для усвоения 1 ХЕ (12 г) необходимо
1,5 Ед прандиального инсулина. Если содержание углеводов в пище 24 г (2 ХЕ), надо
ввести 3 Ед прандиального инсулина.
Доза коррекционного инсулина (инсулин короткого или аналог инсулина ультракороткого
действия) вводится для коррекции повышенного уровня глюкозы в крови (утром, перед
очередным приемом пищи или после нее, в ночное время), а также необходима при наличии
сопутствующего воспалительного заболевания или инфекции.

50. Способы расчета корректировочной доза инсулина

Способов расчета корректировочной дозы несколько, надо пользоваться наиболее удобным и понятным
для вас.
Способ 1. Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина
(базального и прандиального инсулинов):
при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;
при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной
суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от
суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль
ацетона в моче;
при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от
суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль
ацетона в моче.
Способ 2. Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент
чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).
Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает
уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:
«правило 83» для инсулина короткого действия:
коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
«правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия:
коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина

51. Пример рассчета

Суммарная суточная доза инсулина — 50 Ед. Вы получаете аналог
инсулина ультракороткого действия — значит, коэффициент
чувствительности равен 100 разделить на 50 = 2 ммоль/л.
Предположим, уровень гликемии составляет 12 ммоль/л, целевой уровень
— 7 ммоль/л, таким образом, необходимо снизить уровень гликемии на 5
ммоль/л. Для этого вам необходимо ввести 5 ммоль/л разделить на 2
ммоль/л = 2,5 Ед (округляем до 3 Ед, если только ваша шприц-ручка не с
шагом дозы 0,5 Ед) ультракороткого инсулина.
После введения корректировочной дозы инсулина короткого действия
необходимо выждать 3-4 часа и 2-3 часа — после введения ульракороткого
аналога. Только после этого вновь измерить уровень глюкозы в крови и
вновь при необходимости ввести корректировочную дозу.
При наличии ацетона корректировочная доза будет больше из-за снижения
чувствительности к инсулину. При наличии симптомов кетоацидоза
вызовите бригаду скорой медицинской помощи

52.

1. Если гипергликемия в течение дня, и вы собираетесь принимать пищу,
то дозу корректировочного инсулина необходимо прибавить к рассчитанной дозе
прандиального инсулина
Желательно, чтобы доза не превышала 20 ЕД, лучше уменьшить количество углеводов и
доесть позже, при нормализации гликемии. Дозу инсулина короткого действия,
превышающую 10 Ед, лучше поделить и вводить в 2 места.
Если вы планируете прием пищи, а уровень гликемии перед едой высокий, то необходимо
увеличить интервал между инъекцией и едой до 40-45 минут для инсулина короткого
действия и до 10-15 минут для ультракороткого аналога. Если гликемии выше 15 ммоль/л, то
от еды лучше воздержаться, введя только корректировочный инсулин и отложив еду до
нормализации уровня глюкозы
в крови.
2. Гипергликемия перед сном
Корректировочную дозу вводить опасно из-за риска ночной гипогликемии.
Что делать?
проанализировать причину и не допускать повторения;
можно отказаться от перекуса перед сном;
если все-таки приняли решение ввести корректировочный инсулин, проконтролируйте
уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.

53.

3. Причины возникновения гипергликемии утром
высокий уровень глюкозы в крови перед сном, оставленный без внимания;
недостаточная доза базального инсулина перед сном (перед сном уровень глюкозы
нормальный, но при повторных измерениях в 2-4 часа ночи отмечается его повышение). Надо
увеличивать дозу на 2 Ед каждые 3 дня до достижения результата;
раннее введение базального инсулина («не дотягивает» до утра» ) — перенести инъекцию на
22-23 часа;
рикошетная гипергликемия: повышение уровня глюкозы после ночной гипогликемии.
Целесообразно один раз в 1-2 недели контролировать уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.
При выявлении гипогликемии ее купируют приемом 1-2 быстро усваиваемых ХЕ, а дозу
базального инсулина, вводимого перед сном, снижают на 2 Ед;
феномен «утренней зари»: повышение гликемии в 5-6 часов утра при нормальных уровнях
перед сном и в 2-4 часа ночи. Связано с избытком кортизола, препятствующего работе
инсулина.
Для коррекции феномена «утренней зари» можно:
использовать «подколку» инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого
действия;
переносить инъекцию НПХ-инсулина на более позднее время;
вводить аналог инсулина длительного действия. Вы может выбрать свой вариант,
посоветовавшись с врачом.

54.

4. Причины возникновения гипергликемии после еды
высокий уровень глюкозы в крови перед едой,
оставленный без внимания;
неправильно подсчитаны ХЕ;
неправильно рассчитана потребность в прандиальном
инсулине на 1 ХЕ;
не учитывается гликемический индекс;
была «скрытая» гипогликемия.

55. Средства для введения и хранения инсулина

Шприцы для введения инсулина:
инсулин во флаконах и картриджах выпускается в концентрации 100 Ед/мл.
Однако инсулиновые шприцы бывают 2 видов — для инсулина в концентрации 100 Ед/мл и
инсулина в концентрации 40 Ед/мл (старая концентрация). Если вы введете инсулин с
концентрацией 100 Ед/мл шприцом для инсулина с концентрацией 40 Ед/мл, вы введете дозу, в 2.5
раза превышающую необходимую, что приведет к развитию гипогликемии. Будьте внимательны!
Шприц-ручки с заменяемыми картриджами и одноразовые шприц-ручки:
доза выставляется механически, а не набирается;
шприц-ручку удобно носить с собой;
существуют шприц-ручки с шагом дозы 0,5 Ед и 1 Ед
даже если вы не очень хорошо видите, то сможете набрать необходимую дозу:
1 щелчок — 1 деление, что соответствует 0,5 или 1 Ед инсулина в зависимости от вашей шприцручки.
Инсулиновые помпы:
Инсулиновая помпа — это электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное подкожное
введение короткого/ультракороткого инсулина малыми дозами. У инсулиновой помпы есть два
режима введения препарата: непрерывная подача инсулина в микродозах (базальная скорость) и
определяемая и программируемая пациентом болюсная скорость. Подробнее
об инсулиновых помпах вы можете прочитать в статье о помповой инсулинотерапии.

