Особенности сахарного диабета у детей

1.

Особенности сахарного
диабета у детей

2. Сахарный диабет. Актуальность проблемы.

Самое распространенное хроническое
заболевание.
По данным ВОЗ распространенность составляет
5% это более 130 млн. человек.
Через 20 лет больных будет 300 млн. - вдвое
больше, чем население России.
Количество больных СД в мире удваивается
каждые 15 лет.
В развитых странах смертность от СД занимает
4 место после смертности от ССЗ,
онкологических и неестественных причин.

3. Сахарный диабет. Актуальность проблемы.

По данным международной диабетической
федерации расходы на терапию СД в
странах мира достигнут в ближайшее
время в год 376 млрд. долларов,
к 2030 г – 500 мрлд. долларов.
Быстрое возрастание числа больных СД
вице-президент МДФ назвал развитием
пандемии.

4. Сахарный диабет. Актуальность проблемы

В России более 2 млн. больных.
К 2025 г. количество больных превысит
10 млн.- это 8-10% населения.
Сахарным диабетом болеют дети разного
возраста.
Первое место занимает возрастная группа от
10 до 14 лет, преимущественно мальчики.
В последние годы отмечается омоложение,
есть случаи болезни уже на 1-ом году жизни.

5. Сахарный диабет. Актуальность проблемы

Затраты на лечение СД в России
оцениваются в более 250 млрд. руб.
В год на 1 больного ИЗСД расходуется
около 4 млн. руб.

6. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1996 г.)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1996 Г.)
1.
Сахарный диабет (СД) І типа (деструкция В-клеток, обычно
приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):
• Аутоиммунный
• Идиопатический
2.
Сахарный диабет 2 типа (от преимущественной
резистентности к инсулину с относительной инсулиновой
недостаточностью до преимущественно секреторного
дефекта с или без инсулиновой резистентности)

7.

3.
Другие специфические типы диабета:
Генетические дефекты β-клеточной функции
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни в экзогенной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Инфекции
Необычные формы иммунопосредственного диабета
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с
диабетом
4. Гестационный сахарный диабет

8. Сахарный диабет I

Аутоиммунное
заболевание,
обусловленное
абсолютной или
относительной
недостаточностью
инсулина,
характеризуется
нарушением обмена
веществ, в первую
очередь углеводного и
хроническим повышением
уровня глюкозы в крови.

9. Особенности течения СД у детей

1.
2.
3.
Преимущественно
инсулинзависимый;
Острое начало и
быстрое развитие;
Тяжелое течение.
В 30% случаев диагноз
заболевания ребенку
ставиться в состоянии
диабетической комы.

10. В настоящее время в патогенезе СД 1 типа выделяют 6 стадий:

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ СД 1
ТИПА ВЫДЕЛЯЮТ 6 СТАДИЙ:
I ст. генетически предрасположенный, ассоциированный с HLA потенциальный ИЗСД.
Нет ни атоиммунных, ни биохимических нарушений. Диагностируется по наличию
антигенов высокого риска системы HLA.
II ст. – повреждающее действие факторов внешней среды (в том числе
диабетогенных вирсов) на В-клетки.
III ст. – активный аутоиммунный процесс, характеризующийся образованием антител
к островковым клеткам и антител к инсулину, деструкцией В-клеток Т –
лимфоцитами. Первоначально секреция инсулина не нарушается, сохраняется
нормогликемия.
В IV ст. в результате деструкции части В-клеток отмечается снижение секреции
инсулина в ответ на введение глюкозы при сохранении нормогликемии натощак
V ст. явный ИЗСД. Клиническая манифестация заболевания развивается остро после
гибели 80-90 % В-клеток, при этом сохраняется остаточная секреция инсулина.
Эта стадия болезни диагностируется в течнеие первого года жизни.
VI ст. характеризется полной деструкцией В-клеток и абсолютной инсулиновой
недостаточностью.

11. Причина сахарного диабета

Наследственно обусловленный дефект
иммунитета (генетический код):
проявляется образованием антител
к β–клеткам поджелудочной железы.
Антитела разрушают β–клетки, происходит
деструкция поджелудочной железы.
Риск развития СД передается по наследству. Если в
семье ребенка больна мать риск заболеть у ребенка
составляет 3%,
если болен отец – риск 10%, если больны оба
родителя – риск 25%.

