Врожденные расщелины верхней губы и нёба. Сроки и принципы комплексного лечения

1.

Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической
стоматологии
.
Лекция: Врожденные расщелины верхней губы
и нёба.
Сроки и принципы комплексного лечения
Лектор: Тулеутаева С.Т.

2.

План лекции:
Сроки и принципы оперативного
лечения врожденных расщелин верхней
губы
Сроки и принципы оперативного
лечения врожденных расщелин неба.
Медицинская реабилитация детей с
врожденными пороками развития лица.

3.

Сроки и принципы оперативного лечения
врожденных расщелин верхней губы
Срок пластической операции при расщелине
верхней губы зависит от задач. Основная
задача этой операции состоит в
восстановлении косметических соотношений.
При хейлопластике всегда следует стремиться
восстановить правильную анатомическую
форму губы, соединить концы круговой
мышцы рта, создать правильную форму
линии Купидона.
Существуют различные взгляды на сроки
операции хейлопластики.

4.

Все взгляды по поводу сроков операции при
расщелинах губы можно сгруппировать на 3,
это:
Оперировать в 8-10 месяцев (считают, что у
детей в этом возрасте все части лица более
развиты).
Оперировать в раннем возрасте, т.е. 1-6
месяцев (считают, что при операциях в более
позднем возрасте дети болеют разными
болезнями и организм их плохо переносит
операцию).
Оперировать в первые двое суток после
рождения (т.к. в дальнейшем будет более
правильно развиваться зубочелюстная
система)

5.

Существует много методик хейлопластики
как односторонних, так и двусторонних
несращений (С. Тенисона, С. Хагедорна, А. Ле
Мезурье, А.А. Лимберга, Л.М. Обуховой, Д.
Милларда, К. Кобуса, Л.В. Харькова-Л.Н.
Яковенко и др.).
Их делят в зависимости от раскроя тканей
на Z-образные, линейные, прямоугольные.
Цель — восстановить анатомическую
целостность элементов губы (красной каймы,
колонок, носового хода, мышц, преддверия
ротовой полости) и ее функциональную
состоятельность.

6.

Этапы операции предусматривают:
1. раскрой тканей кожной части фрагментов
губы по одной из методик;
2. мобилизацию мышц основания крыльев
носа и круговой мышцы рта на фрагментах
губы, слизистой оболочки красной каймы,
преддверия ротовой полости;
3. ушивание краев раны послойно с учетом
репозиции тканей.

7.

При скрытых или частичных несращениях
верхней губы чаще применяют линейные
методики раскроя тканей. Одна из первых
была предложена в 1564 г, затем
усовершенствовали ее в 1844, 1938 и
А.А.Лимбергом в 1952г.

8.

Прямоугольный раскрой кожной части
несросшейся губы впервые применили С. Hagedorn
(1892) и A.Le Mesuruer (1949). Но эти методики
значительно реже использовались в клинической
практике, поскольку после операции формировался
неэстетичный рубец, губа была большой по
высоте.

9.

Наиболее эффективны при широких сквозных
односторонних несращениях верхней губы методики,
предусматривающие выкраивание треугольных лоскутов
(1910; С. Tennison, 1952; D.Millard, 1976.) При таком раскрое
тканей можно достичь максимального удлинения колонки
фильтрума на большом фрагменте, а также перемещать
кожные лоскуты на значительные расстояния.
По
Тенисону
По Миларду

10.

Сложным хирургическим заданием
является ликвидация дефекта при
двустороннем несращении губы, что
обусловлено малым запасом мягких
тканей (особенно среднего
фрагмента), деформацией всех
отделов носа, протрузией
межчелюстной кости (выпячивание ее
вперед).
При значительной протрузии
межчелюстной кости и малом
количестве мягких тканей на ней, а
также невозможности проведения
дооперационной ортодонтической
коррекции положения ее,
осуществляют хейлопластику в два
этапа по методикам D. Millard,
К. Kobus.