56.

57.

58.

59. Урок 6. Гипогликемия

Гипогликемия — это уровень глюкозы в крови ≤ 3,9 ммоль/л вне зависимости от того, испытываете ли вы
симптомы или нет. Название происходит от греческих «гипо» — низкий, «глик» — сладкий, «емия» — кровь.
В разговорном жаргоне часто гипогликемию называют «гипо». Опасность гипогликемии состоит в том, что
глюкоза постоянно необходима клеткам головного мозга.
Без глюкозы головной мозг не сможет нормально функционировать, что может привести к потере сознания
(коме) и смерти.
У здорового человека есть 2 механизма защиты от гипогликемии: при снижении уровня глюкозы в крови
(например, при физической нагрузке) мгновенно прекращается выработка собственного инсулина, а из печени
в кровь начинает поступать глюкоза — уровень глюкозы в крови повышается и гипогликемия не развивается.
Гипогликемия, как правило, развивается только у пациентов с сахарным диабетом, получающих терапию
инсулином или другими сахароснижающими препаратами. Мгновенно удалить из крови избыток
сахароснижающих препаратов или инсулина невозможно (исключение — введение инсулина при помощи
инсулиновой помпы, действие которой можно приостановить), а глюкоза в кровь из печени может поступать
достаточно медленно или ее может не хватить для восстановления нормального уровня в крови. Именно
поэтому гипогликемии при сахарном диабете требуют безотлагательных мер.
Иногда вы можете испытывать симптомы гипогликемии при нормальных значениях уровня глюкозы крови
(выше 3,9 ммоль/л) — такие гипогликемии называются ложными. Они возникают в случае, если вы длительное
время жили с высоким уровнем глюкозы крови и привыкли к нему. Ложные гипогликемии не опасны и не
требуют никаких мероприятий. Организм постепенно адаптируется к нормальному уровню глюкозы в крови
и ложные гипогликемии прекратятся.

60.

61. Лечение

Что делать дальше?
Если до следующего приема пищи еще очень долго (например, гипогликемия развилась ночью),
то после купирования гипогликемии целесообразно съесть еще 1 медленноусвояемую ХЕ (1
кусок хлеба, например,
или несколько крекеров, или батончик мюсли).
Нецелесообразно купировать гипогликемию шоколадом и шоколадными конфетами,
бутербродами с маслом, сыром, колбасой, поскольку содержащиеся
в них жиры замедляют всасывание углеводов.

62.

63.

64. Что еще нужно знать?

Для дополнительной безопасности всегда носите медицинский браслет/брелок/кулон с
вашими данными и информацией о вашем заболевании
Можно носить с собой «паспорт пациента с сахарным диабетом», где будет написано о
заболевании, проводимой терапии, указана просьба срочно вызвать бригаду Скорой
медицинской помощи в случае неадекватного поведения или отсутствии сознания, телефон
вашего врача и других людей, которым нужно сообщить о случившемся
Бессимптомные гипогликемии
С течением заболевания у пациента может развиться нераспознавание гипогликемии (бессимптомные гипогликемии). Вы перестанете чувствовать ранние предвестники,
можете чувствовать себя хорошо даже при уровне глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л и
начнете испытывать симптомы только при гораздо более низких и опасных плане развития
комы значениях. Обсудите эту ситуацию с вашим врачом: возможно, у вас будут
пересмотрены цели лечения и сахароснижающая терапия, т.к. в случае возникновения
нераспознавания гипогликемии более безопасно поддерживать уровень глюкозы в крови в
более высоком диапазоне.
Ночные гипогликемии
Особого внимания требуют ночные гипогликемии, причинами которых может быть слишком
большая доза базального инсулина перед сном или прандиального инсулина перед ужином,
прием алкоголя или слишком интенсивная физическая нагрузка во второй половине дня. О
пропущенных ночных гипогликемиях свидетельствую ночные кошмары, влажные простыни,
головная боль утром, очень высокие утренние значения глюкозы в крови. Если вы
подозреваете ночные гипогликемии, то измерьте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.
Это можно делать регулярно — 1 раз в неделю, например.

65. Урок 7. Осложнения Глаза

Возможно, вы слышали, что сахарный диабет приводит к поражению глаз, что, в свою
очередь, может привести к слепоте. Вместе с тем, при регулярных обследованиях и
соблюдении ряда правил вы сможете избежать возникновения серьезных проблем с
глазами. Если же они все-таки возникнут, то вы должны знать, что в настоящее время
разработаны способы лечения, которые достаточно эффективны, если начаты
своевременно.
Строение глаза
Чтобы понять, что происходит с глазами при плохом контроле сахарного диабета,
нужно знать, как устроен глаз.
Глаз представляет собой шар, покрытый снаружи жесткой плотной оболочкой.
Передняя прозрачная часть этой оболочки называется роговицей — она фокусирует
свет и защищает глаз. После роговицы свет проходит пространство, называемое
передней камерой глаза (она наполнена защитной жидкостью), через зрачок (это
отверстие в радужной оболочке, которая, определяет его цвет), а затем еще через
хрусталик, который также выполняет роль линзы и фокусирует поток света. Наконец,
свет проходит через стекловидное тело — заполненную жидкостью камеру в центре
глаза и достигает задней стенки глаза, где находится сетчатка. Здесь формируется
изображение того, что мы видим. После этого изображение по зрительному нерву
передается в головной мозг, в котором происходит распознавание изображения.
Центральная область сетчатки, лучше всего настроенная на восприятие изображения
вплоть до самых мелких деталей, называется макулой — это зона «наилучшего
видения». Вокруг и позади сетчатки расположены сосуды, питающие сетчатку и
макулы. Самые маленькие сосуды называются капиллярами.