12. Провоцирующие факторы для запуска аутоиммунных механизмов

1.Вирусные инфекции: эпидемический паротит,
краснуха, ветряная оспа, гепатит, корь,
цитомегаловирусная, Коксаки, грипп и др. Вирусы
эпидемического паротита, Коксаки,
цитомагаловирусы непосредственно могут
повреждать ткань поджелудочной железы;
2. Физические травмы, хирургические
вмешательства;
3. Психические травмы – испуг, переживания;
4. Нарушение питания – злоупотребление
углеводами и жирами.

13. Механизмы регулирования уровня гликемии

Глюкоза источник энергии
для многих клеток
(мышечных, жировых,
печени) организма.
Однако глюкоза
самостоятельно
проникнуть в клетку не
может!
Ей необходим гормон –
инсулин – это «ключ»,
открывающий клетки
организма («замочные
скважины») давая
возможность проникнуть в
них глюкозе.

14. Характеристика инсулина

Это белковое
вещество по
химической структуре;
Вырабатывается в
очень маленьких
количествах β–
клетками островков
поджелудочной
железы и поступает
непосредственно в
кровь.

15.

Значение инсулина:
Инсулин участвует более чем в 20 реакциях
облегчает проникновение глюкозы в клетки жировой и мышечной
ткани
участвует в получение энергии из глюкозы
накопление питательных веществ в виде жира и гликогена в печени
и мышцах, препятствует разрушению этих запасов
регулирует поддержание рН-среды, содержание электролитов
активно участвует в регуляции углеводного обмена; снижает
гликемию за счет усиления транспорта глюкозы к мышцам и
жировым клеткам; торможение глюконеогенеза; ускоряет обмен
глюкозы в цикле Кребса и тем самым обеспечивает организм
энергией
способствует образованию гликогена в печени и мышцах, тормозит
глюконеогенез.
подавляет липолиз, кетогенез, активирует синтез жира
повышает синтез белка, транспорт аминокислот в клетку
поддерживает внутриклеточную ионную среду (повышает ток в
клетку ионов Na, K, Mg, фосфатов)

16.

ПА ТОГЕНЕЗ:
ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА
СНИЖЕНИЕ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМИ
ТКАНЯМИ ("ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ГОЛОД")
РЕЗКОЕ ПОВЫШЕНИЕ ВСЕХ КОНТР. ГОРМОНОВ
(ГЛЮКАГОН, КОРТИЗОЛ, КАТЕХОЛАМИНЫ, СТГ)
СТИМУЛЯЦИЯ ГЛИКОГЕНОЛИЗА, ПРОТЕОЛИЗА, ЛИПОЛИЗА
ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ
• ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
• ПОВЫШЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ ПЛАЗМЫ
• ВНУТРКЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ
• ОСМОТИЧЕСКИЙ ДИУРЕЗ
ТЯЖЕЛАЯ
ВНЕКЛЕТОЧНАЯ
ДЕГИДРАТАЦИЯ
ГИПОВОЛЕМИЯ
СНИЖЕНИЕ МОЗГОВОГО,
ПОЧЕЧНОГО И
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА
ГИПЕРКЕТОЗ
ДИССОЦИАЦИЯ
КЕТОНОВЫХ ТЕЛ
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
ОЛИГО-, АНУРИЯ
ГИПОКСИЯ ЦНС И
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ
НАРАСТАНИЕ ЛАКТАТА
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
АЦИДОЗ

17. Диагностика сахарного диабета

Какой уровень
гликемии
считается
нормальным

18. Диагностика сахарного диабета

Уровень гликемии в норме:
Натощак (утренние часы и после 8-12 часов
ночного голода) –
3,3 - 5,5 ммоль/л;
После приема пищи через 2 часа должен
соответствовать исходному нормальному
уровню и составлять не более
6,7 ммоль/л.

19. Диагностика сахарного диабета

При каких уровнях
гликемии
ставится диагноз
сахарного
диабета

20. Диагностика сахарного диабета

1. При выявлении не менее 2-х повышенных
показателей:
гликемия натощак более 6,1 ммоль/л;
«случайный» уровень гликемии в любое
время дня – более 11,1 ммоль/л.
Подтверждает диагноз и глюкозурия
более 2%.