11.

Двустороннее сквозное
несращение верхней губы,
протрузия и поворот
межчелюстной кости
, альвеолярного отростка и
нёба.
Вид верхней губы и носа сразу
после двусторонней
хейлопластики у того же
ребенка.

12.

В ранний послеоперационный период особое внимание
уделяют обеспечению свободного дыхания ребенка. Это
касается тех случаев, когда хейлопластика проводилась
при широких одно- или двусторонних несращениях. После
хирургического вмешательства на губе назначают
антибиотики, обезболивающие и антигистаминные
препараты. Ежедневно хирург делает перевязку, стремясь
к тому, чтобы линия швов на губе была чистой и сухой. На
7-8-е сутки снимают швы и для укрепления и развития
круговой мышцы рта, увеличения ее массы, а также
повышения эластичности кожных покровов верхней губы
и формирования атрофичного косметического рубца назначают массаж (разные его виды), обработку рубца
мазями-эластопротекторами ("Ворен", "Контрактубекс",
"Цепан"), гелий-неоновое облучение, магнитотерапию,
ультрафонофорез и т. п.

13.

Врожденные несращения верхней губы
обычно сопровождаются деформацией носа.
При первичной хейлопластике деформация
кончика носа устраняется частично, поэтому
после операции желательно изготовить
эндоназальный активатор, формирующий
носовой ход и крыло.

14.

Последствиями неправильно проведенной
хейлопластики будут деформации губы и носа:
уменьшение высоты верхней губы,
несимметричность ноздрей, образование мелкого
преддверия ротовой полости, уменьшение
сагиттальных и трансверзальных размеров верхней
челюсти.
Принципы и время лечения таких деформаций
определяются их степенью: чем значительнее они
выражены и чем большие функциональные
нарушения они вызывают (то есть они являются
источником формирования последующих
деформаций прилегающих тканей), тем раньше их
нужно ликвидировать.

15.

Лечение детей с врожденным сквозным и
изолированным несращением нёба
комплексное и включает хирургическую,
ортодонтическую, логопедическую и
психологическую реабилитацию. В
зависимости от вида несращения нёба,
соматического состояния ребенка
определяют сроки, последовательность
проведения того или другого вида лечения,
но на каждом этапе они взаимодействуют,
имея свои закономерности.

16.

Тактика хирургического лечения
Сегодня в Европе решающей хирургической
тактикой у 90 % детей со сквозными (редко —
изолированными) несращениями губы и нёба
является:
до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или
специальной соской, обеспечивающей условия
вскармливания, близкие к естественным;
до 3-5 мес при неправильном соотношении
несросшихся фрагментов нёба (смещение малого
фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости)
проводится ортодонтическое лечение,
направленное па коррекцию их положения;
в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные
несращения верхней губы;

17.

в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения
верхней губы (двусторонние, возможно, в два этапа),
сочетая иногда хейлоринопластику с велопластикой.
Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией
дефекта альвеолярного отростка и переднего отдела
твердого нёба;
в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика
или щадящая ураностафилопластика;
в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют
изолированные несращения нёба;
в 18-24 мес после первичной велопластики —
уранопластика;
в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные
деформации верхней губы и носа, вторичные и остаточные
дефекты нёба;
в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка
верхней челюсти;
в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных
деформаций верхней губы, носа, при необходимости —
верхней челюсти.

18.

Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на
нёбе
1. Анализ историй болезней, бесед с родителями,
динамика наблюдений за неоперированными детьми
показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с
неоперируемым несращением возникают тяжелые
проблемы и чаще не из-за деформации зубного ряда
после уранопластики, а в первую очередь из-за
непонятной для собеседника речи. Уже в детском саду,
где словесное общение со своими сверстниками является
наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок
вызывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все
это формирует негативные черты характера, замкнутость,
нерешительность, приносит ребенку тяжелые страдания.
2. В связи с большим значением коммуникабельности в
настоящее время словесное общение является главным
фактором в становлении человека в его социальном,
гражданском понимании.
3. Одна из главных причин того, что детей с
несращением оперируют в ранние сроки, — увеличение с
каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким
пороком (то есть осложнений соматического состояния),
что задерживает его медицинскую реабилитацию.