66. Поражение глаз при СД

Глаукома
Глаукома характеризуется нарастанием
внутриглазного давления из-за нарушения оттока жидкости из передней камеры глаза.
Вследствие повышенного давления происходит
повреждение кровеносных сосудов, питающих
сетчатку
и зрительный нерв, что приводит к постепенному
снижению зрения;
Пациенты с сахарным диабетом на 40% чаще
страдают от глаукомы, чем люди
без сахарного диабета. Риск развития глаукомы
увеличивается с возрастом
и длительностью сахарного диабета.
Глаукому лечат либо при помощи препаратов,
снижающих внутриглазное
давление, а в некоторых случаях — хирургическим
путем.
Катаракта
Катаракта представляет собой помутнение
хрусталика — свет начинает хуже
проникать в глаз;
Катаракта возникает и у людей без сахарного
диабета, однако при сахарном
диабете риск развития катаракты выше на 60%,
катаракта возникает в более молодом возрасте и
быстрее прогрессирует;
При начинающейся катаракте помогает более частое
ношение солнцезащитных очков и использование стекол с антибликовым
покрытием в ваших обычных очках;
При так называемой «зрелой» катаракте часто
прибегают к удалению хрусталика, что нередко
сопровождается имплантацией искусственного
хрусталика.
Ретинопатия
Диабетическая ретинопатия — это общий термин для
поражения сетчатки («ретина» — сеть, «патия» —
болезнь) вследствие сахарного диабета.

67. Три стадии ретинопатии

Существуют три стадии ретинопатии.
Первая стадия (ее также называют непролиферативной)
Это самая распространенная стадия ретинопатии. На этой стадии в стенках капилляров из-за постоянного контакта с
глюкозой формируются выпячивания, называемые микроаневризмами, могут появляться мелкие кровоизлияния внутри
сетчатки.
Нарушения зрения чаще всего не бывает, однако вследствие изменения стенки капилляров ухудшается способность
полноценного питания сетчатки. Если сквозь стенки капилляров начинает просачиваться жидкость, то может возникнуть
отек макулы (зоны «наилучшего видения») — макулопатия — в этом случае зрение становится размытым, нечетким, на
некоторое время может почти исчезнуть.
Непролиферативная ретинопатия в лечении обычно не нуждается, за исключением отека макулы — он требует
немедленного лечения, чтобы предотвратить потерю зрения.
Вторая стадия (ее также называют препролиферативной)
На этой стадии происходят более выраженные изменения сосудов и капилляров, появляются более крупные
кровоизлияния. Лечение требуется при выраженных кровоизлияниях и при развитии макулопатии.
Третья стадия (ее также называют пролиферативной)
Последняя стадия поражения сетчатки;
На этом этапе происходит полное закрытие (блокирование) большого количества сосудов, питающих
сетчатку;
Взамен этих сосудов начинают расти новые, более тонкие и слабые сосуды. Эти сосуды могут в любой
момент разорваться, вызвав массивное кровоизлияние в стекловидное тело — это может привести к потере зрения;
Рост новых сосудов также вызывает образование соединительной ткани, которая, в свою очередь, способна
сдвигать с места сетчатку — состояние, называющееся отслойкой сетчатки и приводящее к потере зрения.

68.

Неприятный факт: ретинопатия длительное время течет бессимптомно, и вы можете заметить какиелибо изменения только на последней — пролиферативной стадии, когда порой уже бывает слишком
поздно. Именно поэтому необходимо регулярно,
o
не реже 1 раза в год, если доктор не назначил чаще, посещать офтальмолога
o
для осмотра глазного дна с расширенным зрачком!
o
Есть ли у вас риск ретинопатии?
Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ретинопатии:
o
Плохой
гликемический контроль
o
Высокое
артериальное давление
o
Длительное течение
сахарного диабета
o
Генетические
факторы
Чем дольше вы страдаете сахарным диабетом, тем выше
риск развития ретинопатии. Однако тяжелая —
пролиферативная — ретинопатия, нарушающая зрение,
встречается гораздо реже, чем непролиферативная
и препролиферативная стадии ретинопатии. Чем ближе к
нормальному уровню показатели гликемии и артериального
давления, тем меньше риск получить тяжелое поражение
глаз: всё зависит от поддержания нормального уровня
сахара в крови!