21. Диагностика сахарного диабета

2. Если уровень гликемии натощак составляет
менее 7,0 ммоль/л при наличии признаков
СД проводят
Глюкозотолерантный или пищевой тест с
выявлением гликемии натощак и через 2
часа после приема глюкозы.
Утром натощак после ночного голодания
производится забор крови.
Далее дается нагрузка глюкозой из расчета
1,75г/кг, не более 75 г.

22. Диагностика сахарного диабета

Уровень гликемии
определяют через 30,
60,90, 120 мин после
нагрузки.
Если в любой пробе уровень
гликемии 11,1 ммоль/л тест положительный, это
соответствует сахарному
диабету.

23. Диагностические критерии сахарного диабета

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Концентрация глюкозы, ммоль/л, мг/дл
Время
исследования
Цельная кровь
Венозная
плазма
Капиллярная
Венозная
Капиллярная
Сахарный диабет
Натощак
Через 2ч после
нагрузки глюкозой
или оба показателя
≥6,1 (≥110)
≥6,1 (≥110)
≥7,0 (≥126)
≥7,0 (≥126)
≥10,0 (≥180)
≥11,0 (≥200)
≥11,1 (≥200)
≥12,2 (≥220)
Нарушения толерантности к глюкозе
Натощак (если
определяется)
Через 2ч после
нагрузки глюкозой
<6,1 (<110)
<6,1 (<110)
<7,0 (<126)
<7,0 (<126)
≥6,7 (≥120) и
≥10,0 (≥180)
≥7,8 (≥140) и
< 11,1 (≥200)
≥7,8 (≥140) и
≥11,1 (≥200)
≥8,9 (≥160) и
≥12,2 (≥220)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак
Через 2ч (если
определяется)
≥5,6 (≥100) и
<6,1 (<110)
≥5,6 (≥100) и
<6,1 (<110)
≥6,1 (≥110) и
<7,0 (<126)
≥6,1 (≥110) и
7,0 (<126)
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
<7,8 (<140)
<8,9 (<160)

24.

Критерии диагностики сахарного диабета
Параклинические:
1. Обязательные лабораторные:
- гипергликемия
- Глюкозурия (гликемия более 8,88 ммоль/л)
- Кетонурия
2. Дополнительные лабораторные
- С-пептид в сыворотке крови снижен или
отсутствует
- повышен уровень гликозилированного
гемоглобина
- Наличие аутоантител к антигенам ß-клеток, к
инсулину

25.

Классические признаки СД
1. Обусловленные недостаточностью
инсулина и гипергликемией:
1. Полидипсия (жажда) в течение суток до 2-х л
и более, особенно ночная, заставляющая
ребенка просыпаться;
2. Полиурия от 3 до 5 л в сутки; Появление
ночного энуреза;
3. Полифагия (повышенный аппетит),
постоянное чувство голода;
4. Резкое похудание от 5 до 10 кг за короткий
промежуток времени;

26.

Диагностические признаки СД
• Сухость кожи и слизистой
оболочки полости рта;
• Сухой «ветчинного» цвета
язык;
• Раздражение в области
половых органов: вульвит у
девочек и баланит у
мальчиков;

27.

Диагностические признаки СД
Синдром «ранней» гипогликемии:
• Острое чувство голода,
• Потливость, слабость, дрожь во всем теле,
• Головная боль,
• Чувство тревоги,
• Изменение поведения: агрессивность или
сонливость.
•Появляется через 2-3 часа после обильной
еды.
•Проходит после приема небольшого
количества углеводов с пищей.

28.

Особенности течения СД
у детей грудного возраста
1. Жадно сосут грудь и
пьют воду;
2. Плохо прибавляют
или совсем не
прибавляют в весе;
3. «крахмальные
пеленки» после
мочеиспускания.

29.

Особенности обменных процессов
у детей первых лет жизни:
высокая потребность в энергии
несовершенство функции печени
незрелость компенсаторных механизмов
нестабильность обменных процессов
высокая чувствительность к инсулину
Особенности течения СД у детей первых лет жизни:
лабильное течение
склонность к гипогликемии
склонность к кетоацидозу

30.