19.

4. Проведенные иммунологические, антропометрические,
биохимические исследования свидетельствуют:
соматическое состояние ребенка, а также местные
условия для проведения ураностафилопластики наиболее
благоприятны в возрасте 1-3 лет, что отвечает времени
формирования основных речевых механизмов.
5. У практически здоровых детей те или иные
деформации челюстей или зубных рядов наблюдаются в
68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у детей
с несращениями нёба в послеоперационный период,
сведенные к минимуму за счет пред- и
послеоперационного ортодонтического лечения и
щадящих методик ураностафилопластики, не являются
доминирующими среди всей популяции больных.
6. В послеоперационный период возникают деформации,
требующие ортопедического лечения. Но для ребенка
будет лучше, если их устранять на фоне правильной
речи.

20.

Принципы и методы
хирургического лечения
врожденных несращений нёба
Основным принципом щадящей
ураностафилопластики является
эффективная ретротранспозиция
мягкого нёба, позволяющая
оптимально сузить глоточное
кольцо, чем достигается
необходимое нёбно-глоточное
замыкание, то есть
восстановление функции нёба.

21.

Базовая методика щадящей ураностафилопластики
предусматривает проведение таких этапов:
1 — выкраивание слизисто-надкостничных лоскутов (в
зависимости от вида несращения): одного — при
несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух —
при всех других видах несращений;
2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и
мягкого нёба,
3 — отделение их от заднего края горизонтальных
пластинок нёбной кости;
4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и
выведение сосудисто-нервного пучка;
5 — снятие с крючка крылонёбного отростка
клиновидной кости сухожилия мышцы, напрягающей
нёбную занавеску.

22.

Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А:
1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии
разреза на малом фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б:
1 — поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте; 2 —
треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба, крючка и крыловидного
отростка; В: 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — раневые
поверхности, заживающие вторичным натяжением

23.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных
несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента.
Суть операции заключается в проведении таких этапов, как:
- выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного
лоскута на большом фрагменте;
- выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала;
- отсечение лоскута от заднего края твердого нёба и отделение
его от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки
крыловидного отростка клиновидной кости;
- освежение краев несращения;
- отсепаровка от костного края несращения слизистонадкостничного лоскута на меньшем фрагменте;
- выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого
нёба для Z-пластики;
- отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на
меньшем фрагменте со стороны слизистой оболочки носа;
- ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов;
- выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на
ножке с основанием в ретромолярном пространстве со стороны
большого фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с
дистальной стороны с перемещенным к центру основным нёбным
лоскутом.

24.

Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента
при одностороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом
и малом фрагменте; Б — мобилизация лоскута с большого фрагмента,
поднятие освеженного края несращения на малом фрагменте,
выкраивание лоскута со щеки; В — линии швов после репозиции
лоскутов

25.

Одномоментная хейлоураностафилопластика.
Планируя одномоментную операцию на губе и
нёбе, учитывают:
Общесоматическую подготовленность организма
ребенка к такому вмешательству (детальное
обследование ребенка педиатром,
анестезиологом). Адекватное
анестезиологическое обеспечение.
Наличие торцевого смыкания фрагментов
альвеолярного отростка при сквозных
несращениях.
Положительные данные индекса несращения на
границе твердого и мягкого нёба.
Отсутствие синдрома Пьера-Робина или
несиндромного недоразвития нижней челюсти.

26.