69. Методы лечения

В лечении диабетической ретинопатии достигнуты большие успехи: появилось много новых методов — лазерная
фотокоагуляция и хирургическое лечение, которые позволяют предотвратить слепоту. Чем раньше поставлен диагноз —
тем лучше результаты лечения. Поставить диагноз и определить метод лечения может только лечащий врач.
Панретинальная (затрагивающая всю сетчатку) лазерная фотокоагуляция сетчатки (ЛФК)
В специализированных офтальмологических центрах при помощи лазера «прижигаются» новообразованные сосуды
сетчатки: это останавливает их рост и предотвращает кровоизлияния. Часто ЛФК осуществляется в несколько этапов.
Также ЛФК применяется при кровоизлиянии в стекловидное тело или отслойке сетчатки, однако этот метод лечения
эффективен только в том случае, если процесс зашел не очень далеко. Также лазерная фотокоагуляция используется для
лечения некоторых видов глаукомы.
Фокальная (точечная) ЛФК
Направлена на область макулы. Фокальная ЛФК не может улучшить зрение, вызванное макулопатией, однако может
остановить дальнейшее прогрессирование процесса.
Медикаментозная терапия
Введение в стекловидное тело препарата, препятствующего росту новых сосудов (как самостоятельная терапия или в
сочетании с лазерной фотокоагуляцией сетчатки).
Хирургическое лечение (витрэктомия)
Витрэктомия — операция по удалению соединительной ткани и крови из глаза. Проводится при отслойке сетчатки или
обширном кровоизлиянии, когда ЛФК
уже неэффективна. Чем раньше проводится операция, тем лучше результат.
Если операция осуществляется только для удаления крови из глаза, то обычно этот метод приводит к улучшению зрения.
Если произошла отслойка сетчатки,
то восстановить зрение гораздо сложнее.
Важно: препараты черники, витамины, БАДы, антиоксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и ферменты не
являются методами лечения диабетической ретинопатии.

70. 5 шагов для предотвращения проблем со зрением

Первый шаг: хороший гликемический контроль
Этот шаг самый главный! В исследовании по
контролю за диабетом и его осложнениями было
показано, что у пациентов с хорошим
гликемическим контролем риск развития
ретинопатии был в 4 раза ниже, а
прогрессирования ретинопатии — в 2 раза
ниже, чем у пациентов с плохим контролем.
Кроме того, высокий уровень сахара в крови
может привести к временной нечеткости зрения
расширенным зрачком.
Расширение зрачка — обязательное условие!
Пятый шаг: внеплановые визиты к врачу
Обязательно посетите вашего офтальмолога
внепланово, если:
зрение стало нечетким;
появились проблемы с чтением книг или бумаг;
появилось двоение;
Второй шаг: контроль артериального давления
вы испытываете боль в одном или обоих глазах;
Высокое артериальное давление может
ухудшить течение ретинопатии.
глаза покраснели;
вы чувствуете в глазах давление;
вы видите пятна или мушки перед глазами;
прямые линии не выглядят прямыми.
Третий шаг: избавление от вредных привычек
Необходимо бросить курить.
Четвертый шаг: регулярный осмотр глазного дна
Необходимо как минимум раз в год (если нет
ретинопатии, если есть — чаще) посещать
офтальмолога для осмотра глазного дна с

71. Проверка зрения

Необходимо посещать офтальмолога для осмотра глазного дня с расширенным зрачком:
если у вас сахарный диабет 1 типа в течение 3-5 лет — не реже 1 раза в год;
если у вас появились любые изменения зрения;
если вы беременны (1 раз в триместр) или планируете забеременеть.
Во время визита к врачу имейте при себе:
список всех принимаемых вами лекарств;
дневник самоконтроля с записанными показателями уровня глюкозы в крови, артериального давления, гликированного
гемоглобина.
Во время приема офтальмолог не только проверит остроту зрения и внутриглазное давление, но также осмотрит глазное дно
после расширения зрачка при помощи глазных капель на наличие признаков кровотечения или новообразованных сосудов. В
зависимости от состояния глаз врач расскажет, в чем будет заключаться лечение.
Никогда не садитесь за руль, если после применения глазных капель зрачки еще расширены. Обычно эффект глазных
капель длится 1-2 часа, но легкое снижение зрения сохраняется целый день.
Повседневная жизнь при проблемах со зрением
Вам может пригодиться лупа или увеличительное стекло;
Могут быть полезны фломастеры, которыми можно помечать лекарства и расходные материалы;
Использование шприц-ручки позволит вам повысить точность набора дозы;
Также более удобным будет использовать люкометр с большим экраном или «говорящий» глюкометр;
Не отказывайтесь от помощи и поддержки членов семьи.

72. Урок 8. Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — одно из острых осложнений СД. Это очень
серьезное состояние, которое при поздней диагоностике и отсутствии лечения
может привести к коме и даже смерти. ДКА может развиться при любом типе СД,
однако более характерен для СД 1-го типа, чем для СД 2-го типа.
Причиной развития ДКА является дефицит инсулина. В этом случае глюкоза,
которая является основным источником энергии, в клетки не поступает, и для
того, чтобы восполнить энергодефицит, начинается распад жиров, в результате
чего образуются кетоновые тела. Кетоновые тела появляются в крови и затем
попадают в мочу. Они являются важным признаком того, что СД вышел из-под
контроля или есть какое-либо сопутствующее (чаще воспалительное)
заболевание. Кетоновые тела чрезвычайно токсичны. Когда их уровень в
организме становится очень высоким, развивается ДКА.
Лечение ДКА проводится в стационаре, но развитие ДКА можно предотвратить,
если знать его основные признаки и регулярно проводить самоконтроль.