Особенности течения сахарного диабета
у подростков:
• тяжелым нестабильным течением
• склонность к кетоацидозу
• повышенной потребностью в инсулине
(возрастание в этом возрасте уровня
контринсулярных гормонов – гормон роста)
• сосудистые осложнения
Особенности инсулинотерапии:
• многократные инъекции
• суточная доза увеличивается до 1 ЕД/кг
• тщательный контроль с целью обнаружения ранних
осложнений

31.

Лабораторные методы
диагностики
1. Биохимический
анализ крови:
• гипергликемия
натощак
• Гликированный
гемоглобин более
6,5%
2. Общий анализ мочи:
глюкозурия, высокая плотность;

32.

Лабораторные методы
диагностики
3. Гликемический профиль:
уровень гликемии каждые 2-3 часа в
течение суток -гипергликемия; оценка
эффективности инсулинотерапии;

33.

Фазы в течении сахарного
диабета
1. Компенсация
• у больного ребенка
отсутствуют
физиологические
проблемы,
• гликемия натощак 5-7
ммоль/л,
• аглюкозурия.

34.

Фазы в течении сахарного
диабета
2. Декомпенсация
• у больного выраженные
физиологические проблемы:
нарастающая слабость,
резкое снижение аппетита,
усиление жажды, полиурии,
боль в животе, тошнота,
заторможенность;
• гипергликемия, глюкозурия,
ацетонемия, ацетонурия.

35.

Тяжесть ИЗСД у детей
• определяется
потребностью в
заместительной
терапии инсулином
и наличием
осложнений.

36.

Прогноз
Зависит от
своевременного лечения;
Компенсация может
наступить уже через 2-3
недели от начала терапии.
При стойкой компенсации прогноз для
жизни благоприятный.

37. Лечебная программа

1.
2.
Госпитализация.
Режим физической активности:
Оказывает положительное влияние:
частичное усвоение глюкозы без инсулина в
работающих мышцах;
повышение связывания инсулина эритроцитами;
снижение уровня гликемии;
уменьшение потребности в инсулине;
значительное увеличение утилизации жирных
кислот и кетоновых тел в работающих мышцах.

38. Физическая нагрузка

Повышает чувствительность к инсулину
Риск гипогликемии максимален в течение
первых 12-18 часов после физической
нагрузки
Уровень гликемии измеряется
ДоВо времяПосле физической нагрузки
При декомпенсации, особенно при
кетоацидозе – физические нагрузки
противопоказаны

39. Режим физических нагрузок

При исходной нормогликемии
На каждый час легкой или умеренной
физической нагрузки – 1 ХЕ углеводов
При интенсивной нагрузке или
продолжительной умеренной нагрузке – 2 ХЕ
Допустимо снижение дозы инсулина на 20% 30% в первые 6 – 12 часов после нагрузки
Запрещена при сахарах выше 14 ммоль/л

40.

Диета № 9
Исключение легкоусвояемых
углеводов и тугоплавких
жиров, ограничение
животных жиров;
• Прием пищи дробный 3
основных приема и 3
дополнительных: второй
завтрак, полдник, второй
ужин;
• Часы приема и объем пищи
должны быть четко
фиксированы.
Для расчета калорийности используется система
«хлебных единиц».
1ХЕ - это количество продукта, в котором
содержится 12 г углеводов.

41. Принципы диетотерапии при СД1 у детей

Поддержание гликемии на уровне, близком к
физиологическому, профилактика гипо- и
гипергликемий
Общая калорийность питания и качественный состав
пищи д.б. адекватны возрасту ребенка (углеводы –5060%, белки – 15-20%, жиры – 25-30%)
Контроль не только количества, но и вида углеводов
(гликемический индекс)
Необходимость частых мелких перекусов, прием пищи
каждые 3 ч (в раннем возрасте – каждые 2-2,5 ч)
При использовании ультракоротких инсулинов – перекусы не
обязательны
В пище д.б больше пищевых волокон и меньше жира
Регулярный прием пищи, постоянный контроль
питания

42. Диетотерапия:

ДИЕТОТЕРАПИЯ:
питание разнообразное, адаптированное к возрасту, соответствует
физической активности и режиму введения инсулина;
преимущество – кашам, хлебу, овощам и фруктам;
ограничить соль и сахар;
употребление жиров не запрещается маленьким детям, но не
рекомендовано детям старшего возраста и подросткам;
если ребенок заболел СД в раннем возрасте, то вскармливание
грудным молоком рекомендуется продолжить минимум до 6 месяцев;
оптимальная кратность питания в течение суток: 3 основных и 3 легких
приема пищи;
суточная калорийность пищи для ребенка рассчитывается по формуле:
1000 ккал + 100 ккал на каждый год жизни. Из этого количества:
углеводов 50-55%, жиров 30%, белков – 15-20%.

43. Учет групп углеводов при составлении меню

Углеводы, которые нужно подсчитывать (хлеб,
х/б изделия, крахмал, крупы, макаронные изделия,
сливки, кисломолочные продукты, сахар, мед,
сладости, фрукты, ягоды)
Продукты, очень быстро повышающие сахар
крови (сахар, напитки с сахаром)
Продукты, быстро повышающие сахар крови
Продукты, умеренно повышающие сахар крови
(булки, сухари, кукурузные хлопья, тосты)
(картофель, овощи, мясо с соусом, пудинг, бутерброды)
Продукты, медленно повышающие сахар (хлеб
грубого помола, картофель с майонезом)
Продукты, не повышающие сахар крови (овощи,
зелень, грибы, масло сливочное, растительное,
майонез, мясо, рыба, птица, яйца, творог, сыр)

44. Система хлебных единиц в питании при СД. 1 хлебная единица (ХЕ) = 12 г углеводов – кусочек черного хлеба весом 25 г

Яблоко – 1 маленькое
Ржаной хлеб – 2-3 куска Банан – ½ шт.
Белый хлеб – 2 куска Ежевика – 1 лукошко
Булочка – 50 г
Малина - 1 лукошко
Овсяные хлопья – 2 ст.л Абрикосы – 2 больших
Рис вареный – 2 ст.л. Виноград – 9 больших
Манная крупа – 1 ст.л. Слива – 4 шт.
Картофель пюре-1ст.л. Крыжовник – 1 лукошко
Лапша – 1ст.л.
Смородина черная – ¾
Молоко 0,5% - 1 стакан лукошка
Кефир – 1 стакан

45. Разделение калоража пищи в течение суток

РАЗДЕЛЕНИЕ КАЛОРАЖА ПИЩИ В
ТЕЧЕНИЕ СУТОК
% от суточной
калорийности
пищи
% от суточной
потребности в
углеводах
1-й завтрак
25%
30%
2-й завтрак
10-15%
10%
Обед
25-30%
30%
Полудник
5-10%
5%
1-й ужин
2-й ужин
20-25%
5-10%
15-20%
5%

46. Приблизительное суточное количество ХЕ

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ СУТОЧНОЕ
КОЛИЧЕСТВО ХЕ
• 4-6 лет – 12-13 ХЕ
• 7-8 лет – 15-16 ХЕ
• 11-14 лет: мальчики – 18-20ХЕ,
девочки – 16-17 ХЕ
• 15-18 лет: мальчики – 19-20 ХЕ,
девочки – 17-18 ХЕ

47. Инсулинотерапия

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Для лечения детей и подростков рекомендованы к использованию
только человеческие генно-инженерные инсулины или инсулиновые
аналоги.
Используют препараты ультракороткого, короткого действия, средней
длительности, длительного действия и смеси инсулинов разной
длительности действия в различном соотношении.