Преимущества одномоментной
хейлоураностафилопластики:
сокращение количества этапов лечения,
поскольку исключается вторичная
госпитализация для проведения
ураностафилопластики или велопластики;
обеспечение стойкого анатомического и
функционального эффекта без проведения
традиционных травматических вмешательств на
кости;
наиболее важное преимущество — ранняя
социальная и медицинская реабилитация
больных, поскольку создаются условия для
правильного развития речи ребенка даже без
занятий с логопедом.

27.

Последовательность и объем действий стоматолога при лечении
пациента с врожденными несращениями верхней губы и нёба
1.Поставить пациента на диспансерный учет с заполнением
соответствующей документации и сообщить об этом в региональные
центры по лечению детей с врожденными и приобретенными
заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от места
жительства ребенка. Информировать родителей ребенка об этапах, месте
и сроках лечения.
2.Решить вопрос кормления — специальной соской или изготовить
обтуратор типа съемной пластинки на беззубую верхнюю челюсть в
первые дни после рождения ребенка со сквозными несращениями
верхней губы и нёба.
3.Провести обследование ребенка педиатром и смежными специалистами
для выявления сопутствующих врожденных и приобретенных
заболеваний, которые могут быть противопоказаниями для
хирургического вмешательства, и начать лечение в соответствующих
профильных стационарах.
4.Откорригировать методы дооперационного ортодонтического лечения.
5.Оформить документы для получения ребенком группы инвалидности.
6.Между этапами хирургического и ортодонтического лечения провести
лечение заболеваний зубов, слизистой оболочки ротовой полости,
коррекцию ортодонтических аппаратов, занятия с логопедом и
психологом.
7.Поддерживать, тесную консультативную связь с лечебной командой
центра.

28.

Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными
расщелинами губы и нёба:
1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного
лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и нёба.
Перед хейлопластикой при односторонних несращениях необходимо
добиться торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка,
при двустороннем — межчелюстной кости с альвеолярными
отростками боковых фрагментов.
2. После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на
недопущение воздействия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть,
что позволяет предотвратить деформацию последней в сагиттальном
направлении. Для этого на верхнюю челюсть надевают пластинку
типа съемного протеза с пелотом во фронтальном отделе.
3. После ранней ураностафилопластики усилия ортодонта
направлены на предотвращение послеоперационной деформации
верхней челюсти, что достигается ношением ретенционного апарата
в первые 3-9 мес после операции.
4. В последующем в зависимости от вида деформации верхней
челюсти используют ортодонтические аппараты разных конструкций.
5. В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с
одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что
облегчает усилия ортодонта по обеспечению условий правильного
прорезывания клыков. Последнее является завершающим этапом
формирования зубного ряда.

29.

30.

Логопедическая помощь детям с врожденными
расщелинами губы и нёба
Одним из основных функциональных нарушений при
врожденных несращениях нёба является ринолалия — нарушение
речи, проявляющееся изменением тембра голоса, гнусавостью,
нечетким произношением звуков. Это следствие дефекта нёба, при
котором невозможно добиться нёбно-глоточного замыкания.
Восстановление последнего предусматривает
ураностафилопластика. Ранние сроки ее проведения сводят к
минимуму работу логопеда с такими детьми до операции. Поэтому в
этот период, продолжающийся около полугода (после
хейлопластики и до хирургического вмешательства на нёбе),
родители с ребенком выполняют дыхательные упражнения
(понюхать, подуть), активизируют движения губ, языка (облизать
губы, показать язык).
Особое внимание в этот период уделяется включению
зрительного анализатора. Ребенок должен не только слышать, но и
видеть рот говорящего. Элементы подражания в этом возрасте
являются одними из ведущих.
После ураностафилопластики логопедические занятия на
логокойке в стационаре или амбулаторно с логопедом включают:
дыхательную гимнастику, упражнения, направленные на усиление
нёбно-глоточного смыкания, постановку сбалансированного
резонанса, наработку навыков правильного произношения,
расширении диапазона голоса, увеличение его силы.

31.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!