73. Каковы причины ДКА, и как его можно избежать:

Сопутствующее заболевание: обычно в этом случае организму требуется больше инсулина, поэтому
вы должны чаще проводить самоконтроль уровня сахара в крови и при необходимости увеличивать
дозу инсулина (обычно за счет инсулина короткого или ультракороткого действия). Даже если во
время болезни вам не хочется есть — это не повод отказаться от инъекций инсулина;
Прекращение введения инсулина. Если у вас недавно диагностировали СД 1-го типа, то после
начала инсулинотерапии вполне возможно наступление «медового месяца» или ремиссии СД 1-го
типа, когда значительно снижается потребность в введении инсулина. Однако своего инсулина в
организме все равно недостаточно, поэтому нельзя полностью прекращать введение инсулина,
необходимо лишь снизить его дозу, чтобы избежать развития гипогликемий. При прекращении
введения инсулина очень быстро начнется распад собственного жира;
Пропуск инъекций инсулина или введение недостаточного количества инсулина в случае отсутствия
самоконтроля гликемии;
Введение инсулина в места липодистрофий (см. технику инъекций инсулина);
Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина (см. правила хранения
инсулина);
Неисправность средств введения инсулина (шприц-ручек, инсулиновых помп). Регулярно
проверяйте исправность средств для введения инсулина, особенно если вы все делаете правильно
(проводите самоконтроль, считаете ХЕ и т. д.), а уровень сахара в крови вдруг повысился и не
снижается при дополнительном введении инсулина;
Прием некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов, которые повышают потребность
в инсулине. При назначении такой терапии может потребоваться увеличение доз инсулина, обсудите
это с вашим врачом.

74. Симптомы

ДКА обычно развивается медленно, в течение нескольких дней. Однако при появлении рвоты дальнейшее
прогрессирование этого состояния до жизнеугрожающей стадии занимает считанные часы. Именно
поэтому крайне важно знать ранние признаки ДКА:
жажда или выраженная сухость во рту, сухость кожи;
частое мочеиспускание;
постоянная усталость;
снижение веса;
высокий уровень сахара в крови (выше 13 ммоль/л).
К более поздним симптомам ДКА относятся:
тошнота, рвота, боль в животе (рвота может быть симптомов различных заболеваний, не только ДКА. Если
рвота длится более 2-х часов, необходимо обратиться за медицинской помощью);
высокий уровень кетоновых тел в моче/крови;
глубокое частое дыхание, которое можно ощущать как затрудненное дыхание;
фруктовый запах выдыхаемого воздуха (сложно почувствовать самостоятельно);
невозможность сконцентрировать внимание;
вялость, сонливость;
нарушение сознания.

75. Определения наличия кетоновых тел

Для того, чтобы проверить наличие кетоновых тел, не
обязательно обращаться в лабораторию: возможно
проведение самоконтроля в домашних условиях.
Определяют кетоновые тела в моче при помощи тестполосок, очень похожих на те, которые вы используете
для проведения самоконтроля сахара в крови. Тестполоску опускают в емкость с мочой и спустя
некоторое время сравнивают с цветной шкалой,
показывающий уровень кетоновых тел.
Большинство эндокринологов считают, что определять
уровень кетоновых тел целесообразно:
при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л;
коррекция инсулином
короткого или ультракороткого действия
пить много жидкости
(приблизительно
1 литр в час)
начать лечение
сопутствующего заболевания
(при его наличии)
самоконтроль уровня
сахара в крови
и кетоновых тел в моче
при наличии симптомов ДКА (особенно тошноте,
Помните, что нельзя заниматься спортом или иной
рвоте, болях в животе);
физической активностью при высоком уровне сахара в
если есть сопутствующее заболевание (например, крови и/или наличии кетоновых тел в моче. Такая
грипп или ОРВИ).
ситуация свидетельствует о дефиците инсулина, и
физическая активность не только не снизит уровень
В этом случае определяют уровень кетоновых тел
сахара в крови, но будет способствовать большему
каждые 4-6 часов. Обязательно обсудите с вашим
распаду жиров и образованию кетоновых тел.
врачом, как и когда именно вам следует определять
уровень кетоновых тел. Если уровень кетоновых тел в
норме, то при наличии высокого уровня сахара в крови:

76. Если уровень кетоновых тел выше нормы

Если врач не дал вам специальных рекомендаций на случай повышения уровня
кетоновых тел, то необходимо обязательно обратиться к нему (или за медицинской
помощью) в следующих случаях:
o
вы два раза подряд выявили умеренное повышение (+) или однократно
значительное повышение (++/+++)
уровня кетоновых тел в моче;
o
у вас высокий уровень сахара в крови (выше 13 ммоль/л) и кетоновых тел в моче;
o
у вас высокий уровень сахара в крови (выше 13 ммоль/л) и/или высокий уровень
кетоновых тел в моче
и есть тошнота/рвота/боль в животе.
Кроме обращения к врачу, надо позаботиться, чтобы кто-то из окружающих знал о
вашем состоянии и при необходимости мог оказать вам помощь.
Ваш врач решит, как действовать дальше, т. е. нужна ли вам стационарная помощь,
или на начальном этапе можно справиться в амбулаторных условиях.

77. Урок 9. Почки

Почки — очень важный орган. Они
работают как фильтр, удаляя из крови
продукты обмена белков.
В почках существует множество
мелких сосудов — капилляров,
которые формируют почечные
клубочки с мембранами, имеющими
небольшие отверстия. В эти отверстия
проходят только продукты обмена
белков — креатинин и мочевина —,
которые затем с мочой удаляются из
организма. Важные для организма
вещества — белки, эритроциты
(клетки крови, переносящие
кислород) — через отверстия в
фильтре не проходят и продолжают
оставаться в крови.
Схема строения почек:

78. Поражение почек при сахарном диабете

Поражение почек при сахарном диабете называется Стадия протеинурии («протеин» — белок, «урия» —
диабетической нефропатией (от греч. «нефро» —
моча). Постепенно отверстия
почка, «патия» — болезнь).
в почечной мембране увеличиваются, и в мочу
попадает белок более крупного размера. Крупные
Основной повреждающий фактор — повышенный белки повреждают мембрану, в местах повреждений
уровень глюкозы в крови. Глюкоза изменяет строение образуетбелков и липидов почечных клубочков, оказывает
ся соединительная ткань. Почки постепенно теряют
токсическое влияние на ткань почек, что приводит к способность фильтровать кровь и продукты обмена
повышению проницаемости мембраны почечных
белков (креатинин и мочевину). На этой стадии могут
клубочков, заставляет почки вырабатывать много
появиться отеки, повышение артериального давления
мочи, поскольку организм пытается избавиться от
(если не было повышено раньше). При
глюкозы. Другим фактором, способствующим
своевременной диагностике и лечении можно
развитию поражения почек при сахарном диабете,
замедлить переход из этой стадии в следующую —
является повышение артериального давления.
стадию почечной недостаточности.
Нефропатия начинается постепенно и проходит
o Третья стадия
несколько стадий.
Стадия почечной недостаточности. По мере
o Первая стадия
снижения способности фильтровать кровь токсичные
Стадия альбуминурии («альбумин» — это название продукты обмена белков будут накапливаться в крови
белка, «урия» — моча). Через почечную мембрану — развивается почечная недостаточность. В
начинают проходить ценные для организма белки. В дальнейшем фильтрация становится крайне низкой
— почечная недостаточность вступает в последнюю,
первую очередь проходят самые мелкие белки —
так называемую терминальную стадию. На этой
альбумины. Процесс идет бессимптомно. Эта стадия диабетической нефропатии обратима стадии пациенту необходимо либо регулярное
очищение крови при помощи аппарата
при своевременной диагно«искусственная почка» (гемодиализ), либо пересадка
стике и лечении.
почек.
o Вторая стадия

79. Причины, симптомы и диагностика

Причины развития нефропатии
Основные причины развития нефропатии следующие:
Высокий уровень глюкозы в крови
Высокое артериальное давление
Нарушения липидного профиля*
Длительное течение сахарного диабета
Генетическиефакторы
*высокий уровень холестерина
и других «плохих» липопротеинов
Чем ближе к нормальному уровню показатели гликемии и артериального давления, чем ниже уровень
холестерина, тем ниже риск развития поражения почек.
Симптомы нефропатии
Длительное время нефропатия течет абсолютно незаметно. Часто симптомы появляются на стадии
протеинурии или даже хронической почечной недостаточности. Кроме того, симптомы нефропатии
неспецифичны: это отеки, артериальная гипертензия (которая могла быть и до этого), снижение
аппетита, слабость. Именно поэтому крайне важно регулярно посещать врача!

80.

Диагностика нефропатии
Поскольку нефропатия длительное время течет бессимптомно, а своевременное
выявление и лечение крайне важны, необходимо проходить регулярное обследование:
Как минимум 1 раз в год при СД 2 типа необходимо исследование белка в общем или
суточном анализе мочи. В норме белка в моче быть не должно;
Исследование утренней мочи на микроальбуминурию (МАУ) позволит выявить
нефропатию на стадии альбуинурии. Только эта стадия нефропатии обратима;
Для определения второй стадии нефропатии необходимо исследование на протеинурию в
общем клиническом анализе мочи, собранном за сутки;
Как минимум 1 раз в год при СД 2-го типа необходимо исследование креатинина
(продукт обмена белков)
в крови. В дальнейшем врач по специальной формуле рассчитает скорость клубочковой
фильтрации — показатель работы почек;
Повышение уровня креатинина и/или снижение скорости клубочковой фильтрации
говорит о развитии
хронической почечной недостаточности

81. Лечение и профилактика

Профилактика: как можно предотвратить развитие нефропатии?
В исследовании по контролю за диабетом и его осложнениями было показано, что у пациентов с
хорошим гликемическим контролем риск развития нефропатии на стадии альбуминурии был ниже на
30%, а прогрессирования нефропатии — в 2 раза ниже, чем у пациентов с плохим контролем.
Кроме этого, при диагностике нефропатии на стадии альбуминурии прием препаратов из группы
ингибиторов АПФ способен привести к ремиссии.
Симптомы нефропатии
Что зависит от вас?
Наиболее важны хороший гликемический контроль (достижение целевых значений HbA1c,
определенных вашим лечащим врачом) и контроль артериального давления (цель ≤ 130/80 мм рт. ст.).
Есть несколько немедикаментозных способов снижения артериального давления:
снижение веса;
уменьшение употребления соли;
ограничение приема алкоголя;
отказ от курения;
увеличение физической активности.

82.

Модификация питания
При нефропатии на стадии протеинурии рекомендуют ограничение белка в суточном рационе.
Ограничение белка позволит снизить нагрузку на почки. Однако начинать низкобелковую диету
можно только под контролем врача.
Медикаментозная терапия
Для контроля артериального давления (АД) вам могут понадобиться антигипертензивные
препараты. Целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст.
Для нормализации давления используются либо ингибиторы АПФ, либо антагонисты
ангиотензиновых рецепторов. Помимо влияния на артериальное давление они обладают
нефропротективным (защищающим почки) действием и способны приостановить прогрессирование
диабетической нефропатии или при назначении на стадии альбуминурии даже привести к ее
регрессу.
Для обсуждения вопросов нормализации давления и определения терапии рекомендуем вам
обратиться к вашему лечащему врачу.
Стадия хронической почечной недостаточности
При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин говорят о развитии хронической
почечной недостаточности. С этого момента пациент должен наблюдаться не только у
эндокринолога, но и у нефролога. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин
пациенту потребуется либо диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ), либо пересадка почки.