48. Суточная потребность в инсулине

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В
ИНСУЛИНЕ
дебют диабета – 0,5-0,6 ЕД/кг
период ремиссии – < 0,5 ЕД/кг
длительный диабет – 0,7-0,8 ЕД/кг
гликемический контроль с высоким риском
(кетоацидоз) – 1,0-1,5 ЕД/кг
период препубертата – 0,6-1,0 ЕД/кг
период пубертата – 1,0-2,0 ЕД/кг

49. Чувствительность к инсулину – очень вариабельный показатель (возраст, стаж заболевания, длительность и величина гипергликемии,

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНСУЛИНУ –
ОЧЕНЬ ВАРИАБЕЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
(ВОЗРАСТ, СТАЖ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
И ВЕЛИЧИНА ГИПЕРГЛИКЕМИИ,
ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ ИНФЕКЦИИ)
• Степень снижения гликемии при введении 1
ед. инсулина короткого действия
• У детей с МТ менее 25 кг – 5–10 ммоль/л
• У детей с МТ более 25 кг – 3-7 ммоль/л
• Взрослые – 1,6-2,5 ммоль/л

50. «Стартовая» инсулинотерапия после установления диагноза «сахарный диабет»

Только в условиях стационара
Используются только инсулины короткого
действия
Кратность введения от 3 до 6-8 раз в сутки
Первая доза:
Ранний возраст – 0,5-1 ЕД
Школьники – 2-4 ЕД
Подростки 4-6 ЕД
Далее – коррекция по гликемии
Начало введения продленного инсулина –
на 2-3 сутки

51. Соотношение секреции инсулина и уровня гликемии у здоровых лиц

Инсулин
Гликемия
Прием
пищи
7.00
11.00
15.00
19.00
Время (часы)
23.00
3.00
7.00

52. «Стартовая» тактика инсулинотерапии при переходе на продленный инсулин

Суточная доза - 1 ЕД/кг/с
50% - продленный инсулин
50% - утро
50% - вечер
50% - короткий или ультракороткий
инсулин (делится на 3 части
соответственно ХЕ на завтрак, обед и
ужин)
Определить k чувствительности к инсулину
и потребность на 1 ХЕ

53. Генно-инженерные инсулины для интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД типа 1 и 2

Инсуман Рапид ГТ
Инсуман Базал ГТ
Прием
пищи
7.00
11.00
15.00
19.00
Время (часы)
23.00
3.00
7.00

54. Места для введения инсулина

55. Современный подход к лечению сахарного диабета у детей

Инсулиновая помпа эффективный
и удобный вариант проведения
инсулинотерапии.

56. Инсулиновая помпа

Это устройство, состоит
из наполненной
инсулином емкости,
электрического насоса,
выдавливающего
инсулин
и микрокомпьютера,
управляющего этим
процессом.
Посредством соединительной
гибкой трубки-катетера инсулин подается
под кожу постоянно в запрограммированных
дозах.

57. Преимущества помповой инсулинотерапии

1.
2.
3.
4.
Отсутствие ежедневных
многократных инъекций
инсулина;
Ровная гликемия в ночное
время, снижен риск ночных
гипогликемий;
Гибкость режима дня,
улучшение качества жизни;
Удобства при физических
нагрузках.

58. Алгоритм лечения больных СД 2 типа

Диета + физ.нагрузки
Гликемия натощак, ммоль/л
>8,0
6,0-8,0
инсулин
имт*>27
имт≤27 Гликемия через 2 ч после еды
Резистентность к
Метформин и/или
СМ или
инсулину
глитазоны
меглитиниды
нет
Инсулин
+СМ
<6,0
есть
>8
диета+физ.нагр.+меглитиниды
или акарбоза
инсулин+метформин
илм глитазон
<8
диета+
физ.нагр.

59. Антидиабетические средства

Средства заместительной терапии
Препараты инсулина
2.
Средства, стимулирующие высвобождение эндогенного инсулина
(секретогоги)
Производные сульфонилмочевины
1-го поколения: хлорпропамид, карбутомид
2-го поколения: Гликлазид (Диабетон МВ), глибенкламид, глимеперид, глипизид
3.
Средства, способствующие поступлению глюкозы в ткани и
повышающие гликолиз
Бигуаниды: метформин, фенформин
4.
Средтва, угнетающие всасывание глюкозы в тонком кишечнике
(ингибиторы α-глюкозидазы) Акарбоза
5.
Метиглиниды (производные бензоевой кислоты)
Репаглинид
6.
Глитазоны
Троглитазон, Розиглитазон
7.
Комбинированные препараты
1.