83. Урок 10. Ноги

Причины поражения стоп
У пациентов с сахарным диабетом достаточно часто возникают различные патологические изменения
стоп, причем даже обычные проблемы (например, мозоли или трещины) могут привести к серьезному
осложнению — синдрому диабетической стопы (язва на стопе, гангрена стопы).
Основными причинами развития поражений стоп при сахарном диабете являются:
повреждение периферических нервных волокон — нейропатия («нейро» — нерв, «патия» — болезнь),
которое приводит к снижению периферической чувствительности;
нарушение кровотока в артериях ног вследствие атеросклероза (чаще встречается при сахарном
диабете 2-го типа);
деформация свода стопы.
Периферическая нейропатия
С одной стороны, симптомами периферической нейропатии могут быть боль, ощущение ползания
мурашек, судороги, с другой — пораженные нервные волокна теряют чувствительность к боли, теплу и
холоду, давлению. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить
инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока
уже не образуется рана.

84.

Деформация пальцев и свода стопы
Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может
закончиться язвенными дефектами стоп.
Если у вас есть какие-либо изменения: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где
можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви —
обязательная профилактика возникновения язв стопы.
Снижение кровотока в артериях нижних конечностей
(атеросклероз артерий нижних конечностей)
Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:
плохой гликемический контроль;
высокое артериальное давление;
атерогенные нарушения липидного спектра (дислипидемии);
курение.
Таким образом, для профилактики развития атеросклероза надо контролировать все эти факторы. Основным клиническим
симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является возникновение боли при ходьбе — так называемая
перемежающаяся хромота, которая проходит через некоторое время после остановки. Если у вас есть этот симптом, вы
незамедлительно должны бросить курить. Также необходимо регулярно принимать препараты, контролирующие
артериальное давление и снижающие уровень атерогенных липидов в крови.
В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток.
При плохом кровообращении ваши ноги могут постоянно мерзнуть. Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у
открытого огня, парить в горячей воде — это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас
также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги — носить
теплые носки.

85. Как возникают проблемы с ногами

Повреждения кожи
Кожа при сахарном диабете становится очень сухой, что может привести к ее шелушению и появлению
трещин. Все дело в том, что поражаются нервные волокна, отвечающие за водный и липидный баланс
кожи. Повреждения заживают длительно, а кроме того, могут инфицироваться. Вероятность этого
особенно велика при высоком уровне глюкозы в крови.
Для профилактики трещин и шелушения после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание
межпальцевым промежуткам. Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и
пятки увлажняющим кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.
Мозоли и натоптыши
При сахарном диабете мозоли встречаются гораздо чаще и нарастают гораздо быстрее, чем у остальных
людей. Это обусловлено деформацией пальцев и свода стопы, а также перераспределением зон высокого
давления. Таким образом, мозоли могут являться свидетельством того, что вам необходимы
ортопедические корректоры или обувь.
Если своевременно не удалять мозоли, то они будут трескаться и инфицироваться, приводя к развитию язвенных дефектов. Однако
самим удалять большие и старые мозоли опасно. Лучше обратиться в кабинет «Диабетической стопы», где опытный персонал при
помощи специального аппарата обработает вам ноги.
Ежедневная обработка натоптышей и мозолей с помощью пемзы поможет предотвратить их нарастание,
причем лучше всего использовать пемзу после душа или ванны, пока кожа еще влажная. Ни в коем случае
нельзя пользоваться бритвенными лезвиями или терками, а также какими-либо химическими растворами
— это может привести к повреждению или ожогам и дальнейшему инфицированию. После обработки
мозолей пемзой необходимо смазывать их кремом.

86. Синдром диабетической стопы

Иногда пациенты говорят: «У меня диабетическая стопа», подразумевая, что так называется нога при сахарном диабете. На
самом деле синдром диабетической стопы — это очень серьезное осложнение сахарного диабета, проявляющееся наличием язвы
на стопе.
Язвенные дефекты чаще всего образуются в местах наибольшего давления: головки плюсневых костей, межфаланговые
сочленения при деформации пальцев. Язвенные дефекты на боковых поверхностях стоп чаще всего свидетельствуют о тесной
обуви.
Даже если язва никак вас не беспокоит, вы немедленно должны проконсультироваться с вашим лечащим врачом или врачом кабинета
«Диабетическая стопа», поскольку язва может быть или стать инфицированной, что приведет к воспалению и может закончиться
потерей ноги.
В зависимости от состояния вашей язвы, врач:
может провести рентгенографию стопы, чтобы убедиться, что не инфицированы кости стопы;
проведет необходимую обработку язвенного дефекта, удалив некротизированные (мертвые) и инфицированные ткани, а также
наложит специальные повязки, которые будут способствовать заживлению. Возможно, вы будете должны регулярно приходить
на перевязки в кабинет «Диабетической стопы» или даже лечь в стационар для лечения;
может взять посев из раны для определения микроорганизма, вызвавшего воспаление и подбора антибиотика;
порекомендует вам наиболее эффективный способ разгрузки поврежденной конечности — это может быть
специальная обувь или каст (что-то наподобие гипса). Разгрузка имеет принципиальное значение для заживления: продолжение
ходьбы с опорой на поврежденную ногу только увеличит зону поражения;
в случае плохого кровотока в ноге направит вас к сосудистому хирургу для проведения операции с целью
восстановления кровотока;
произведет необходимые изменения в инсулинотерапии, поскольку для оптимального заживления язвенного дефекта необходим
хороший гликемический контроль.
После заживления язвенного дефекта вы должны соблюдать правила ухода за ногами и при необходимости носить ортопедическую
обувь.