60. Контрольные параметры (цели лечения) при СД 2 типа (European Diabetes Policy Group, 1998-1999)

Контрольные параметры (цели лечения)
при СД 2 типа (European Diabetes Policy Group, 19981999)
Контроль глюкозы
Низкий Макрососудис тый Микрососудис
риск
риск
тый риск
HbA1c (%) – при норме до 6,0
<6,5
>6,5
>7,5
Глюкоза венозной плазмы
натощак/Перед едой (ммоль/л)
<6,0
>6,0
>7,0
<5,5
>5,5
> 6,0
<7,5
>7,5
> 9,0
Низкий
риск
Риск
Общий холестерин (ммоль/л)
<4,8
4,8-6,0
>6,0
ЛПНП холестерин (ммоль/л)
<3,0
3,8-4,0
>4,0
ЛПВП холестерин (ммоль/л)
>1,2
1,0-1,2
<1,0
Триглицериды (ммоль/л)
<1,7
1,7-2,2
>2,2
Самоконтроль
глюкозы крови
(ммоль/л)
Натощак/
перед едой
После еды (пик)
Контроль липидов
Контроль артериального давления
мм.рт.ст.
Низкий
риск
130/85
Высокий риск
Дополнительная цель:
Прекращение / уменьшение
курения

61. Самоконтроль при СД

Самостоятельные определения больным
уровня глюкозы в крови и моче;
умение оценить свое состояние, правильно
проводить лечебные мероприятия,
соблюдать диету или изменять дозу
инсулина.
В процессе самоконтроля вырабатываются
навыки по управлению диабетом.
Создано множество высококачественных
средств экспресс-определения глюкозы в
крови или моче - тест-полоски и глюкометры.

62. Виды самоконтроля

Уровень глюкозы в моче определяют по тестполоскам без помощи приборов, сравнивая
окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой
шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее
окрашивание, тем выше содержание сахара в моче.
Для определения уровня глюкозы в крови имеются
два вида средств:
«визуальные» тест-полоски,
компактные приборы — глюкометры, выдающие
результат измерения уровня глюкозы в виде
цифры на экране-дисплее. Глюкометр работает
также с использованием тест-полосок, причем
каждому прибору соответствует только «своя»
полоска.

63. Глюкометры

64. Смысл самоконтроля

периодическая
проверка уровня
гликемии;
правильная оценка
результатов;
планирование
определенных
действий, если цели по
показателям гликемии
не достигнуты.

65.

Критерии компенсации сахарного диабета:
1. Идеально – нормогликемия, аглюкозурия.
Ориентировачно: гликемия натощак и перед каждым
приемом пищи 10ммол/л глюкозурия 5% сахарной ценности
у больных с тяжелым течением
2. Стабильное течение болезни (хорошее самочувствие,
стабильная гликемия и глюкозурия в течение суток – mах –
mіn = 4,4 – 5,5ммоль/л, глюкозурия в пределах 1%).
3. отсутствие гипогликемических состояний.
4. Нормальные размеры печени.
5. Нормальные показатели липидного обмена и
контринсулярных гормонов.
6. Нормальные показатели физического и полового развития.
7. Высокий уровень интеллектуальной и физической
работоспособности.

66. Классификация осложнений

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Острые осложнения:
- диабетический кетоацидоз; кетоацидотическая кома;
- гиперосмолярная кома;
- гипогликемия; гипогликемическая кома;
- лактоацидотическая кома.
Хронические осложнения:
ангиопатии (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия ног); - невропатия
(периферическая, центральная, автономная);
- синдром Мориака,
синдром Нобекура;
- поражения кожи
(дермопатия, липоидный некробиоз,
липодистрофия,
хроническая паронихия);
- синдром
диабетической кисти (хайропатия, контрактура Дюпюитрена);
- синдром диабетической
стопы, сустав Шарко.

67.

Уровень гликемического контроля
Идеальный
Оптимальный
Субоптимальный
Выскоий риск (требует
активного
вмешательства)
Полиурия,
полидепсия,
энурез, малая
прибавка массы
тела, ребенок не
может регулярно
посещать школу
Нечеткость зрения,
болезненные судороги,
отставание в росте,
поздний пубертат,
инфекции кожи и
гениталий, признаки
сосудистых
осложнений
Клиническая оценка
Высокий уровень Не
повышенн
глюкозы в
ый
крови
Без наличия
симптомов
диабета
Низкий уровень
гликемии
Периодичекие легкие
гипогликемии,
тяжелые
отсутствуют
Не снижен
Эпизоды тяжелых гипогликемий (с потерей
сознания и судорогами)
Биохимическая оценка
Гликемия натощак,
ммоль/л
3,6 – 6,1
4,0 – 7,0
> 8,0
> 9,0
Гликемия после
еды, ммоль/л
4,4 – 7,0
5,0 – 11,0
11,0 – 14,0
> 14,0
Гликемия ночью,
ммоль/л
3,6 – 6,0
не < 3,6
< 3,6 или > 9,0
< 3,0 или > 11,0
< 6,05
< 7,6
7,6 – 9,0
> 9,0
HbA1c, %

68. Гипертрофическая липодистрофия

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ЛИПОДИСТРОФИЯ

69. Хайропатии у детей

ХАЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ

70. Липоидный некроз

ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОЗ

71. Синдром Мориака у детей

СИНДРОМ МОРИАКА У ДЕТЕЙ

72. Диабетическая ретинопатия – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводит к

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ –
МИКРОАНГИОПАТИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, В ТЕРМИНАЛЬНОЙ
СТАДИИ ПРИВОДИТ К ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗРЕНИЯ.
Стадии
Критерии диагностики
1–
непролиферативная
ретинопатия
Жалоб нет, острота зрения нормальная, на сетчатке
микроаневризмы, отек (приемуществено в макулярной зоне),
кровоизлияния, твердые и мягкие экссудативные очаги
2–
предпролиферативная
ретинопатия
Острота зрения снижена, наряду с изменениями, характерными
для 1 ст., аномалии венозных сосудов (извитость, петли, удвоение
и значительные колебания калибра сосудов), большое количество
экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии,
большое количество ретинальных геморрагий, разной
интенсивности скотомы
3–
пролиферативная
ретинопатия
Резкое снижение остроты зрения до полной слепоты,
неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов
сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование
фиброзной ткани в участке преретинальных кровоизлияний.
Осложнения: 1. фракционное отслоение сетчатки, 2. рубеоз
радужки, 3. вторичная глаукома

73. Диабетическая ретинопатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

74. Диабетическая нефропатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение сосудов почек при сахарном
диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного
гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием
хронической почечной недостаточности.

75. Классификация стадий развития диабетической нефропатии (ДН)

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ РАЗВИТИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ (ДН)
Стадии ДН
Клинико лабораторная характеристика
Сроки развития
1 – стадия
гиперфункции
почек
Увеличение СКФ*
Увеличение ПК **
Гипертрофия почек
Нормоальбуминурия (<30 мг/сутки)
Развивается в
дебюте
заболеван
2 – стадия начальных
структурных
изменений в
почках
Утолщение базальных мембран капилляров клубочков
Расширение мезангиума
Сохраняется высокая СКФ
Нормоальбуминурия
2-5 лет от начала
диабета
3 – ДН, которая
начинается
Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сутки)
СКФ высокая или нормальная
Нестойкое повышение АД
5-15 лет от начала
диабета
4- стадия выраженной
ДН
Склероз 50-75 % клубочков
Протеинурия(более 500 мг/сутки)
СКФ Стабильная нормальная или умеренно снижена
артериальная гипертензия
10-15 лет от
начала
диабета
5- стадия уремии
Тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз
Снижение СКФ менее 10 мл
Артериальная гипертензия
Наружение азотвыделительной функции почек
(увеличение креатинина, мочевины)
Симптомы интоксикации
Более 15-20 лет
от начала
диабета или
5-7 лет от
появления
протеинурии

76. Алгоритм лечения диабетической нефропатии

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ
Механизм развития ДН
Лечебные мероприятия
Гипергликемия
Тщательный контроль гликемии
Артериальная
гипертензия
Антигипертензивные препараты
Внутриклубочковая
гипертензия
Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых
каналов, диета с низким содержанием белка,
моксонидин
Гиперлипидемия
Антилипидемические препараты
Оксидантный стресс
Антиоксиданты (актовегин, токоферол, вит. С и
др.)
Повышение
полиолового обмена
Ингибиторы альдозоредуктазы