87. Как сохранить стопы здоровыми

Осмотр стоп
Ежедневно осматривайте стопы, уделяя особое
внимание участкам между пальцев и вокруг пяток,
можно для этой цели использовать зеркало;
Если у вас плохое зрение — попросите помочь
родственников;
Проверяйте температуру и цвет кожи;
Если вы заметили вросший ноготь, рану,
изменение цвета — обязательно сообщите об этом
вашему лечащему врачу или (лучше) придите к
нему на прием.
Поддержание стоп в чистоте
Мойте ноги ежедневно;
Для мытья ног используйте только теплую воду
(35 С). Воду проверяют термометром или локтем.
Длительность ванны не более 3-5 минут;
После ванны тщательно вытирайте ноги, уделяя
особое внимание межпальцевым промежуткам;
Для предотвращения появления трещин
необходимо мазать подошвы и пятки
увлажняющим кремом. Врач порекомендует вам
подходящий крем;
Нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки
— это может способствовать развитию грибковой
инфекции;
Ежедневно меняйте носки, чулки или колготки.
Обработка стоп, подстригание ногтей на ногах
Ногти подпиливайте прямо (без закругления углов)
пилкой;
Для удаления натоптышей или сухих мозолей
используйте пемзу (ни в коем случае нельзя
использовать бритвенные лезвия, терки, ножи и
прочее);
Если вы ходите делать педикюр в салон,
предупредите мастера, что у вас сахарный диабет и
расскажите, как надо подпиливать ногти и удалять
мозоли/натоптыши;
Целесообразно обрабатывать ноги в кабинете
«Диабетической стопы», где специалисты
проведут профессиональную обработку.

88.

Ношение обуви
Ежедневно проверяйте обувь на наличие инородных предметов, порвавшейся стельки, грубых швов и т.п.;
Носите плотно прилегающие, но не тесные носки. Тесные носки будут препятствовать нормальному кровообращению,
слишком свободные — скатываться
в складки и натирать ноги. Кроме того, носите носки и колготки без грубого шва в области пальцев;
Не носите открытую обувь или сандалии, особенно если у вас нарушена чувствительность (есть нейропатия);
Обувь должна быть удобной, устойчивой, на низком каблуке, из мягкой кожи без швов;
Если у вас есть деформация стоп, «косточки» и т.д. — необходимо носить ортопедическую обувь или стельки.
Покупка обуви
Всегда выбирайте обувь в соответствии с размером вашей ноги (при снижении чувствительности вы можете склоняться
к покупке более тесной обуви);
Убедитесь, что новые туфли имеют соответствующую ширину и подъем, достаточно места вокруг пальцев;
Проверьте обувь на наличие внутренних швов — выступающие швы могут натирать;
Если ваши ноги деформированы, вам необходима индивидуальная ортопедическая обувь.
Контроль температуры
Если у вас есть снижение чувствительности есть опасность не заметить перегрева;
Не грейте ноги около камина, батареи, с помощью грелки, не прикладывайте их к обогревателю;
Лучше надевать носки или отапливать всю комнату, чем согревать только ноги;
Не ходите босиком нигде (в том числе на пляже и в бане);
Измеряйте температуру воды перед принятием ванны.

89.

Что делать нельзя?
Надевать обувь на босую ногу;
Пользоваться ножницами и бритвами;
Носить заштопанные носки и колготы;
Пользоваться средствами от мозолей, бородавок, вросших ногтей.
Что делать, если вы поранились?
Обработайте рану перекисью водорода или антисептиками (мирамистин, хлоргексидин, фурацилин);
Наложите стерильную повязку;
Не используйте спиртсодержащие растворы (йод, «зеленку») или «марганцовку» — они ухудшают
заживление, могут вызвать ожог и скрыть процессы воспаления в ране за счет окрашивания;
Если появились у раны изменился цвет и запах, появилось отделяемое — обязательно обратитесь к
врачу.
Как часто необходимо посещать врача?
Посещайте специалиста по синдрому диабетической стопы не реже 1 раза в год, если сахарный
диабет 1 типа диагностирован более 3-5 лет назад (если вам не рекомендовали более частые визиты);
Придите на прием при возникновении повреждений стоп;
Показывайте ноги врачу-эндокринологу при каждом плановом посещении.

90.

Что нужно знать о поддержании стоп в здоровом состоянии?
Ежедневно осматривайте стопы, уделяя особое внимание участкам между пальцев и вокруг пяток , можно
для этой цели использовать зеркало;
Если вы заметили вросший ноготь, рану, изменение цвета — обязательно сообщите об этом вашему
лечащему врачу или (лучше) придите к нему на прием;
Показывайте вашему врачу ноги при каждом посещении;
Как минимум раз в год приходите на осмотр в кабинет «диабетическая стопа»;
Ежедневно проверяйте обувь на наличие инородных предметов, порвавшейся стельки и т.п.;
Для мытья ног используйте только теплую воду (35 С). Воду проверяют термометром или локтем.
Длительность ванны не более 3-5 минут;
После ванны тщательно вытирайте ноги, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам;
Для удаления натоптышей или сухих мозолей используйте пемзу (ни в коем случае нельзя использовать
бритвенные лезвия, терки, ножи и т.д.). Ногти подпиливайтея прямо (без закругления углов) пилкой;
Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки жирным кремом, при этом
нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки;
Обувь должна быть удобной, устойчивой, на низком каблуке, из мягкой кожи без швов. Если появляются
деформации стоп, «косточки» и т.д. — необходимо носить ортопедическую обувь или стельки;
Нигде не ходите босиком (в том числе на пляже);
Из-за опасности ожога ног не грейте их около камина, батареи, с помощью грелки, лучше оденьте теплые
носки;
Бросьте курить!